ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ГОУ ВПО «ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРАВА»

Кафедра нервных болезней, медицинской генетики, нейрохирургии

А.М. Долгов, Н.В. Аптикеева

Учебное пособие по медицинской генетике для студентов лечебного факультета

Оренбург – 2008

Уважаемый студент!

Вы столкнулись с проблемой по подготовке к занятию по тератологии? Помимо рекомендуемой литературы, следует обратить внимание на предлагаемый подход на кафедре нервных болезней, медицинской генетики, нейрохирургии к изучению материала. Это учебное пособие поможет Вам. Желаем успешно овладеть знаниями по тератологии!

Практическое занятие

Тема занятия: «Тератология»

4 Часа (180 минут)

Цель занятия: усвоить факторы внешней и внутренней среды, пороки развития ЦНС и других систем.

• Овладеть навыками исследования больного с пороками развития.

ВОПРОСЫ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ:

1. Наука тератология.

2. Факторы и категория дефектов развития.

3. Периоды развития плода.

4. Классификация врожденных пороков развития.

5. Большие пороки развития ЦНС и других систем и органов.

6. Функциональные аномалии и малые пороки развития.

Тератология – раздел медицины, изучающий внешнесредовые влияния, приводящие к различным нарушениям роста и развития плода, которые могут проявляться как сразу, так и через некоторое время после рождения. Примерно 1/3 всей патологии человека приходится дифференцировать между наследственными и ненаследственными заболеваниями, которые чаще обусловлены тератогенным влиянием.

Во врачебной практике обычно встречаются три ситуации:

• по истории болезни можно сделать предположение о тератогенном эффекте (в этом случае нужен определенный скептицизм);

• женщина планирует беременность и обращается по поводу лекарства, которое она принимает, или по поводу других вредностей дома или на работе (в этом случае врач должен ответить на вопрос – вредно ли это средство для плода, если да, то заменить, или по возможности исключить, или по крайней мере минимизировать во время критических периодов);

• женщина принимала лекарство или алкоголь, когда еще не знала, что беременна (в этом случае врач должен оценить риск для плода, включающий непосредственно тератогенный риск, плюс фоновый риск по родословной, и, в зависимости от величины риска, рекомендовать прерывание беременности или пренатальную диагностику).

Характерные признаки действия тератогенов

• Бесплодие, выкидыши (гибель зародыша)

• Пренатальный дефицит роста

• Нарушения морфогенеза (врожденные аномалии)

• Нарушения развития и функции ЦНС

• Канцерогенез

Эмбриональный морфогенез

• Формирование морфологических структур эмбриона (гистогенез и органогенез) осуществляется при взаимодействии генома зародыша и организма матери и связан с процессами размножения, роста, миграции, дифференцировки и отмирания клеток. Эти процессы контролируются сложным взаимодействием генетических, эпигеномных и внешних факторов, определяющих временную и пространственную последовательность экспрессии генов и тем самым цитодифференцировку и морфогенез.

К основным механизмам нарушения морфогенеза относятся изменения размножения, миграции и дифференцировки клеток

• Нарушение размножения проявляется торможением пролиферативной активности клеток вплоть до полной ее остановки (гипоплазия или аплазия органа, дизрафии).

• Нарушение миграции клеток приводит к гетеротопии, агенезии и другим порокам.

• Дифференцировка – образование разнородных клеток, тканей и органов из однородного эмбрионального зачатка – последовательно происходит в течение всего эмбриогенеза. Прекращение дифференцировки на любом этапе может повлечь за собой рост бесформенной массы недифференцированных клеток (ранние абортусы), морфологическую незрелость органа или персистирование эмбриональных структур.

• Ключевые позиции в специализации клеток занимает дифференциальная активность генов, в результате которой в разные фазы эмбриогенеза синтезируются специфические для каждой стадии изоферменты, с которыми в основном связана индукция клеток и тканей в определенном направлении.

• Нарушение любого из вышеназванных механизмов влечет за собой отклонение от нормального развития и может реализоваться во врожденные аномалии развития.

Категории дефектов развития:

• Врожденные пороки развития или структурные дефекты (congenital аbnormality)

• Генетические дефекты метаболизма и хромосомные аберрации

• Внутриматочные инфекции и последующее повреждение плода (т.н. фетопатии)

• Внутриутробная задержка роста

• Иммунологические нарушения

• Умственная отсталость и дефекты органов чувств

• Врожденные опухоли

Типы врожденных пороков развития (congenital abnormality)

• Мальформация (malformation) – морфологический дефект органа, части органа или большого участка тела в результате внутреннего нарушения процесса развития (генетические факторы)

• Дизрупция (disruption) - морфологический дефект органа, части органа или большого участка тела в результате внешнего препятствия или воздействия на изначально нормальный процесс развития (тератогенные факторы и нарушение имплантации)

• Деформация (deformation) – нарушение формы, вида или положения части тела, обусловленное материнскими механическими воздействиями ( маловодие, миома и др.)

• Дисплазия (displasia) – нарушенная организация клеток в ткани(ях) и ее морфологический результат (ы) (процесс и следствие дисгистогенеза)

КЛАССИФИКАЦИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ

• ПО ЧАСТОТЕ:

• распространенные (больше чем 1 на 1000 новорожденных)

• умеренно частые (0,1-0,99 на 1000 новорожденных)

• очень редкие (меньше чем 0,01 на 1000 новорожденных)

Частота всех ВПР – 600 на 10 000 живорожденных (6%)

• ПО ТЯЖЕСТИ:

- летальные (смерть до репродуктивного возраста, обычно сразу после рождения) – 0,6%

- средней тяжести (не угрожают жизни, но требуют оперативного вмешательства) – 1,9% - 2,5%

- малые аномалии развития, микропризнаки (не имеют серьезных медицинских или косметических последствий) – 3,5%

• ПО ПРОЯВЛЕНИЮ:

• изолированные

• множественные (синдром, ассоциация и случайные комбинации)

• ПО ЭТИОЛОГИИ:

• моногенная патология – 6%

• хромосомные аберрации – 5%

• внешнесредовые факторы (тератогены, материнские факторы) – 8%

• мультифакториальные заболевания – 63%

• неустановленные причины – 18%

• В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОБЪЕКТА ВОЗДЕЙСТВИЯ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ:

ГАМЕТОПАТИИ – связаны с возникновением (или наличием) мутаций в половых клетках родителей. Основное содержание гаметогенеза заключается в кодировании морфогенетической информации, в процессе реализации которой из зиготы развивается многоклеточный организм. Примеры: наследственные синдромы.

БЛАСТОПАТИИ – поражение бластоцисты (зародыша первых 15 дней после оплодотворения). Примеры: двойниковые пороки, циклопия, сиреномелия.

ЭМБРИОПАТИИ – поражение эмбриона (зародыша от 16 дня до конца 8 недели). Эмбриональный морфогенез включает гистогенез и органогенез, которые представлены процессами размножения, миграции и дифференцировки клеток. Эти процессы контролируются сложным взаимодействием генетических, эпигеномных и внешних факторов, определяющих временную и пространственную последовательность экспрессии генов.

«Включение» одних и «выключение» других генов происходит на протяжении всего эмбриогенеза. Нарушение любого механизма влечет за собой отклонение от нормального развития и может реализоваться в ВПР:

• Нарушение размножения клеток (снижение митотической активности) ведет к торможению пролиферации клеток, даже полной ее остановки. Примеры: аплазия, гипоплазия, дизрафии.

• Нарушение миграции клеток приводит к гетеротопии, агенезии органа и др. порокам.

• Дифференцировка клеток, происходящая в течении всего эмбриогенеза, может прекратиться на любом этапе развития, что повлечет за собой рост бесформенной массы клеток (ранние абортусы), агенезию, незрелость органа, персистирование (сохранение) эмбриональных структур. Подавляющее большинство ВПР, независимо от этиологии, образуется в этот период.

• Фетопатии – повреждение плода в периоде от 9 недели до окончания беременности. ВПР этой группы сравнительно редки: крипторхизм, тазовая почка, пороки в связи с сахарным диабетом матери и другие метаболические фетопатии

Типы связи между ВПР

• Множественные ВПР у больного могут быть обусловлены этиологической или патогенетической связью, а могут представлять случайные сочетания. Для выражения типа связи существуют следующие определения:

• СИНДРОМ – комплекс множественных пороков и аномалий развития, патогенетически и этиологически связанных между собой; это устойчивое сочетание двух и более не индуцированных друг другом пороков развития в разных системах органов. Названия синдромов: эпоним, акроним, описательное название. Примеры: синдром Марфана, синдром Дауна, синдром Смита-Лемли-Опитца и др. наследственные синдромы ( всего более 3 тысяч нозологических единиц.)

• СЛЕДСТВИЕ – (синонимы аномалад, вторичный порок) – комплекс пороков развития, возникающий в следствие действия одного ВПР или физического фактора, который вызывает каскад вторичных нарушений, т.е. Связь между пороками патогенетическая. Примеры: миеломенингоцеле приводит к парезу нижних конечностей, атрофии мышц, косолапости, поражению почек и др.

• АССОЦИАЦИИ – неслучайное сочетание нескольких пороков и аномалий развития, не известных как синдром или следствие. Тип такой связи статистический. Примеры:

• VA(C)TER(L) - АСС: (В)ЕРТЕБРАЛЬНЫЕ ДЕФЕКТЫ, (А)НУС НЕПЕРФОРИРОВАННЫЙ, (Т)РАХЕО-(Э)ЗОФАГАЛЬНЫЕ ФИСТУЛЫ, (Р)АДИАЛЬНЫЕ ДИСПЛАЗИИ.

• (С) – ПОРОКИ СЕРДЦА

• (L) – ПОРОКИ КОНЕЧНОСТЕЙ

• CHARGE – АСС.: КОЛОБОМА (С); ПОРОК СЕРДЦА (Н); АТРЕЗИЯ ХОАН (А); ОТСТАВАНИЕ В РОСТЕ И РАЗВИТИИ (R); АНОМАЛИИ ГЕНИТАЛИЙ (G); АНОМАЛИИ УШЕЙ, ГЛУХОТА (Е).

MURCS-асс.: аплазия мюллерова протока (mu), ренальные аплазии (r), цервикотерокальный вертебральный дефект сегмента С5 – Т1 (с), отсутствие влагалища и матки (s)

Выраженность тератогенного действия зависит от:

• lСрока беременности

• lДозы тератогена

• lДлительности воздействия

• lМаршрута тератогена

• lФизической или химической природы агента

• lГенотипа матери и плода

Факторы тератогенного воздействия

А.Инфекционные:

• смерть плода (выкидыши)

• врожденные пороки развития (дизрупции)

• прямая инфекция плода

• вовлечение в процесс глаза

В.Физические:

• ионизирующая радиация

• алкоголь

• курение

• лекарства

Инфекционные агенты

Краснуха

Риск для плода у серопозитивных женщин – 40-90%

I триместр: плоды с признаками врожденной краснухи, выкидыши, врожденные пороки развития (катаракта, пигментная ретинопатия, глаукома, микрофтальмия);

II триместр: глухота, умственная отсталость, диабет, врожденный порок сердца, дефицит роста, микроцефалия, иммунологический дефицит (может проявиться через несколько месяцев или лет).

Профилактика: иммунизация девочек по общепринятой схеме, для беременных противопоказано (риск для плода). УЗИ.

Цитомегаловирус

Риск для плода очень высокий, если у беременной имеет место первичная ЦМВ-инфекция в течении первых 6 месяцев беременности. Врожденная инфекция протекает бессимптомно. 10% плодов имеют тяжелые ВПР.

Классическая клиника: различные поражения ЦНС, микроцефалия, диффузные перивентрикулярные кальцификаты (клиническая картина энцефалита), реже гидроцефалия, абструкция церебро-спинального канала, умственная отсталость, гипотония, судороги, страбизм, хореоретинит, микрофтальмия, катаракта, кальцификаты в сетчатке, гепатоспленомегалия.

Профилактика: избегать контактов, вакцинирование не эффективно. Пренатальная диагностика (УЗИ) – вентрикуломегалия, кальцификаты в мозгу.

Вирус варицелла-зостер (Varicella-Zoster)

Риск для плода при первичной инфекции у беременной – 2-4% (при ветряной оспе несколько больше, при лишае – меньше. Чувствительный период 13 – 20 недель.

Клиника: дефицит в/у роста, микроцефалия, гипогонадизм, судороги, умственная отсталость, микрофтальмия, катаракта, хореоретинит, везикулы на коже, респираторный дистрес, пневмонии.

Профилактика: при тесном контакте беременной вводят варицелла-зостер иммуноглобулин (VZIG).

Синдром приобретенного иммунодефицита (AIDS)

Риск для детей (заболевание в течение 1-го года жизни) – 10-15%

Клиника: интерстициальная пневмония, рецидивирующие инфекции, хроническая диарея, лимфаденопатия и / смерть. Другие признаки: дефицит роста, микроцефалия, прогрессирующая энцефалопатия, ВПР – редко.

Парвовирус В19 (инфекционная эритема у детей, артропатия у взрослых)

Трансплацентарная инфекция встречается у ½ - ¼ всех случаев материнской первичной инфекции во время беременности.

Риск спонтанных абортов в первые 20 недель беременности – 2-9%, позже риск очень низкий. Если плод инфицирован, то наблюдается следующая клиника: анемия, водянка, смерть. Реже – мекониальный перитонит, асцит, плеврит, перикардит, артрогриппоз. ЦНС и глаза поражаются редко.

Тест на заражение - антитела к IgM.

Пренатальная диагностика – УЗИ, АФП и ХГЧ в материнской сыворотке, вирусная ДНК в амниотической жидкости.

Сифилис

Риск для плода при заражении в первые 4 месяца беременности – 50 – 60%, врожденный сифилис при всех не леченных первичных заражениях у 10%.

Клиника: многоводие, большая плацента, дефицит роста, сплено-гепатомегалия, лимфаденит, анемия, лейкемии, тромбоцитопения, эдема, нефрозы, бронхопневмонии, менингиты, параличи, гидроцефалия, тугоухость, фациальные деформации, «генчингтоновые» зубы, умственная отсталость, атрофия зрительного нерва.

Незамедлительное лечение.

Токсоплазмоз

Риск для плода при первичном заражении во время беременности – 40%.

Чувствительный период 10-24 недели беременности.

Клиника: поражения ЦНС (микро/гидроцефалия), глаз (катаракты), сепсис, гепатит, анемия, пневмонии, диарея, умственная отсталость, глухота, судороги, спастика.

Диагностика основана на серологических анализах у беременной. Пренатальная диагностика (амниоцентез, кордоцентез).

Незамедлительное лечение новорожденного и матери.

Физические факторы

• Ионизирующая радиация

Тератогенный эффект известен в основном из опытов на животных и эпидемиологического изучения аварий и испытаний.

Высокие дозы, больше 200сантигрей (cGy) приводят к задержке роста плода, повреждению ЦНС, включая микроцефалию и дефекты глаз, РГ±Н, микромелию, косолапость.

Терапевтические дозы на область развития эмбриона во время 1-го месяца беременности вызывают ощутимый риск для плода.

Диагностические процедуры (даже по несколько раз во время беременности) практически не приводят к увеличению общепопуляционного риска.

• Алкоголь

Употребление алкоголя беременной женщиной может привести к различным нарушениям роста и развития плода, включая умственную отсталость. Проявления этих признаков разные – от практически непораженного ребенка до тяжело больного ребенка. Тяжелый синдром алкогольного плода (FAS) встречается среди детей, матери которых страдают хроническим алкоголизмом.

Полный клинически распознаваемый FAS встречается примерно у 6% детей, матери которых много употребляли алкоголя во время беременности. Риск еще больше увеличивается, если уже есть ребенок с FAS.

Клиника: пренатальное отставание в росте, задержка развития и умственная отсталость и повышенная частота врожденных аномалий. Среди последних основными являются: негрубые лицевые аномалии – гипоплазия средней части лица, короткий вздернутый нос, гипопластичный фильтр, умеренная микроцефалия, микрофтальмия, эпикант, птоз, тонкая нижняя губа, диспластичные уши.

• Курение

Курение во время беременности приводит к снижению веса, длины и окружности головы новорожденного. Повышается риск спонтанных абортов, в том числе на поздних стадиях беременности, и преждевременных родов. У детей может наблюдаться снижение интеллекта и гиперактивность, расщелины губы и неба (особенно, если имеется предрасположенность), детский церебральный паралич.

Наблюдается эффект взаимодействия между курением и другими потенциальными тератогенами (алкоголь, лекарства).

• Антинеобластические препараты (аминоптерин и метотрексат)

Метотрексат еще используют для лечения ревматоидного артрита и других иммунопатических состояний, а также для избавления от нежелательной беременности.

Клиника: краниофациальные аномалии, глазной гипертелоризм, мелкие орбиты, гипоплазия средней части лица, микрогнатия, расщелина неба, асиметрия лица, вывих бедра, синдактилии декстрапозиция сердца, интеллект может быть нормальным или умеренно снижен.

• Антикоагулянты (варфарин, кумарин)

Клиника: укорочение туловища, лицевые аномалии с тяжелой гипоплазией носа, атрезия хоан, микроцефалия, атрезия зрительного нерва, точечная хондродистрофия. При лечении кумарином чаще выкидыши на ранних сроках, мертворождения, геморрагии плаценты и плода, уплощенные эпифизы.

• Антибиотики

Прием стрептомицина во время беременности вызывает нарушение слуха, глухоту у ребенка.

Тетрациклин вызывает гипоплазию эмали и пятнистость молочных зубов.

Аминогликозид вызывает нейросенсорную глухоту, дисфункцию вестибулярного аппарата.

Флюконазол в большой дозировке (лечение менингита в первом триместре беременности) вызывает брахицефалию, нарушение развития черепа, расщелину неба, пороки сердца, артрогриппоз.

• Антиконвульсанты

Риск для плода примерно в 3 раза выше у больных эпилепсией матерей , лечившимися во время беременности антиконвульсантами, чем в общей популяции, и еще выше, при мультитерапии, чем при монотерапии.

Комплекс некоторых больших пороков и специфических малых аномалий развития называют «плодовым антиконвульсантным синдромом».

Триметадион: характерные черты лица, включающие уплощение средней части лица, короткий вздернутый нос, синофриз с поднятыми V-образными бровями, аномалии ушей, расщелина губы и неба.

Вальпроевая кислота («синдром вальпроевой кислоты») : аномалии черепа, тригоноцефалия, узкий бифронтальный диаметр, небольшие орбиты, гипоплазия средней части лица, короткий вздернутый нос, длинный уплощенный фильтр, широкая переносица, расщелина губы и неба, порок сердца.

• Эндокринные препараты

Диэтилстилбестрол : риск больших структурных аномалий вагины, аденокарцинома влагалища и шейки матки.

Антитиреоидные препараты: повышенный риск гипотиреоза и умственной отсталости у детей.

• Ретиноиды и Витамин А

Производные ретинойдов, включая ретинол, ретинанальдегид и ретиноевую кислоту, а также изотретинон и некоторые пищевые продукты ( овощи с темно зелеными листьями, апельсины ) метаболизируются в организме до витамина А, который обладает тератогенным действием. Прием этих лекарств и продуктов в первом триместре беременности (особенно чувствительный период от 2 до 5 недель после оплодотворения) повышает риск серьезных врожденных пороков развития ,т.н. «ретинойдный синдром плода».

Типичная клиника: краниофациальные аномалии, включая микроцефалию, расщелину неба, микрогнатию и микро/ или анотию. Пороки ЦНС включают гидроцефалию, а также различные кардиоваскулярные пороки, гипоплазию тимуса, пороки гениталей и мочевыводящих путей.

Для изотретиноновой эмбриопатии характерны также нарушение развития, кортикальная слепота и паралич лицевого нерва.

ФАКТОРЫ РИСКА врожденных пороков развития

НЕПЛАНИРУЕМЫЕ БЕРЕМЕННОСТИ

ПОЗДНИЙ МАТЕРИНСКИЙ ВОЗРАСТ

НЕДОСТАТОЧНЫЙ ПРЕНАТАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ

КРАСНУХА

САМОЛЕЧЕНИЕ

АЛКОГОЛЬ

КУРЕНИЕ

НЕДОСТАТОЧНОЕ ПИТАНИЕ

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ РИСК

БЕДНОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Генотип матери и плода

• Известны мутации в различных генах увеличивающих риск появления ВПР. Одна из групп таких генов – это гены, кодирующие трансформирующие факторы роста. Вторая группа генов – гены, кодирующие рецепторы, в том числе, рецепторы ретиноевой кислоты, МТГФР и ФК. Третья группа генов – гомеобоксные гены, мутации в которых вызывают появление пороков развития у экспериментальных животных. Четвертая группа генов – это гены, участвующие в метаболизме ксенобиотиков, к которым относятся все тератогены. К генам, мутации в которых увеличивают риск ВПР, можно отнести также гены транскрипционных факторов и гены сигнального пути трансдукции.

Пример взаимодействия генов и факторов внешней среды.

• Варфариновая дизрупция имеет такой же фенотип, как и пациенты с точечной хондродисплазией, обусловленной мутациями в гене арилсульфатазы Е (ARSE). Это свидетельствует о том, что варфарин специфически вмешивается в патогенетические пути гена ARSE.

• Известно, что примерно 10-20% лиц в популяции имеют повышенную потребность в фолатах из за гомозиготности по мутации

С677 Т в локусе 5,10- МТГФР, важного фермента в метаболизме ФК. Эти мутации способствуют увеличению в плазме крови уровня общего гомоцистеина, имеющего отношение к патогенезу дизрафий. В Мексике, где очень высокая частота гомозигот по этой мутации, показана четкая зависимость между генотипами матери и плода, частотой ДНТ и потреблением ФК.

Таким образом, ФК действует как кофактор для ферментов, вовлеченных в биосинтез ДНК и РНК, и вместе с витаминными добавками способствует нормальному морфогенезу на ранних стадиях внутриутробного развития плода. Особенно это касается критических стадий развития эмбриона.

Эффективность периконцепционной профилактики врожденных пороков развития:

• Эмпирические и экспериментальные данные на сегодня свидетельствуют о довольно большой эффективности периконцепционных мероприятий. Это касается в первую очередь ВПР, спонтанных абортов и гипотрофий. Наибольшие успехи во всем мире достигнуты при ДНТ. В некоторых странах благодаря широкому применению ФК и поливитаминов среди лиц репродуктивного возраста в популяции и группах риска в комплексе с УЗ-скринингом беременных удалось избавить общество от рождения детей с ДНТ .

Примеры.

Венгрия,2002г. В группе женщин, прошедших ПП, родилось 0 детей с ДНТ, не прошедших – 6, других пороков 9 и 16,6 соответственно, через год – других пороков 14,7 и 28,3 на 1000 новорожденных.

• Американский штат Айова, 2002г.

В группе женщин, прошедших ПП, родилось 0 детей с ДНТ, не прошедших – 8, других пороков 10 и 16,8 соответственно, через год – других пороков 14 и 28,8 на 1000 новорожденных.

В целом по разным странам эффективность ПП составляет:

• ДНТ – 80-100%

• орофациальные расщелины – 40-80%

• Врожденные пороки сердца (тяжелые) – 40-60%

• Врожденные пороки конечностей – 35- 80%

• Пороки мочевыводящих путей – 40-60%

• Риск множественных ВПР снижается в 2,6 раза

• ПП может быть перспективной для предупреждения рождения детей с врожденной патологией на популяционном уровне. В связи с тем, что большинство беременностей остаются незапланированными во многих странах мира (США, Великобритания, Германия, Польша, Венгрия, Китай, Мексика и др.) приняты Государственные программы, направленные на расширение пищевого ассортимента с добавками ФК, а также просветительская работа среди лиц репродуктивного возраста.

Заключение

Если у врача-генетика возникло предположение о возможных эффектах тератогена(ов), то ему необходимо провести тщательное изучение природы агента, определить дозу, маршрут, продолжительность действия тератогена, обратиться к научной литературе, рассчитать тератогенный риск и прибавить фоновый риск (по родословной). Таким образом, необходимо сформулировать информированное решение о тактике ведения беременности.

ДЕСЯТЬ «ЗАПОВЕДЕЙ» ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВПР

1. ЛЮБАЯ ФЕРТИЛЬНАЯ ЖЕЩИНА МОЖЕТ БЫТЬ БЕРЕМЕННОЙ

2. ПЫТАЙСЯ ЗАВЕРШИТЬ СОЗДАНИЕ СВОЕЙ СЕМЬИ, ПОКА ТЫ МОЛОД

3. ОСУЩЕСТВЛЯЙ ПРЕНАТАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ В УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ

4. СДЕЛАЙ ВАКЦИНАЦИЮ ПРОТИВ КРАСНУХИ ДО БЕРЕМЕННОСТИ

5. ИЗБЕГАЙ МЕДИКАМЕНТОВ, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СТРОГО НЕОБХОДИМЫХ

6. ИЗБЕГАЙ АЛКОГОЛЬНЫХ НАПИТКОВ

7. ИЗБЕГАНИЙ КУРЕНИЯ И МЕСТ ДЛЯ КУРЕНИЯ

8. ЕШЬ ХОРОШО И РАЗНООБРАЗНО, ПРЕДПОЧИТАЯ ФРУКТЫ И ОВОЩИ

9. СПРОСИ СОВЕТ ОТНОСИТЕЛЬНО РИСКА ДЛЯ БЕРЕМЕННОСТИ НА СВОЕЙ ОБЫЧНОЙ РАБОТЕ

10. ЕСЛИ СОМНЕВАЕШЬСЯ, ПРОКОНСУЛЬТИРУЙСЯ У СВОЕГО ВРАЧА, ИЛИ У ВРАЧА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ СЛУЖБЫ.

РЕШИТЕ ЗАДАЧИ:

Задача 1.

Девочка 1 год 10 мес. В анамнезе: с рождения отмечалось вздутие живота, светлый жирный стул, понос. К году данные симптомы прошли. Голову начала держать в 5 мес., самостоятельно сидеть в 10 мес.

Неврологические симптомы: фразовой речи нет. Не ходит. Игрушками не интересуется. Выраженная диффузия мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы снижены. Горизонтальный мелкоразмашистый нистагм.

Другие признаки: вес 10 кг, рост 75 см. Незначительно выраженный сколиоз грудного и поясничного отдела позвоночника. Стопа полая. Пигментная дегенерация сетчатки в виде белых очажков. В сыворотке крови снижен уровень холестерина, отсутствуют бета-липопротеиды. В ОАК - снижение гемоглобина до 78г/л.

Вопросы:

1. Каким заболеванием страдает ребенок?

2. К какой группе невропатий относится данное заболевание?

3. Чем должна характеризовать диета больной?

4. Какие витамины необходимо ввести перорально в больших дозах при установлении данного диагноза.

Эталон:

1. Абеталипопротеинемия (болезнь Бассена-Корнцвейга).

2. Метаболические невропатии.

3. Диета с ограничением жиров включает применение полиненасыщенных кислот (растительные масла, ленетоп).

4. Витамины Е, А, К.

Задача 2.

Девочка 10 лет стала жаловаться на жажду, частое мочеиспускание, головную боль, чаще ночью и по утрам, рвоту на высоте головной боли, сердцебиение, частые перемены настроения, субфебрильную температуру. Нарушился сон: ночью - бессонница, днем - сонливость. Стала быстро прибавлять в весе.

Кровь – без патологии. Моча светлая, относительная плотность снижена до 1002. На краниограмме - выражены "пальцевые" вдавления, расширен вход турецкого седла.

Вопрос:

1.Какие основные синдромы можно определить у девочки?

2.Какая область поражена?

Эталон:

1.Гипертензионный синдром, синдром несахарного диабета.

2.Поражение гипоталамуса

Задача 3.

У ребенка 6 лет с жалобами на головную боль выявили нистагм, атаксию при ходьбе, адиадохокинез, интенционное дрожание в обеих руках, скандированную речь.

Вопрос:

1. Поставьте синдромологический диагноз.

2. Где очаг поражения?

Эталон:

1. Синдром мозжечковой атаксии

2. В полушариях мозжечка

Задача 4.

Девочка 8 лет стала жаловаться на жажду, частое мочеиспускание с обильным выделением светлой мочи. Одновременно появилась головная боль, чаще ночью и по утрам, на высоте головной боли неоднократно отмечалась рвота. Нарушился сон: ночью - бессонница, днем сонливость. Стала быстро прибавлять в весе.

В неврологическом статусе очевидных отклонений не выявлено.

Глазное дно и поля зрения без патологии. Кровь спокойна, в моче снижен удельный вес (1002). На краниограмме выражены пальцевые вдавления.

Вопрос:

1. Какие основные синдромы вы обнаружили?

Эталон:

1. Гипертензионный синдром

2. Синдром несахарного диабета.

Задача 5.

К-н Б., 13 лет, страдает головной болью в течение 2 месяцев, на высоте головной боли дважды была рвота. Отмечает, что при ходьбе пошатывается вправо.

Объективно: в позе Ромберга и при ходьбе отклоняется вправо. Гипотония в мышцах рук и ног отчетливее справа. Справа же промахивается при пальценосовой и пяточно-коленной пробах, выявлены интенционный тремор, адиадохокинез и гиперметрия. На глазном дне застойные соски зрительных нервов.

Вопрос:

1. Определите синдромологический диагноз.

2. Укажите топику поражения.

Эталон:

1. Синдром мозжечковой атаксии

2. Поражение гемисферы мозжечка.

Задача 6.

У ребенка 10 лет наблюдается постоянно штопорообразное движение туловища, усиливающееся при ходьбе.

Вопрос:

1. Назовите вид гиперкинеза

2. Где очаг поражения?

Эталон:

1. Торсионная дистония

2. Хвостатое ядро.

Задача 8.

Ребенок 11 месяцев отстает в психомоторном развитии. Во время 1 половины беременности мать перенесла острое респираторное заболевание, одновременно был тяжелый токсикоз. Во второй половине - нефропатия. Во время родов АД=180/110 мм/НД. Роды затяжные, длительный безводный период. Родился мальчик в синей асфиксии. Закричал сразу. К груди приложен на 3 сутки. Сосал грудь слабо. Развивался с отставанием. До сих пор не сидит, не удерживает твердо голову, с поддержкой опирается на носки, пытаясь переступить, перекрещивает при этом ноги. Руки не поднимает выше горизонтали, лежа на животе не опирается на них.

В неврологическом статусе: сглажена правая носогубная складка, двухсторонний сходящийся страбизм, поперхивание при еде. Усилены небный и глоточный рефлексы. Оживленные хоботковый рефлекс и рефлекс Маринеску-Радовичи с обеих сторон. Мышечная гипертония в сгибателях рук и разгибателях ног. Крайне высокие сухожильные и периостальные рефлексы с рук, коленные и ахилловы рефлексы также высокие с расширенной зоной, симптом Бабинского выявляется справа и слева. Ослаблены брюшные, кремастерные и подошвенные рефлексы с обеих сторон. За предметами следит не активно. Не гулит, слоговой речи нет.

Вопрос:

1. Определите синдромологический диагноз.

2. Укажите топику поражения.

3. Назовите наиболее вероятный клинический диагноз.

Эталон:

1. Центральный тетрапарез. Задержка психического и речевого развития

2. Поражение коры головного мозга, верхнего отдела ствола. Страдают корково-нуклеарные и корково-спинальные пути с обеих сторон

3. Детский церебральный паралич.

Задача 7.

Внимательно посмотрите

на фото.

Вопрос:

1. Какой синдром, по вашему мнению,

у данного ребенка?

2. Какой признак синдрома представлен

на фотографии?

Эталон:

1.Синдром Дауна.

2.Характерная для данного синдрома

“Обезьянья складка”

Задача 9.

Вопрос:

Назовите часто встречающиеся клинические

признаки синдрома Дауна.

Ответ:

Низко посаженные уши

Гипоплазия средней трети лица

Большой язык

Короткие кисти, брахидактилия

Низко посаженные уши

Гипоплазия средней трети лица