1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний и ведущие синдромы, требующие оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по дальнейшей тактике ведения подростка.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО СОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1.Основное заболевание: инфильтративный туберкулез верхней доли слева, фаза распада, двустороннего обсеменения, МБТ (+).

Сопутствующее заболевание: впервые выявленный сахарный диабет I типа, течение средней тяжести.

Ведущие синдромы, требующие неотложной помощи: гипергликемический (клиника сахарного диабета, глюкоза крови 18,9 ммоль/л, креатинин крови 64 мкмоль/л, сахар в моче), бронхолегочноплевральный и интоксикационный.

2.Объем дополнительного обследования: посев мокроты на МБТ с определением чувствительности, фибробронхоскопия с забором материала на бактериологическое исследование, КТ грудной клетки, определение электролитов крови, контроль глюкозы крови, PH крови, УЗИ брюшной полости, консультация эндокринолога, офтальмолога.

3.С целью купирования гликемии необходимо на фоне инфузионной терапии (физ. р-р) провести инсулинотерапию: начальная доза 0,1 - 0,2 ЕД на 1 кг веса, в/в струйно медленно, в дальнейшем капельно 0,1 ЕД на 1 кг; при снижении уровня глюкозы до 13-14 ммоль/л, доза инсулина составляет 0,005 ЕД на 1 кг; при стабилизации глюкозы на уровне 10 ммоль/л инсулин вводится подкожно каждые 3-4 часа в дозе 0,1 ЕД на 1 кг. Далее инсулинотерапия подбирается эндокринологом индивидуально.

Этиотропная терапия и патогенетическая терапия должна осуществляться в противотуберкулезном учреждении согласно принципам терапии ПТП (противотуберкулезными препаратами).

Неотложная ситуация № 3

Больной Р. (35 лет, безработная), вызвана бригада скорой помощи в связи с появившимися два часа назад жалобами на внезапную боль в правой половине грудной клетки, нарастающую одышку, слабость, головокружение.

В это же время к соседу по коммунальной квартире, годовалому мальчику, был вызван участковый педиатр в связи с повышением температуры тела до 37,7°С, приступообразным кашлем, одышкой.

Из анамнеза: пациентка себя считает больной в течение последних 6 месяцев, когда стала замечать подьемы температуры до 37,5°С в вечерние часы, кашель с умеренным количеством слизисто-гнойной мокроты, снижение массы тела на 5 кг., ухудшение общего самочувствия. Последнее ФЛГ обследование около 5 лет назад.

Мальчик болен 3-й день: состояние удовлетвориельное, необильный насморк, субфебрильная температура, мучительный приступообразный кашель, появилась умеренная одышка.

Ребенок от 2-й беременности, протекавшей без патологии (первый ребенок умер в возрасте 3-х мес. от пневмонии), родился с массой тела = 3000 г, длиной 50 см. Период новорожденности без особенностей. Грудное вскармливание до 5 мес. Отмечалась низкая прибавка массы тела, несмотря на хороший аппетит. Аллергоанамнез спокоен. Из перенесенных заболеваний: в 5 мес. - кишечная инфекция, с 6 мес. – дважды перенес ОРВИ. Привит по возрасту. Вакцинальный рубчик (БЦЖ) - 4 мм. У бабушки по линии матери – хронический бронхит.

Объективно: состояние женщины средней тяжести, кожный покров бледный, холодный пот на лбу. При осмотре грудная клетка правильной формы, правая половина отстает в акте дыхания. При перкуссии легких – справа тимпанический звук над всей поверхностью легкого. При аускультации – дыхание резко ослаблено над всей поверхностью правого легкого. ЧД - 30 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 120 в мин. АД - 140/90 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени и селезенки по Курлову 13 (2) х 10 х 9 см и 9/7 см соответственно. Поколачивание в проекции почек безболезненно с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Телосложение ребенка правильное, упитанность пониженная. Кожа бледная, с «мраморностью», повышенной влажности. Цианоз носогубного треугольника. Умеренная гиперемия миндалин. Носовое дыхание затруднено. Кашель приступообразный, реприз нет. Перкуторно – легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, с обеих сторон (больше в нижних отделах), звучная крепитация и сухие хрипы. ЧД - 44 в мин. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС - 130 в мин. АД - 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный, печень не пальпируется. Стул, диурез в норме.

Результаты обследования женщины:

ОАК: Hb - 110 г/л, Эр. - 3,9 х 10¹²/л, Лейкоциты - 8,4 х 10⁹/л: баз.- 0%, эоз.- 1%, пал.- 6%, сегм.- 66%, лимф.- 18%, мон.- 9%. СОЭ - 28 мм/ч.

ОАМ: цвет – соломенно желтый, уд. плотность - 1015, реакция – слабо кислая, белок не обнаружен, сахар не обнаружен, эпителий плоский - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 1-2 в п/зр.

Бактериоскопия мокроты по Цилю-Нильсену: трехкратно обнаружены КУМ.

Рентгенография органов дыхания: правое легкое коллабировано на 1/3, в верхней доле правого легкого определяется фокусное тенеобразование округлой формы диаметром около 5 см., средней интенсивности, с нечеткими размытыми контурами, неоднородной структуры за счет просветления в центре (формирующаяся каверна), в окружающей ткани очаги обсеменения.

Результаты обследования ребенка:

ОАК: Hb -112 г/л, Лейкоциты - 12,2х10⁹/л: эоз. – 6%, п/я – 4%, с/я – 39%; Лимф. – 45%, Мон. – 6%, СОЭ - 26 мм/час.

ОАМ: реакция - кислая, отн. плотность - 1018, белок не обнаружен, сахар не обнаружен; микроскопия осадка: эритроцитов нет, лейкоциты 0-1 в п/зр.

Рентгенография органов грудной клетки: корни структурны, диффузное усиление легочного рисунка с обеих сторон.

1. Сформулируйте диагнозы основных заболеваний и ведущие синдромы, требующие оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте неотложную терапию ребенку, определите тактику ведения женщины.

4. Дайте рекомендации по объему противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции (коммунальная квартира).

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО СОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз женщины: инфильтративный туберкулез верхней доли справа, фаза распада, обсеменения, МБТ (+), осложненный пневмотораксом. Основной синдром, требующий оказания немедленной помощи определяется коллабированием легкого.

Диагноз ребенка: ОРВИ (респираторно-синцитиальная инфекция), среднетяжелая форма. Основной синдром требующий неотложных мероприятий – бронхообструктивный, и синдром поражения респираторной ткани (бронхиолит).

2. Объем дополнительного обследования женщины: посев мокроты на МБТ с определением чувствительности, фибробронхоскопия с забором материала на бактериологическое исследование, КТ органов грудной клетки.

Объем дополнительного обследования ребенка: для диф.диагностики с коклюшем нужно экспересс методы диагностики: ИФА, РИФ, ПЦР (материал –слизь с задней стенки глотки), через 30 дней после выздоровления нужно провести туберкулиновые пробы (р.Манту, Диаскинтест).

3.Лечение ребенка: этиотропная терапия (анаферон, арбидол, инфлюцид, виферон), через небулайзер рибавирин (20мг/мл); патогенетическая и симптоматическая терапия, отхаркивающие средства в возрастной дозировке. Через небулайзер щелочные аэрозольные смеси.

Женщина после установления дренажа, с целью декомпрессии легкого, должна быть направлена в противотуберкулезное учреждение для прохождения основного курса химиотерапии.

4. Жители коммунальной квартиры должны быть обследованы флюорографически, при отсутствии противопоказаний - химиопрофилактика, детям и подросткам проводятся туберкулиновые пробы (р.Манту, Диаскинтест), после госпитализации батериовыделителя в очаге инфекции должна быть проведена заключительная дезинфекция.