Неотложная ситуация № 1

Больная М., 20 лет, продавец, четвертые сутки после естественных срочных родов, жалобы на слабость, потливость (больше ночью), фебрильную температуру (до 39°С), кашель со слизисто-гнойной мокротой, однократно отмечала наличие в ней прожилков крови, умеренную одышку в покое, боли в верхних отделах правой половины грудной клетки.

Из анамнеза жизни: пациентка в детстве состояла на учете у физиатра по поводу виража турбекулиновых проб, получала профилактическое лечение, контакт с больными туберкулезом людьми и животными не установлен. Сопутствующие заболевания: гипотиреоз, хронический гастрит, ремиссия. Последнее флюорографическое обследование проводилось 2 года назад – патологических изменений не выявлено.

В период беременности у гинеколога не наблюдалась, родила ребенка в сроке 39 недель.

Объективно: состояние женщины средней тяжести. Кожный покров бледный, чистый, гиперемия щек. На момент осмотра температура 38,5°С. При гинекологическом обследовании отклонений от нормального течения послеродового периода не обнаружено. При осмотре грудная клетка симметрична, обе половины участвуют в акте дыхания. При перкуссии легких – притупление легочного звука над верхними отделами правого легкого. При аускультации – дыхание везикулярное, справа в верхних отделах (спереди и сзади) и в подмышечной области ослаблено, здесь же выслушиваются влажные малозвучные хрипы. ЧД - 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 91 в мин. АД - 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени и селезенки по Курлову 9,5 х 8 х 7 см и 6/4 см соответственно. Поколачивание в проекции почек безболезненно с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Ребенок, родился с массой тела = 3000 г и длиной = 50 см., оценка по шкале Апгар: 9/8 баллов. Естественное вскармливание. Не прививался. Состояние удовлетворительное, развивается нормально.

Результаты обследования матери:

ОАК: Hb -101 г/л, Эр. - 3,0 х 10¹²/л, Лeйкоциты - 11,4х10⁹/л: баз. - 2%, эоз. - 2%, пал.- 15%, сегм.- 57%, лимф. - 13%, мон. - 11%, СОЭ - 42 мм/ч.

ОАМ: цвет – соломенно желтый., уд. плотность - 1019, реакция – слабо кислая., белок – отр., сахар – отр., эпителий плоский – 0-1 в п/зр., лейкоциты – 1-2 в п/зр.

Исследование крови на АТ к ВИЧ: АТ не обнаружены.

Бактериоскопия мокроты по Цилю-Нильсену: трехкратно обнаружены КУМ.

Рентгенография органов грудной клетки: в проекции I-II и VI сегментов правого легкого определятся множественные очаговые и фокусные тени высокой интенсивности без четких наружных контуров, с наклонностью к слиянию, часть фокусов неоднородной структуры за счет участков просветления (полости деструкции).

1. Сформулируйте диагноз основного заболевания у матери.

2. Определите ведущие синдромы, требующие оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.

3. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза матери и проведения дифференциальной диагностики.

4. Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации относительно тактики лечения матери.

5. Оцените возможность/необходимость продолжения грудного вскармливания ребенка, обоснуйте дальнейшую тактику в отношении вакцинации БЦЖ.

Пример рекомендуемого содержания ответа:

1. Диагноз основного заболевания матери: казеозная пневмония верхней доли и шестого сегмента справа, фаза распада, обсеменения, МБТ (+).

2. Основной ведущий симптом, требующий неотложных мероприятий – кровохарканье (наличие прожилок крови в мокроте).

3. Для уточнения источника кровохарканья необходимы: осмотр лор-врача; фибробронхоскопия, с осмотром бронхиального дерева и исследованием (бактериологическим, цитологическим) содержимого бронхов; компьютерная томография органов грудной клетки. Также показано исследование мокроты на чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам: ПЦР мокроты, посевы на жидкие и плотные питательные среды.

4. Неотложно женщине нужно назначить гемостатическую терапию: аминокапроновая кислота 5% - 100,0 внутривенно капельно медленно, дицинон 2,0 (250 мг.) внутримышечно 2-3 раза в сутки, викасол 1,0 (10 мг.) внутримышечно 1-2 раза в сутки. Далее показано стационарное лечение в специализированном учреждении согласно стандатрным схемам лечения противотуберкулезными препаратами. При получении результатов об устойчивости возбудителя к ПТП необходима коррекция терапии.

5. Ребенок должен быть переведен на искусственное вскармливание, контакт с бактериовыделителем (матерью) нужно разобщить до абацилирования мамы. Необходимо наблюдение у фтизиопедиатра, в целом привить ребенка можно вакциной БЦЖМ в случае отрицательных туберкулиновых проб в возрасте 2 месяцев. При инфицировании ребенка (мать четыре дня кормила грудью до установления диагноза) необходима оценка выраженности и динамики туберкулиновых проб и Диаскин-теста, при необходимости – проведение профилактического лечения.