1. Укажите наиболее характерные изменения грудной клетки при закрытом пневмотораксе.

а) уменьшение половины грудной клетки, ее западение и отставание при дыхании;

б) отставание в дыхании, увеличение половины грудной клетки и

сглаживание межреберных промежутков;

в) только отставание в дыхании половины грудной клетки;

г) гиперстеническая грудная клетка;

д) увеличение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки,

втяжение межреберных промежутков в нижнебоковых отделах с обеих

сторон.

2. Укажите наиболее характерные изменения грудной клетки при

эмфиземе легких.

а) уменьшение половины грудной клетки, ее западение и отставание при дыхании;

б) отставание в дыхании, увеличение половины грудной клетки и

сглаживание межреберных промежутков;

в) только отставание в дыхании половины грудной клетки;

г) гиперстеническая грудная клетка;

д) увеличение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки,

втяжение межреберных промежутков в нижнебоковых отделах с обеих

сторон.

3. Укажите наиболее характерные изменения грудной клетки при фибротораксе (заращение плевральной полости).

а) уменьшение половины грудной клетки, ее западение и отставание при дыхании;

б) отставание в дыхании, увеличение половины грудной клетки и

сглаживание межреберных промежутков;

в) только отставание в дыхании половины грудной клетки;

г) гиперстеническая грудная клетка;

д) увеличение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки,

втяжение межреберных промежутков в нижнебоковых отделах с обеих

сторон.

4. Укажите наиболее характерные изменения грудной клетки при обтурационном ателектазе:

а) уменьшение половины грудной клетки, ее западение и отставание при дыхании;

б) отставание в дыхании, увеличение половины грудной клетки и

сглаживание межреберных промежутков;

в) только отставание в дыхании половины грудной клетки;

г) гиперстеническая грудная клетка;

д) увеличение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки,

втяжение межреберных промежутков в нижнебоковых отделах с обеих

сторон.

5. Укажите наиболее характерные изменения грудной клетки при

воспалительном уплотнении доли легкого.

а) уменьшение половины грудной клетки, ее западение и отставание при дыхании;

б) отставание в дыхании, увеличение половины грудной клетки и

сглаживание межреберных промежутков;

в) только отставание в дыхании половины грудной клетки;

г) гиперстеническая грудная клетка;

д) увеличение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки,

втяжение межреберных промежутков в нижнебоковых отделах с обеих

сторон.

6. Укажите наиболее характерные изменения грудной клетки при

одностороннем гидротораксе.

а) уменьшение половины грудной клетки, ее западение и отставание при дыхании;

б) отставание в дыхании, увеличение половины грудной клетки и

сглаживание межреберных промежутков;

в) только отставание в дыхании половины грудной клетки;

г) гиперстеническая грудная клетка;

д) увеличение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки,

втяжение межреберных промежутков в нижнебоковых отделах с обеих

сторон.

7. Какая разновидность одышки наиболее характерна при уменьшении чувствительности дыхательного центра вследствие токсических воздействий на ЦНС?

а) стридорозное дыхание;

б) экспираторная одышка;

в) дыхание Куссмауля или дыхание Чейн-Стокса;

г) дыхание Чейн-Стокса или дыхание Биота;

д) инспираторная одышка.

8. Какая разновидность одышки наиболее характерна при уменьшении чувствительности дыхательного центра вследствие первичных поражений головного мозга (инсульт, отек мозга, агония)?

а) стридорозное дыхание;

б) экспираторная одышка;

в) дыхание Куссмауля или дыхание Чейн-Стокса;

г) дыхание Чейн-Стокса или дыхание Биота;

д) инспираторная одышка.

9. Какой перкуторный звук появляется при сухом плеврите?

а) абсолютно тупой (бедренный) или притупленный звук;

б) ясный легочный звук;

в) тимпанический звук;

г) притупление с тимпаническим оттенком;

д) коробочный звук.

10. Какой перкуторный звук появляется при гидротораксе?

а) абсолютно тупой (бедренный) или притупленный звук;

б) ясный легочный звук;

в) тимпанический звук;

г) притупление с тимпаническим оттенком;

д) коробочный звук.

11. Какой перкуторный звук появляется при обтурационном

ателектазе?

а) абсолютно тупой (бедренный) или притупленный звук;

б) ясный легочный звук;

в) тимпанический звук;

г) притупление с тимпаническим оттенком;

д) коробочный звук.

12. Какой перкуторный звук появляется при воспалительном уплотнении легочной ткани?

а) абсолютно тупой (бедренный) или притупленный звук;

б) ясный легочный звук;

в) тимпанический звук;

г) притупление с тимпаническим оттенком;

д) коробочный звук.

13. Какой перкуторный звук появляется при начальной стадии воспаления?

а) абсолютно тупой (бедренный) или притупленный звук;

б) ясный легочный звук;

в) тимпанический звук;

г) притупление с тимпаническим оттенком;

д) коробочный звук.

14. Какой перкуторный звук появляется при фибротораксе?

а) абсолютно тупой (бедренный) или притупленный звук;

б) ясный легочный звук;

в) тимпанический звук;

г) притупление с тимпаническим оттенком;

д) коробочный звук.

15. Какой перкуторный звук появляется при компрессионном ателектазе?

а) абсолютно тупой (бедренный) или притупленный звук;

б) ясный легочный звук;

в) тимпанический звук;

г) притупление с тимпаническим оттенком;

д) коробочный звук.

16. Какой перкуторный звук появляется при эмфиземе легких?

а) абсолютно тупой (бедренный) или притупленный звук;

б) ясный легочный звук;

в) тимпанический звук;

г) притупление с тимпаническим оттенком;

д) коробочный звук.

17. Какой перкуторный звук появляется при пневмотораксе?

а) абсолютно тупой (бедренный) или притупленный звук;

б) ясный легочный звук;

в) тимпанический звук;

г) притупление с тимпаническим оттенком;

д) коробочный звук.

18. Какой перкуторный звук появляется при остром необструктивном бронхите?

а) абсолютно тупой (бедренный) или притупленный звук;

б) ясный легочный звук;

в) тимпанический звук;

г) притупление с тимпаническим оттенком;

д) коробочный звук.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1- б; 2 – д; 3 – а; 4 – a; 5 – в; 6 – а; 7 - в; 8 – г; 9 – б; 10 – а; 11 – а;

12 – а; 13 – г; 14 – а; 15 – г; 16 – д; 17 – в; 18 – б.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

1. Проведение статического и динамического осмотра грудной клетки;

2. Пальпация грудной клетки: определение болезненности грудной клетки; определение резистентности грудной клетки; определение голосового дрожания.

3. Сравнительная перкуссия легких.

4. Топографическая перкуссия легких: верхняя граница легких; нижняя граница легких; подвижность нижнего края легких.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА:

Освоение практических навыков.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1. Лекции по пропедевтике внутренних болезней.

2. Пропедевтика внутренних болезней под редакцией А.Л. Гребенева. – М.: Медицина, 2002 (5 издание).

3. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум. – Санкт-Петербург, 2000.

Дополнительная:

1. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование больного. – М .: Медицина, 1999.

2. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Основы клинической диагностики внутренних болезней (пропедевтика). – М.: Медицина, 1997.

http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)

http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)

ТЕМА 3

Методика осмотра и пальпации области сердца и крупных сосудов. Верхушечный толчок и его свойства. Сердечный толчок. эпигастральная пульсация. Пульс и его свойства. Методика перкусси сердца. Определение границ относительной и абсолютной тупости сердца. контуры и конфигурация сердца. ширина сосудистого пучка. Диагностическое значение определения размеров сердца по Курлову и изменения границ сердечной тупости

Актуальность темы: Владение этими методами позволяет врачу распознавать и дифференцировать ряд важных болезней сердечно-сосудистой системы.

Цель: научиться выявлять изменения при осмотре, пальпации, перкуссии сердца и крупных сосудов, давать им клиническое объяснение.

Компетенции: ПК-5, ПК-16, ПК-17.

Задачи:

Студент должен знать:

1. Правила осмотра, пальпации и перкуссии области сердца.

2. Определение понятий: «верхушечный толчок», «сердечный толчок», «абсолютная» и «относительная тупость», «сосудистый пучок», «контуры сердца», «конфигурация сердца».

3. Определение понятия «пульс» и характеристика его свойств.

4. Механизм изменения свойств пульса.

5. Нормальное расположение границ сердца.

6. Причины смещения границ относительной и абсолютной тупости сердца и сосудистого пучка.

7. Механизм образования различных конфигураций сердца.

8. Диагностическое значение размеров сердца по Курлову.

Студент должен уметь:

1. Проводить расспрос больного с патологией органов кровообращения.

2. Проводить осмотр и пальпацию области сердца и сосудов.

3. Пальпировать пульс и определять его свойства.

4. Проводить перкуссию границ сердца, сосудистого пучка, определять конфигурацию, длинник и поперечник сердца.

5. Правильно трактовать полученные изменения и давать им клиническую оценку.

Студент должен владеть:

1. Техникой проведения осмотра и пальпации области сердца и сосудов.

2. Техникой проведения перкуссии границ сердца, сосудистого пучка, конфигурации, длинника и поперечника сердца.

Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

1. Анатомия сердца.

2. Малый круг кровообращения.

3. Большой круг кровообращения.

4. Анатомия аорты.

5. Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку.

6. Компоненты переднего средостения.

7. Компоненты заднего средостения.

8. Понятие «ось сердца».

9. Понятие «верхушка сердца».

10. Понятие «основание сердца».

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ:

1. Правила осмотра области сердца и сосудов.

2. Пульсация в области сердца, механизм возникновения, диагностическое значение.

3. Пульсация во внесердечной области, их виды, дифференциация, диаг­ностическое значение.

4. Симптом Мюссе и механизм его возникновения.

5. Эпигастральная пульсация и механизм ее возникновения.

6. Механизм появления «пляски каротид» и положительного пульса Квинке.

7. Характеристика верхушечного толчка в норме и его изменения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и различном положении больного.

8. Сердечный толчок, механизм формирования и диагностическое значение.

9. Механизм образования, виды и диагностическое значение «кошачьего мурлыканья».

10. Пульс, определение, методика пальпации пульса.

11. Определение основных свойств артериального пульса: частоты, ритма, напряжения, наполнения, величины, скорости, равномерности, наличие дефицита.

12. Виды изменения свойств пульса, их диагностическое значение.

13. Капиллярный пульс и его диагностическая значимость.

14. Последовательность проведения перкуссии сердца. Диагностическое значение изменения границ относительной и абсолютной тупости сердца.

15. Сосудистый пучок, правила перкуссии и диагностическое значение.

16. Понятие «талии сердца» и «треугольника Боткина».

17. Митральная конфигурация сердца – определение, причины появления.

18. Аортальная конфигурация сердца – определение, причины появления.

19. «Бычье сердце» – определение, причины появления.

20. «Трапециевидное сердце» – определение, причины появления.

СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

Осмотр области сердца и сосудов.

1. Выявление деформации в области сердца;

2. Выявление пульсации в области сердца;

3. Выявление пульсации во внесердечной области.

Деформация в области сердца:

а) сердечный горб;

б) выбухание в сердечной области и сглаживание межреберных промежутков (выпотной перикардит);

Пульсация в области сердца может быть вызвана:

а) верхушечным толчком;

б) сердечным толчком;

в) пульсацией во 2-ом межреберье;

г) пульсацией в 4-ом межреберье.

Пульсация во внесердечной области:

а) «пляска каротид» - пульсация сонных артерий, симптом Мюссе – синхронное с пульсом покачивание головы при недостаточности аортального клапана;

б) пульсация шейных вен в яремной ямке – венный пульс;

в) эпигастральная пульсация.

Эпигастральная пульсация может быть обусловлена:

а) пульсацией брюшной аорты;

б) пульсацией печени (истинной и передаточной);

в) гипертрофией правого желудочка.

Пальпация области сердца и сосудов.

Последовательность проведения пальпации области сердца:

1. Верхушечный толчок;

2. Сердечный толчок;

3. Выявление систолического или диастолического дрожания в области сердца и крупных сосудов «кошачье мурлыканье»;

4. Пульс и его свойства.

Верхушечный толчок образован левым желудочком. Основными свойствами верхушечного толчка являются:

• локализация;

• площадь;

• сила;

• высота;

• резистентность.

По локализации может быть:

• в норме (в 5-ом межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии);

• может смещаться влево, вправо, вверх и вниз.

По площади верхушечный толчок может быть:

• в норме (2 см²);

• разлитой (более 2 см²);

• ограниченный (менее 2 см²);

По силе верхушечный толчок может быть:

• усиленным;

• ослабленным.

По высоте:

• высокий;

• низкий.

Резистентность верхушечного толчка позволяет получить представление о плотности сердечной мышцы.

Сердечный толчок обусловлен гипертрофией и дилатацией правого желудочка, пальпируется слева от грудины, иногда распространяется на эпигастральную область, возникает при митральном стенозе.

Симптом "кошачьего мурлыканья" возникает при прохождении крови через узкое отверстие.

В зависимости от фазы сердечной деятельности выделяют:

1. систолическое "кошачье мурлыканье", определяется на основании сердца при стенозе аорты;

2. диастолическое "кошачье мурлыканье", определяется на верхушке сердца при митральном стенозе.

Исследование артериального пульса

Пульс - ритмические колебания стенки артерий, синхронные с деятельностью сердца.

Свойства пульса:

1) Сравнение величины пульса (наполнение и напряжение) на обеих руках. В норме - одинаково. Если величина разная - различный пульс (p.differens). Причины: гипертрофия левого предсердия (митральный стеноз), при односторонних аномалиях строения или расположения артерий, их сужении, сдавлении опухолью, рубцами и т.д.

2) Частота - число пульсовых ударов в 1 минуту. Можно обнаружить дефицит пульса (p.deficiens) – разница между ЧСС и частотой пульса. Дефицит пульса встречается при аритмиях.

По частоте выделяют:

• в норме - число пульсовых волн 60-80 в 1 мин;

• замедление пульса – брадикардия, редкий пульс (p. rarus);

• учащение пульса – тахикардия, частый пульс (p. frequens).

3) Ритмичность пульса.

В норме пульс следует через равные промежутки времени одинаковой величины. Это ритмичный пульс (p. regularis) и равномерный (p. aequalis).

Аритмичный пульс бывает:

• неритмичным (p. irregularis);

• неравномерным (p. inaequalis).

Правильный регулярный пульс может быть неравномерным в 2-х случаях:

• парадоксальный пульс (p. paradoxus) – заключается в резком уменьшении, а иногда в исчезновении пульсовых волн при вдохе и увеличении пульсовых волн при выдохе; описан впервые при слипчивом перикардите.

• альтернирующий пульс (p. alternaus) – правильное чередование сильных и слабых пульсовых ударов, обусловленное неодинаковыми по силе систолами. Наблюдается при миокардите, инфаркте миокарда, кардиосклерозе, гипертонических кризах.

Если пульс ритмичный, то исследуют остальные свойства пульса:

1. Напряжение пульса определяется той силой, которую надо приложить врачу до полного сдавления пульсирующей артерии. Напряжение пульса зависит от величины артериального давления. Выделяют:

• твердый пульс (p. durus);

• мягкий пульс (p. mollis).

2) Наполнение пульса. Зависит от величины ударного объема. Выделяют:

• полный пульс (p. plenus);

• пустой пульс (p. vacuus).

3) Величина пульса объединяет такие свойства как наполнение и напряжение. Выделяют:

• большой пульс (p. magnus) и высокий (p. altus). Выявляется у больных с недостаточностью аортального клапана;

• малый пульс (p. parvus);

• нитевидный пульс (p. filiformis).

4) Форма пульса зависит от скорости изменения АД в течение систолы и диастолы. Выделяют:

• скорый (p.celer);

• медленный (p. tardus).