Вопрос 1. Этиология заболеваний внутренних органов. Понятие о факторах риска. Роль популяционных когортных исследований в изучении этиологических факторов и факторов риска. История Фрамингемского исследования.
Различают следующие причины болезней:
1) механические (закрытые и открытые травмы, сотрясения и т. п.);
2) физические (высокая или низкая температура, электрический ток, свет, радиация);
3) химические (промышленные токсичные вещества и др.);
4) биологические (действие микробов, вирусов, проникших в организм, и их токсинов);
5) психогенные;
6) генетические (наследственные).
Факторы риска:
первичные факторы риска - непосредственно отражающие неблагоприятно действующие на здоровье людей факторы (несбалансированное питание, курение, алкоголь, гиподинамия);
вторичные факторы риска - заболевания и патологические синдромы, способствующие развитию тех или иных основных неинфекционных заболеваний, (например гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет).
Наиболее доказательными в изучении факторов риска являются когортные исследования, получившие свое название от нарицательного использования названия крупного воинского подразделения в древнеримской армии (около
500 человек), поскольку подразумевается участие большого числа испытуемых.
Классическим примером такого исследования является Фремингемское исследование, которое было начато в небольшом городе Фремингеме вблизи г. Бостона (США) в 1949 г. и продолжалось 30 лет. Из 10 000 здоровых мужчин и женщин в возрасте от 30 до 59 лет была сформирована репрезентативная выборка в 5 209 человек. Эти люди затем обследовались каждые два года. В результате было выяснено, что факторами риска в развитии ишемической болезни сердца (ИБС) являются повышенное артериальное давление, высокое содержание холестерина в сыворотке крови, курение и др.
В частности, было выявлено, что в течение 8 лет среди курящих мужчин с высоким артериальным давлением и высоким содержанием холестерина (т. е. 3 фактора) было выявлено 317 случаев (на 1 000 человек) ИБС, в то время как среди мужчин, у которых были такие же показатели артериального давления и содержания холестерина, но которые не курили (2 фактора), был 61 случай ИБС (на1 000 человек).
Для ответа на вопрос, во сколько раз заболеваемость лиц, подвергавшихся действию фактора (или факторов) риска выше, чем у неподвергавшихся, используется ряд показателей, но чаще такие показатели, как относительный риск и отношение шансов.
Относительный риск (relative risk) ó отношение частот события
в двух альтернативных группах:
ОР (RR) = P1 / P2 .
Например, частоты в опыте и контроле, частоты в группе лиц подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию фактора риска.
Шансы (odds) ó отношение вероятности того, что событие произойдет, к вероятности того, что событие не произойдет: если вероятность события Р, то его шансы = Р / (1-Р).
Отношение шансов (Odds ratio)
ОШ (OR) ó отношение шансов того, что событие произойдет, к шансам того, что событие не произойдет.
В рассмотренном выше примере относительный риск развития ИБС у мужчин, подвергавшихся воздействию трехфакторов риска по сравнению с теми, кто подвергался воздействию двух факторов, составляет 5,2 (317 / 61).
Необходимо подчеркнуть, что показатели и относительного риска и отношения шансов следует рассчитывать только в тех случаях,
когда частоты событий в сравниваемых группах различаются статистически значимо. Таким образом, можно количественно оценить силу воздействия фактора риска ó она пропорциональна величине ОР или ОШ.
Вопрос2. Пневмонии. Современная классификация. Клинические проявления в зависимости от природы возбудителя. Понятие об атипичных пневмониях. Принципы лечения.
Пневмония- острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, поражающее респираторные отделы легких с внутриальвеолярной экссудацией , инфильтрацией клетками восполения и пропитывание паренхимы экссудатом, наличием ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального воспаления не связанного с другими причинами.
Клиническая классификация:
очаговая пневмония(воспалительный процесс захватывает отдельные участки лёгочной ткани-альвеолы и смежные с ними бронхи)-бронхопневмония
крупозная пневмония(вовлечение целой доли лёгкого и прилежащего участка плевры и высокого содержания фибрина в альвеолярном экссудате)-лобарная пневмония
интерстициальная пневмония( поражение соединительной (межуточной) ткани лёгкого)
долевая пневмония
внебольничная пневмония( первичная)
нозокомиальная пневмония( госпитальная, внутрибольничная)
иммунодифциная пневмония( у больных с иммунодифецитами)
аспирационная пневмония
Клинические проявления в зависимости от природы возбудителя:
стафилококки- некроз легочной ткани,вокруг которого скапливаются нейтрофилы.По перефирии восполительного очага альвеолы содержат гнойны или фиброзный экссудат,не имеющий бактерий. При тяжелом течении-происходит разрушение легочной ткани-стафилококковая диструкция легких.
Пневмококки-фиброзное восполение, очень редко некроз и абсцедирование.
Стрептококки- резко выраженный некроз легочной ткани,лимфогенная и гематогенная диссеминаця.
синегнойная палочка-восполительный очаг серо-красного цвета тестоватой консистенции. Множественные очажки некроза,окруженные зоной полнокровия, стаза, кровоизлияния.
Клебсиеллы-слизеподобный характер экссудата и мокроты, обширный инфарктообразный некроз легочной ткани.
Вирусы и микоплазмы- интерстициальные поражения.Отек, инфильтративно-пролиферативные изменения в межальвеолярных перегородках, экссудат отсутствует, признаки восполения слизистой оболочки бронхов и бронхиол, парез каппиляров, застой крови, кровоизлияния.
Атипичные пневмонии:
Вызванные:
Микоплазмы, легионелла , клебсиелла
Хламидии
Пневмонии у ВИЧ инфицированных больных
Вирус гриппа,респираторный сенцитиальный вирус, вирус кори, цитомегаловирус
Нокардии
Stsphylococcus aureus
Лечение:
Амбулаторно, в стационарах терапевтического, инфекционного профиля и в отделениях интенсивной терапии.
При легких формах допустимо лечение на дому, но с соблюдением всех правил стационарного режима (постельного режима, регулярной санобработкой и проветриванием помещения, сменой белья и т. п.) Больному показаны обильное питье, богатое витаминами питание. Медикаментозное лечение предполагает в первую очередь антибиотикотерапию.
При нетяжелых пневмониях препаратами выбора считаются амоксициллин и макролиды II и III поколений (спиромицин, дисозамицин, мидекамицин). Альтернативными являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) и доксициклин.
У лиц старше 60 лет с сопутствующими отягчающими заболеваниями препаратами выбора выступают цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефамандол, цефаклор) и комбинированные ингибиторзащищенные B-лактамные антибиотики (амоксициллин + клавулановая кислота). В случае тяжелой пневмонии с относительно нетяжелым течением препаратами выбора являются амоксициллин, ингибиторзащищенные комбинированные β-лактамные антибиотики (амоксициллин + клавулановая кислота), цефалоспорины II и III поколений (цефуроксим, цефамандол, цефотаксим, цефтриаксон, цефиксим).
Возможно применение фторхинолонов (инъекционных форм препарата). При тяжелом течении назначают комплексную антибактериальную терапию (комбинированный ингибиторзащищенный β-лактамный антибиотик + макролид, цефалоспорин + макролид). При их неэффективности используют комплекс респираторный фторхинокол + цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефиксим, цефнодоксим) в виде инъекций.
Антибиотикотерапию назначают как можно раньше, не дожидаясь результатов анализа на чувствительность, в средних терапевтических дозах. Позже антибиотикотерапия корректируется с учетом данных о выделенном возбудителе. Во избежание развития резистентности микроорганизмов и антибиотиков последние рекомендуется заменять через 7—10 дней.
Помимо антибиотиков, назначают средства, улучшающие дренажную функцию бронхов, —теофиллин. Для улучшения отхождения мокроты рекомендуется отхаркивающие средства — ацетилцистеин, амброксол, бромгексин, карбоцистеин.
Для улучшения микроциркуляции в легких прописывают гепарин, пентоксифиллин,дипиридамол. Также применяются антигистаминные средства — димедрол, хлоропирамини т. п. По исчезновении признаков интоксикации и при снижении температуры, а также в восстановительном периоде показаны физиопроцедуры и лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение. После перенесенной острой пневмонии больные находятся под диспансерным наблюдением в течение 6—12 месяцев.
Вопрос 3. Обструктивная болезнь лёгких. Классификация. Клинические варианты. Клинико-лабораторные признаки бронхообструктивного синдрома. Типы дыхательной недостаточности: “синие отёчники”, “розовые пыхтельщики”. Основные методы оценки функции внешнего дыхания.
ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) — заболевание, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока. Это ограничение обычно прогрессирует и связано с патологической реакцией легких на вредоносные частицы и газы.
Классификация тяжести ХОБЛ:
Стадия |
Признаки |
0 – риск развития болезни |
|
I – легкая |
|
II – средняя |
|
III – тяжелая |
|
IV – крайне тяжелая |
|
Примечание. ОФВ1 – объем форсированного выхода за 1-ю секунду; ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких. |
|
Ведущие клинические симптомы ХОБЛ: Кашель в начале заболевания эпизодический, а при прогрессировании заболевания – ежедневный. Кашель обычно сопровождается небольшим количеством вязкой мокроты. В процессе развития заболевания кашель с мокротой начинает беспокоить пациента в течение всего дня. Мокрота может принимать слизисто-гнойный характер. Одним из важнейших клинических синдромов ХОБЛ является диспноэ. Самым ярким проявлением диспноэ является одышка, варьирующая в широких пределах в зависимости от стадии заболевания. Для количественного определения одышки используют различные способы оценки ее выраженности.
Выделяют 2 классических типа ХОБЛ, имеющих различные названия. Эмфизематозных больных с одышкой (ХОБЛ типа А) относят к «розовым пыхтельщикам», бронхитичных пациентов с характерным кашлем (ХОБЛ типа Б) — к «синим отёчникам».
«Розовые пыхтельщики» страдают преимущественно эмфиземой с медленно прогрессирующим течением, чаще после 60 лет.Снижение массы тела.Прогрессирующая одышка при нагрузке.Непродуктивный кашель.Аускультация: ослабленное дыхание, единичные хрипы.Гипоксемия и гиперкапния выражены умеренно. Диффузионная способность лёгких снижена.Показатели ФВД мало улучшаются после ингаляции бронходилататоров.
«Синие отёчники» страдают преимущественно хроническим бронхитом.Продуктивный кашель.Эпизодическая одышка.Увеличение массы тела в молодом возрасте.Аускультация: сухие хрипы.Нередко развивается лёгочное сердце с признаками правожелудочковой недостаточности.Тяжёлая гипоксемия и гиперкапния.Полицитемия.Улучшение показателей ФВД после ингаляции бронходилататоров.Диффузионная способность лёгких страдает незначительно.
Чаще наблюдают смешанные варианты, сочетающие признаки «розовых пыхтелыциков» и «синих отёчников»
Методы исследования функции внешнего дыхания:
Общее спирографическое исследование ( дает возможность определить основной обмен по количеству поглощаемого кислорода, глубину и частоту дыхания, минутный объем дыхания, максимальную вентиляцию легких, фракционную жизненную емкость легких (пробу Тиффно и Вотчала), коэффициент использования кислорода, дыхательный эквивалент Антони:
(МОД(л)*100) / потребление О2 (мл/мин)
Объемные показатели:
– ДО (дыхательный объем) – объем воздуха, вентилируемого при спокойном дыхании, то есть объем воздуха вдыхаемого и выдыхаемого в течение 1 дыхательного цикла. Составляет в среднем у здоровых людей примерно 500 мл (от 300 до 900 мл). При этом примерно 150 мл ДО представлено ВФМП (воздух физиологического мертвого пространства, который не принимает участие в газообмене, заполняет гортань, трахею, бронхи и альвеолы после максимально глубокого выдоха).
– РОвд. (резервный объем вдоха) – дополнительный объем воздуха, который человек способен вдохнуть при максимально глубоком вдохе. Он составляет у здорового человека примерно 1500 – 2000 мл.
– РОвыд. (резервный объем выдоха) – дополнительный объем воздуха, который человек может выдохнуть при максимально глубоком выдохе после спокойного вдоха (в норме от 1500 до 2000 мл).
– ЖЕЛ (жизненная емкость легких) – равна сумме ДО, РОвд и РОвыд (у здорового человека составляет примерно 3700 мл).
– OOЛ – остаточный объем лёгких – объём воздуха, остающийся в легких после максимально глубокого выдоха, в норме составляет 200–500 мл, определяется спирографически в закрытой системе, имеющей поглотитель СО2.
– ОЁЛ – общая емкость легких. Высчитывается по формуле – ОЁЛ=ДО + Ровд + РОвыд + ООЛ, составляет у здорового человека примерно 5000–6000 мл.