Повреждения коллатеральных большеберцовой и малоберцовой связок коленного сустава

Разрыв коллатеральной большеберцовой связки.

Студент должен знать, что чаще всего повреждается коллатеральная большеберцовая связка с прилежащей капсулой коленного сустава и внут­ренним мениском. Эти повреждения составляют 43-80% всех острых травм коленного сустава.

В большинстве случаев разрыв коллатеральной большеберцовой связки происходит на уровне суставной щели в месте ее связи с внутрен­ним мениском. Возможно и одновременное повреждение передней крестообразной связки - "несчастная триада". Однако разрыв медиальной бо­ковой связки может произойти на местах ее прикрепления к внутреннему мыщелку голени, причем связка может отрываться с участком костной ткани.

Механизм повреждения - форсированное отведение голени с неко­торой ротацией (механизм травмы почти аналогичен механизму, приво­дящему к разрыву внутреннего мениска). Обширность повреждения связ­ки зависит от интенсивности травмы.

Студент должен помнить, что клиническая диагностика свежего по­вреждения коллатеральной большеберцовой связки коленного сустава очень трудна, так как основными клиническими проявлениями острого периода будут: боль в суставе, наличие гемартроза, резкие ограничения движений в суставе и сгибательная контрактура сустава, связанные как с наличием жидкости в полости сустава, так и с рефлекторным сокра­щением мышц, в основном четырехглавой.

Рентгенограммы коленного сустава в стандартных проекциях каких-либо отклонений от нормы могут не обнаружить. Однако студент должен помнить, что для правильного диагноза необходимо выяснить весьма ха­рактерные анамнестические данные травмы, определить локальную болез­ненность, местную припухлость и боли при натяжении, при попытке при­дать голени вальгусное положение.

Студент должен знать, что основной патогномоничный симптом раз­рыва коллатеральной большеберцовой связки - патологическое отклоне­ние голени при попытке придать ей вальгусное положение, или симптом раскрываемости щели коленного сустава. Этот симптом хорошо выявля­ется на рентгенограмме коленного сустава в прямой проекции, выполнен­ной с нагрузкой.

Студент должен знать, что выявить этот симптом может помочь мест­ное обезболивание коленного сустава.

Артроскопия часто необходима для правильного установления диаг­ноза и для исключения или подтверждения разрыва внутреннего мениска. |При артроскопии внутреннего отдела сустава можно обнаружить свежую [рану в области синовиального треугольника, который находится выше Линии прикрепления внутреннего мениска. Эта рана показывает место Повреждения коллатеральной большеберцовой связки.

Студент должен знать, что если разрыв коллатеральной большебер­цовой связки не будет диагностирован в остром периоде травмы, и диагноз ограничится только ушибом и гемартрозом коленного сустава (а ле­чение будет соответствовать этому диагнозу), то у больного в дальнейшем 'разовьется нестабильность коленного сустава. Именно эта нестабильность Приведет больного к хирургу; правильный диагноз будет установлен, но •Тактика оперативного лечения и исходы этого лечения уже будут различными в зависимости от того, в остром или хроническом периоде травмы произведена операция.

Клинические симптомы разрыва коллатеральной большеберцовой связки следующие.

- Боль в коленном суставе локализуется по внутренней поверхнос­ти сустава.

Объем сустава увеличивается вследствие скопления крови в по­лости сустава.

Возможное выбухание верхнего заворота при большом гемартрозе.

- Симптом "баллотирования" надколенника.

Усиление локальной болезненности на внутренней поверхности сустава при вальгусном положении голени.

- Положительный симптом "раскрываемости коленного сустава" (абдукционные и аддукционные тесты, проводимые с целью определения устойчивости во фронтальной плоскости).

Студент должен знать методику его определения: нога разогнута в коленном суставе, одной рукой хирург удерживает бедро по наружной поверхности в нижней трети, другой рукой обхватывает голень в надлодыжечной области и отводит ее кнаружи (абдукционный вальгусный тест).

Продольная ось бедра и голени образует угол, открытый кнаружи, внутренняя щель коленного сустава раскрывается, иногда значительно. Если отведение голени прекращено, голень принимает нормальное поло­жение благодаря отрицательному давлению внутри коленного сустава и сокращению мышц. Иногда можно услышать характерный щелкающий звук. Абдукционный вальгусный тест, выполненный при умеренном сги­бании голени, соответствует разрыву большеберцовой коллатеральной связки, задней косой связки и передней крестообразной связки.

Симптом "раскрываемости коленного сустава" необходимо воспро­извести на рентгенограмме коленного сустава в прямой проекции.

Ранняя диагностика разрыва коллатеральной большеберцовой связки определяет тактику лечения. Студент должен знать, что необходимо опе­ративно восстановить разорванную связку местными тканями путем сши­вания концов связки и ушивания капсулы сустава в виде дупликатуры.

Оперативное восстановление коллатеральной большеберцовой связ­ки в поздний период травмы осуществляют по способу Кэмпбелла с при­менением аутопластического материала из широкой фасции бедра или аллопластики лавсановой лентой.

Студент должен знать, что некоторые хирурги придерживаются кон­сервативного метода лечения разрывов коллатеральной большеберцовой связки. При своевременном диагнозе консервативное лечение включает:

удаление крови из полости сустава и введение в нее 20 мл 2% раствора новокаина;

- гипсовый тутор сроком на 6 недель;

- хождение в гипсовом туторе с опорой;

- после снятия гипсовой повязки: лечебная гимнастика, массаж мышц голени и бедра, физиотерапия (парафин, озокерит, грязелечение).

Студент должен знать, что в последние годы при повреждениях кол­латеральных связок в остром периоде травмы утверждается основное по­ложение; чем раньше произведена операция, тем лучше результат.

Показания к оперативному лечению:

- изолированные полные отрывы (разрывы коллатеральных и крес­тообразных связок) у лиц молодого возраста, предъявляющих высокие требования к функционированию сустава (в том числе спортсмены);

множественные разрывы связок (при операции необходимо вос­становить все поврежденные связочно-капсульные элементы);

переломы межмыщелкового возвышения со смещением фрагмен­та;

- разрывы связок в сочетании с переломами наружного мыщелка большеберцовой кости, диафизарными переломами бедра и голени на той же стороне (одновременное выполнение стабильного остеосинтеза пере­лома обязательно).

Время операции - первые 72 часа с момента травмы. Противопоказания;

- тяжелое состояние больного при множественных костных и сочетанных травмах, требующих полной компенсации нарушенных функ­ций и полноценного обследования (операция может быть отложена на 5-7 дней);

- грубые осаднения кожи, отрывы кожи от фасции с образованием обширных гематом;

воспалительные изменения на передне-боковых поверхностях сус­тава.

Анестезия - наркоз, перидуральная, проводниковая,

Восстановление большеберцовой коллатеральной связки.

Все операции выполняются под жгутом. Разрез дугообразный, выпук­лостью кпереди при согнутом коленном и тазобедренном суставах в по­ложении некоторой наружной ротации (стопа лежит на стопе здоровой ноги).

Трудности операционной диагностики: связка не имеет достаточной толщины и четких контуров, тотальное пропитывание кровью всех тка­ней, что не дает четко дифференцировать большеберцовую коллатераль­ную связку, внутреннюю капсульную и заднюю косую связки. Эта связка имеет большое значение в стабилизации данного отдела сустава и при отрыве должна быть восстановлена.

Варианты операций:

простегивание связки лавсановыми нитями в поперечном направ­лении на 1 см выше и ниже разрыва, накладывание продольно П-образного шва с захватом поперечных швов;

- при отрывах проксимального места прикрепления связки с кост­ным фрагментом производится реинсерция (сшивание) внутрикостными лавсановыми швами или, если костный фрагмент достаточно крупный, фиксация винтом. Разорванный передний край задней косой связки сши­вается с задним краем подшитой большееберцовой коллатеральной связки;

первичное эндопротезнрование лавсановыми нитями на винтах по Мюллеру при невозможности сшивания связки.

Разрыв коллатеральной малоберцовой связки.

Студент должен знать, что коллатеральная малоберцовая связка ко­ленного сустава повреждается значительно реже коллатеральной больше-берцовой связки. Коллатеральная малоберцовая связка более устойчива к действию механической травмы благодаря подвздошно-берцовому трак­ту и двуглавой мышце бедра, которые укрепляют коленный сустав с на­ружной стороны. Кроме того, коллатеральная малоберцовая связка отде­лена от капсулы сустава прослойкой жировой ткани, она менее натянута и представляет собой крепкий круглый фиброзный тяж.

Студент должен знать механизм травмы: травма непрямая, резкое приведение голени с одновременной ротацией или переразгибанием в ко­ленном суставе. Эта связка чаше отрывается у места прикрепления к го­ловке малоберцовой кости. Если при этом повреждается и наружный ме­ниск, то, отрываясь, он смещается кзади.

Студент должен помнить, что разрыв коллатеральной малоберцовой связки может сопровождаться повреждением малоберцового нерва, поэто­му исследование состояния сосудисто-нервного пучка при травме колен­ного сустава обязательно, как и при любых других травмах конечностей.

Студент должен знать, что клинические симптомы разрыва коллате­ральной малоберцовой связки похожи на симптомы повреждения колла­теральной большееберцовой связки.

Боль по наружной поверхности коленного сустава. Припухлость и кровоизлияние по наружной поверхности колен­ного сустава.

- Гемартроз коленного сустава.

- Выбухание верхнего заворота, "баллотирование" надколенника. Усиление локальной болезненности по наружной поверхности

коленного сустава при варусном положении голени.

- Положительный симптом "раскрываемости коленного сустава" (аддукционный варусный тест) при придании голени варусного положе­ния: значительное расширение наружной суставной щели. Этот симптом может быть выявлен на рентгенограмме коленного сустава в прямой про­екции. При наличии рефлекторной болевой контрактуры коленного суста­ва выявление этого патогномоничного симптома возможно иногда только после обезболивания (местная анестезия, введение новокаина в полость сустава).

Аддукционный варусный тест при умеренном сгибании голени выяв­ляет разрыв коллатеральной малоберцовой связки, латеральной капсульной связки, илиотибиального тракта. Резкое варусное отклонение голени при разрыве одной или обеих крестообразных связок.

Студент должен знать, что лечение разрыва коллатеральной мало­берцовой боковой связки аналогично лечению разрыва коллатеральной большеберцовой связки, но нужно помнить о необходимости раннего опе­ративного лечения, которое возможно только при ранней диагностике.

Восстановление малоберцовой коллатеральной связки. Длина связки 5-6 см, ширина 0,6 см.

• При проксимальном отрыве связки от наружного мыщелка бедра производится фиксация внутрикостным швом в надмыщелке бедра.

• При дистальных отрывах связки от места прикрепления она фик­сируется к задней поверхности верхушки головки.

• .При дистальных отрывах связки и отрывном переломе головки малоберцовой кости отломок после репозиции может быть фиксирован или винтом, или по Веберу, или лавсановым внутрикостным швом.

• При разрывах связки на протяжении после ее сшивания целесо­образно укрепление сухожильного шва лоскутом на дистальной ножке из сухожилия двуглавой мышцы бедра с фиксацией его к наружному надмыщелку винтом или внутрикостным швом. Задний край малоберцовой кол­латеральной связки и передний край перемещенного лоскута сшиваются между собой несколькими узловыми швами.

В позднем периоде травмы восстановление коллатеральной мало­берцовой связки производится по методу Эдвардса аутопластически из сухожилия двуглавой мышцы бедра и широкой фасции бедра. Возможно аллопластическое восстановление связки лавсановой лентой.