Переломы надколенника

Студент должен знать, что переломы надколенника составляют 1,4-1,5% всех переломов.

Студент должен знать, что возможны следующие механизмы пере­лома надколенника.

- Прямой механизм - непосредственное действие внешнего наси­лия на надколенник: падение па согнутый коленный сустав, удар по передней поверхности коленного сустава. При прямом механизме чаще возникают оскольчатые переломы без значительного смещения фрагментов, |так как неразорванное апоневротическое растяжение и уцелевшие боко­вые поддерживающие связки удерживают отломки в тесном контакте.

- Непрямой механизм - внезапное мгновенное сильное сокращение «етырехглавой мышцы бедра: если человек спотыкается, то коленный •устав под тяжестью тела форсированно сгибается и, для избежания паде­ния, происходит некоординированное резкое сокращение мышечно-сухо-

жильного комплекса.

Смешанный механизм - прямое насилие па коленный сустав • резкое сокращение четырехглавой мышцы бедра.

Студент должен знать, что по плоскости излома возможны следую­щие переломы надколенника:

- поперечные (встречаются наиболее часто - 80%);

- оскольчатые;

- раздробленные; вертикальные (краевые); остеохондральные,

Считается, что остеохондральные переломы возникают при несосто­явшемся остром вывихе надколенника, когда в зависимости от направле­ния воздействия небольшие костно-хрящевые фрагменты откалываются от нижне-внутреннего края надколенника. Размер костно-хрящевых фраг­ментов может колебаться: от мелких осколков до крупных кусков отло­манного хряща.

При переломах надколенника линия перелома всегда проникает в сустав, исключение составляет перелом нижнего полюса надколенника.

Студент должен знать, что при переломах надколенника разгибательный аппарат коленного сустава повреждается всегда. Даже при поперечных переломах без смещения отломков, при оскольчатых (звезд­чатых) переломах без расхождения фрагментов имеются кровоизлияния и надрывы сухожильного растяжения, нередки и частичные разрывы под­держивающих надколенник связок с одной или с двух сторон.

Студент должен знать, что диагностика переломов надколенника обычно не представляет большой трудности и основывается на выясне­нии механизма травмы, жалобах больного и данных клинического и рент­генологического обследований.

Клинические симптомы переломов надколенника:

значительная боль в коленном суставе;

отек области коленного сустава, контуры его сглажены, выбухает верхний заворот;

всегда имеется больший или меньший гемартроз коленного сус­тава;

нога находится в положении разгибания коленного сустава;

поднять выпрямленную ногу больной не может;

чувство неустойчивости или неуверенности при ходьбе ("сла­бость", "подламывание", "подворачивание", "вывихивание");

почти 60% больных самостоятельно либо с посторонней помо­щью добираются с места получения травмы до дома или медицинского

учреждения;

если вертикальные удерживающие связки не повреждены (пере­лом надколенника без расхождения отломков), больной может припод­нимать ногу вверх;

активные и пассивные движения в коленном суставе невозможны; - расхождение костных фрагментов надколенника при поперечных переломах иногда определяется визуально;

- при пальпации определяется резкая локальная болезненность, вы­является симптом "баллотирования" надколенника, при поперечных пере­ломах надколенника - диастаз между отломками до 2-8 см (сокращение четырехглавой мышцы смещает верхний отломок надколенника вверх).

Обязательно проводится рентгенологическое исследование коленно­го сустава в двух стандартных проекциях: передне-задней и боковой. Бо­ковая проекция уточняет диагноз.

Студент должен знать, что наибольшие трудности для рентгенодиаг­ностики представляет продольный перелом надколенника, при котором, как правило, не бывает расхождения отломков, а механизм травмы и кли­ническая картина повреждения дают основания предполагать такой диаг­ноз. В этих случаях рентгенограмма коленного сустава, выполненная в аксиальной проекции, помогает правильной диагностике.

Студент должен знать принципы лечения переломов надколенника:

- консервативное лечение; оперативное лечение.

Выбор лечебной тактики при переломах надколенника диктуется в основном наличием или отсутствием выпадения (и степенью этого вы­падения) разгибательной функции голени, поэтому в классификации вы­деляют переломы надколенника с нарушением и без нарушения этой функции.

К переломам надколенника с нарушением разгибательной функции относятся все виды отрывных переломов, переломы с расхождением фраг­ментов. К переломам без нарушения разгибательной функции голени или с незначительным ее нарушением относятся переломы оскольчатые, раз­дробленные без смещения, вертикальные.

Другим признаком, определяющим лечебную тактику, является нали­чие или отсутствие смещения на суставной поверхности надколенника.

Консервативное лечение переломов надколенника показано при:

- продольных (вертикальных) переломах;

поперечных или оскольчатых переломах надколенника без по­вреждения разгибательного аппарата коленного сустава (т.е. без смеще­ния).

Предположить, что разгибательный аппарат цел, можно и клиничес­ки, если больной несколько приподнимает разогнутую ногу. Однако наи­более убедительна рентгенограмма, на которой расхождение между ос­новными фрагментами при поперечном или оскольчатом переломе не превышает 1-2 мм. Доя подтверждения этого рекомендуют производить рентгеноснимок коленного сустава при сгибании голени до прямого угла в боковой проекции. Сохранение диастаза в тех же пределах (1-2 мм) подтверждает сохранность разгибательного аппарата коленного сустава.

Консервативное лечение переломов надколенника заключается в сле­дующем:

- пункция коленного сустава для удаления крови;

- введение в полость сустава 20 мл 2% раствора новокаина;

- гипсовый тутор на бедро в голень в положении сгибания голени

до 5° на 4 недели;

- рентгеноконтроль коленного сустава сразу после наложения гип­совой повязки (опасность смещения костных фрагментов);

- активные движения в тазобедренном и коленном суставах, на­пряжение мышц бедра и голени через 2-3 дня;

- ходьба с костылями через 5-6 дней после травмы;

после снятия гипсовой иммобилизации лечебная гимнастика,

массаж, физиотерапия;

- трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель после

травмы.

Оперативное лечение переломов надколенника показано при по­вреждении разгибательного аппарата коленного сустава (т.е. со смещени­ем):

поперечные переломы надколенника с диастазом отломков более 2 мм;

отрывные переломы полюсов надколенника (чаще нижний полюс)

со смещением фрагментов; крупнооскольчатые переломы; многооскольчатые, раздробленные переломы.

Студент должен знать, что в настоящее время применяются следую­щие операции.

- Остеосинтез надколенника с помощью двух полукисетных лавса­новых швов. Этот метод требует послеоперационной гипсовой иммобили­зации.

- Остеосинтез надколенника стягивающей проволочной петлей по методу В. Вебера, что должно быть операцией выбора.

Метод Вебера заключается в следующем. После репозиции и удержа­ния костных отломков надколенника костодержателем (параллельно сус­тавной поверхности надколенника) через костные фрагменты проводятся две параллельные спицы (при мпогооскольчатых переломах - перекрест­ное проведение двух спиц). Вокруг надколенника под выстоящими кон­цами спиц проводят петлю из проволоки, концы конторой стягивают и скручивают с натяжением; концы погружают в мягкие ткани. Гипсовая иммобилизация коленного сустава не требуется. Лечебные мероприятия: ранние движения в коленном суставе, лечебная гимнастика на тренажеpax, физиотерапия. Восстановление функции конечности - в среднем через 8 недель.

- Резекция надколенника показана при невозможности сохранения дистальной или средней и проксимальной (значительно реже) частей при многооскольчатых переломах. При резекции надколенника обязательно применение блокирующей проволочной петли и низведение проксималь­ной части надколенника до контакта со связкой надколенника,

Помнить! Нельзя производить излишнее патологическое низве­дение надколенника после его резекции, так как это приводит к болевому синдрому, хондромаляции. Для предотвращения этой ошибки производится аутопластика из сухожилия прямой мышцы или связки надколенника с костным блоком бугристости большеберцовой кости.

- Пателлэктомия при многооскольчатых раздробленных переломах (особенно у больных пожилого возраста), если невозможна точная репо­зиция костных фрагментов и их стабильная фиксация.

Травматические вывихи надколенника

Студент должен знать, что травматические вывихи надколенника встречаются редко и составляют 0,7% всех вывихов. По направлению сме­щения надколенника различают следующие виды вывихов.

1. Боковые вывихи:

- боковые вывихи кнаружи (самые частые);

боковые вывихи кнутри (встречаются очень редко).

2. Вертикальные или торсионные (очень редкие), при которых над­коленник поворачивается вокруг своей продольной оси на 90°.

В зависимости от направления суставной поверхности надколенника различают следующие вывихи:

наружный торсионный вывих, когда суставная поверхность над­коленника направлена кнаружи;

- внутренний торсионные вывих, когда суставная поверхность над­коленника направлена внутрь.

3. Вывих с внедрением в суставную щель коленного сустава - внут­рисуставной вывих (встречается крайне редко).

Этот вывих возможен при поперечном разрыве собственной связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра, когда надколен­ник может повернуться кзади вокруг своей горизонтальной оси и внед­риться в полость сустава между мыщелками бедра и голени.

Студент должен знать, что травматическому вывиху надколенника кнаружи, как правило, способствуют следующие предрасполагающие факторы.

Свойственное человеку вальгусное положение коленного сустава и голени (угол физиологического вальгуса коленного сустава равен 5,3°);

Уплощение наружного мыщелка бедра по сравнению с внутрен­ним, что является предпосылкой к соскальзыванию надколенника кнаружи.

Вследствие недостаточной ротации бедра кнутри в период внут­риутробного развития наружный мыщелок расположен кзади, в то время как внутренний мыщелок бедра - кпереди.

Физиологическая латеропозиция четырехглавой мышцы бедра, особенно ее прямой головки. Продольные оси прямой головки четырех­главой мышцы и собственной связки надколенника имеют разное направ­ление: мышца имеет направление книзу и кнутри, а связка лежит верти­кально, вследствие чего образуется открытый кнаружи угол, в котором на­ходится надколенник. При сокращении четырехглавой мышцы собствен­ная связка надколенника образовывает прямую линию с осью мышцы, угол уменьшается в размерах, даже исчезает, и надколенник смещается кнару­жи. Однако при нормальных условиях этому препятствует внутренняя го­ловка четырехглавой мышцы, волокна которой при сокращении прини­мают почти горизонтальное положение и тянут надколенник кнутри. Слабость суставной капсулы. Мелкая надколенная впадина.

Студент должен знать механизм травматических вывихов надколен­ника:

прямая травма: падение на коленный сустав или удар по колен­ному суставу, причем травмирующая сила воздействует на медиальный

край надколенника;

непрямая травма: резкое сокращение четырехглавой мышцы бед­ра, форсированное отведение и наружная ротация голени.

При боковых вывихах надколенника кнаружи разрывается суставная капсула с внутренней стороны параллельно надколеннику, и последний смещается на переднюю поверхность наружного мыщелка бедра (непол­ный вывих) или на его наружную поверхность (полный вывих).

Студент должен знать следующие клинические симптомы травмати­ческого вывиха надколенника.

Резкая боль в коленном суставе.

- Голень несколько согнута в коленном суставе и ротирована кна­ружи при боковых вывихах.

Коленный сустав разогнут при вертикальных (торсионных)

вывихах.

- Увеличение коленного сустава в поперечном диаметре при боко­вых вывихах.

- Увеличение коленного сустава в передне-заднем диаметре при вертикальных вывихах.

- Значительное напряжение четырехглавой мышцы бедра и собст­венной связки надколенника.

- Передняя поверхность сустава уплощена, пальпаторно надколен­ник отсутствует в его обычном месте (при боковых вывихах).

- Надколенник находится сбоку: при латеральных вывихах надко­ленник может лежать кнаружи от мыщелка (полный вывих) или нахо­диться на передней поверхности латерального мыщелка (неполный вы­вих).

- При боковых медиальных вывихах надколенник прощупывается на медиальном мыщелке бедра.

- При вертикальных вывихах на передней поверхности коленного сустава определяется и пальпируется острый край (наружный или внут­ренний) поставленного на ребро надколенника или его суставная поверх­ность с характерным гребнем при очень редком повороте надколенника вдоль продольной оси на 180°.

- Активные и пассивные движения в коленном суставе невозмож­ны.

- В коленном суставе возможны гемартроз и травматический синовит.

Студент должен знать, что для уточнения диагноза необходимы рент­генограммы коленного сустава в стандартных проекциях: передне-задней и боковой.

Студент должен знать, что травматические вывихи надколенника (боковые, наружные) могут повторяться и становиться привычными.

Студент должен знать методику вправления травматического вывиха надколенника (одномоментное ручное вправление). Обезболивание мест­ное - в полость коленного сустава вводят 20 мл 2% раствора новокаина, предварительно удалив из коленного сустава кровь и выпот.

Этапы вправления заключаются в следующем.

- Положение больного на спине на перевязочном столе или на кушетке.

- Расслабление четырехглавой мышцы бедра, для чего сгибают бедро в тазобедренном суставе и разгибают голень в коленном суставе (поднимают прямую ногу вверх). Ногу больного держит ассистент или хи­рург кладет ногу себе на плечо.

- Хирург пальцами обеих рук захватывает надколенник за его бо­ковые поверхности, опираясь ладонями на боковые поверхности колей­ного сустава.

Хирург пальцами рук медленно и сильно оттягивает надколенник вперед. Затем коротким и быстрым толчковым движением смещает над­коленник в межмыщелковую впадину (при латеральных вывихах - внутрь, при медиальных вывихах - кнаружи).

При вертикальных (торсионных) вывихах необходимо точно знать, в какую сторону обращена суставная поверхность надколенника, и про­изводить давление на надколенник в соответствующем направлении.

Студент должен знать, что после вправления накладывают гипсовый т>тор па 3 недели с последующим восстановительным лечением - лечеб­ная гимнастика, массаж, физиотерапия.

Помнить! Активно упражнять мышцы бедра, сокращая их, и поднимать йогу вверх необходимо с первых дней.

Вывих с внедрением в суставную щель надколенника (внутрисустав­ной вывих надколенника) сразу подлежит оперативному лечению - от­крытое вправление и сшивание разорванных сухожилий четырехглавой мышцы бедра или собственной связки надколенника.

Студент должен знать, что привычный вывих надколенника также подлежит оперативному лечению. Предложены пластические операции на капсуле коленного сустава и четырехглавой мышцы бедра, собственной связки надколенника, с перемещением кнутри бугристости большеберцовой кости (прикрепление собственной связки надколенника). Среди опе­раций - остеотомия большеберцовой кости для коррекции вальгусной деформации колейного сустава.

Повреждения связочно-капсульного аппарата коленного сустава

Повреждения связочно-капсульного аппарата коленного сустава за­нимают одно из первых мест среди повреждений коленного сустава.

Студент должен знать, что связочно-капсульный аппарат коленного сустава представлен:

суставной капсулой коленного сустава;

коллатеральной большеберцовой связкой;

коллатеральной малоберцовой связкой;

косой подколенной связкой, которая идет по задней поверхности сустава от внутреннего надмыщелка большеберцовой кости и сухожилия полупоперечной мышцы, тянется косо кнаружи и кверху и оканчивается в пучках сухожилия наружной головки икроножной мышцы;

дугообразной подколенной связкой и поддерживающей связкой, которые укрепляют суставную капсулу по задней поверхности; передней крестообразной связкой:

задней крестообразной связкой.

Студент должен знать, что крестообразные связки играют важную роль в биомеханике коленного сустава. При разгибании коленного сустава расслабляется антеро-медиальный пучок передней крестообразной связки и постеро-латеральпый пучок задней крестообразной связки. При сгиба­нии голени оказываются напряженными постеро-латеральный пучок передней крестообразной связки и антеро-латеральный пучок задней крес­тообразной связки.

Передняя крестообразная связка препятствует чрезмерному движе­нию голени вперед, а вместе с коллатеральной большеберцовой и задней крестообразной связками препятствует боковой подвижности и ротации голени в коленном суставе. Задняя крестообразная связка вместе с перед­ней крестообразной связкой ограничивает интерэкстепзию в коленном суставе.

При вертикальном положении напряжены обе крестообразные связ­ки, коллатеральные большеберцовая и малоберцовая связки и четырех­главая мышца бедра, что обеспечивает стабильность коленного сустава. Если выпадает один из указанных компонентов, то нарушаются нормаль­ная стабильность и механизм движений коленного сустава. Разрыв крес­тообразных и коллатеральных большеберцовой и малоберцовой связок вызывает значительные нарушения функции сустава, резко снижает спор­тивную и общую трудоспособность и может привести к инвалитизации.

Студент должен знать механизм повреждений связочно-капсульного аппарата коленного сустава.

Причиной разрывов связочно-капсульного аппарата коленного сус­тава являются спортивные травмы.

1. Резкое сгибание, отведение и наружная ротация голени при фик­сированной стопе (горнолыжный спорт, хоккей, автоаварии). "Несчастли­вая триада" - разрыв большеберцовой коллатеральной связки, внутренне­го мениска и передней крестообразной связки.

2. Сгибание, приведение и внутренняя ротация голени (различные виды спортивной борьбы, наезд автомобиля, прямой удар по наружной поверхности согнутого коленного сустава). Повреждения - малоберцовая коллатеральная связка, илиотибиальный тракт, задняя крестообразная связка, передняя крестообразная связка.

3. Разгибание, приведение и внутренняя ротация голени. Поврежде­ния - большеберцовая коллатеральная связка, передняя крестообразная связка, внутренний мениск, компрессионный перелом наружного мыщел­ка большеберцовой кости.

4. Переразгибание голени. Повреждения - задняя крестообразная связка, задние отделы капсулы сустава, передняя крестообразная связка и, в зависимости от направления ротации, большеберцовая или малоберцовая коллатеральная связка. Кроме того, возможны повреждения магист­ральных сосудов в подколенной области.

5. Прямой удар спереди назад по согнутому до 90° коленному сус­таву (травма "передней панели", падение с мотоцикла). Повреждения ана­логичны повреждениям от гиперэкстензии.

Студент должен знать принципы диагностики повреждений связоч­ного аппарата коленного сустава.

Диагностика в остром периоде травмы затруднена из-за боли, реф­лекторного гипертонуса мышц, ограничения движений в суставе, гем­артроза. Из-за этих трудностей в диагностике многие больные поступают в клинику с застарелыми повреждениями связок и различными видами хронической нестабильности сустава.

Диагностика повреждений связочного аппарата коленного сустава в остром периоде травмы основана на анамнестических сведениях и дан­ных объективного исследования:

выяснение механизма травмы;

время появления и интенсивность нарастания боли, способность нагружать сустав сразу после травмы (колено "подкашивалось", "подла­мывалось", "вывихивалось");

ощущаемый больными "хруст", "треск" в момент травмы.

Студент должен знать принципы и этапы клинического исследова­ния при повреждении связочного аппарата коленного сустава.

- Оценка нейрососудистого состояния конечности для исключения повреждений магистральных сосудов и нервов.

- Кровоподтеки, осаднение кожи.

- Сглаженность контуров сустава.

• Локальная болезненность, что позволяет заподозрить поврежде­ние коллатеральных связок.

- Крепитация при пальпации боковых отделов, что указывает ни отрыв связки с костным фрагментом.

- Гемартроз.

- Деформация сустава: вальгусная, варусная - свидетельствует о разрыве коллатеральных связок.

- Определение амплитуды движений невозможно из-за болей.

- Проведение функциональных тестов только при обезболивании (введение в полость сустава 40-50 мл 1% раствора новокаина).