Повреждения передней и задней крестообразных связок

Студент должен знать, что предложено много классификаций по­вреждений связочно-капсульного аппарата коленного сустава, основан­ных на выделении различных видов нестабильности и определении степени их тяжести. Многие авторы разделяют суставную нестабильность в остром периоде травмы на три степени в зависимости от величины сме­щения суставных поверхностей, обозначая каждую степень знаком +:

- + - до 5 мм;

- ++ - до 10 мм;

- +++ - больше 10 мм.

Студент должен знать, что крестообразные связки чаще всего по­вреждаются при спортивных травмах - при согнутой, отведенной и фик­сированной голени, при резкой ротации бедра внутрь. При таком меха­низме травмы очень часто возникает так называемая "несчастная триа­да" - повреждение передней крестообразной связки, внутреннего мениска и коллатеральной большеберцовой связки, - описанная Н.М.Волковичем в 1928 году.

Такое сочетание повреждений связано с анатомо-физиологическими особенностями коленного сустава: коллатеральная большеберцовая связ­ка прочно соединена с капсулой сустава и внутренним мениском, от пе­реднего рога которого идет плотная связка к месту прикрепления перед­ней крестообразной связки.

Студент должен знать, что крестообразные связки всегда разрывают­ся при вывихах голени.

Студент должен знать, что при разрыве крестообразных связок воз­никает клиническая картина, характерная для острого внутрисуставного повреждения: боль, гемартроз, резкое нарушение функции сустава. Вы­явить специфические симптомы разрыва крестообразных связок невоз­можно из-за боли и значительной болевой контрактуры коленного суста­ва. И только произведенная в острый период травмы артроскопия помо­гает поставить правильный диагноз.

Студент должен знать, что клинические симптомы, характерные для повреждения крестообразных связок, появляются только после стихания острых явлении, через несколько недель или месяцев после полученной травмы.

Клиническими симптомами разрыва передней крестообразной связ­ки являются следующие.

Неустойчивость и неуверенность при ходьбе.

Невозможность стоять на полусогнутой ноге.

Невозможность приседания на одной ноге.

Периодически появляющиеся боли в коленном суставе.

При нагрузке на ногу, согнутую в коленном суставе, может на­ступить внезапный подвывих голени кпереди.

Трудно подниматься по лестнице.

• Движения голени - боковые (во фронтальной плоскости) и пе­редне-задние (в сагиттальной плоскости) - в норме невозможны.

- Атрофия мышц бедра, особенно четырехглавой мышцы.

- Симптом "переднего выдвижного ящика" голени. Для выявления этого симптома необходимо полное расслабление мышц бедра, достигае­мое сгибанием голени до прямого угла. Больной при этом или сидит на стуле, или лежит на кушетке или перевязочном столе. Хирург двумя ру­ками охватывает проксимальную часть голени и выдвигает ее вперед от­носительно вертикальной оси бедра. При разрыве передней связки голень можно выдвинуть кпереди.

- При разрыве передней крестообразной связки возможны движе­ния голени во фронтальной плоскости (боковые) и ротационные движе­ния голени.

Рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции "с на­грузкой" выявляет симптом "переднего выдвижного ящика".

Студент должен знать, что клинические симптомы разрыва задней крестообразной связки аналогичны симптомам разрыва передней кресто­образной связки, с той разницей, что выражен симптом "заднего выдвиж­ного ящика" - голень по отношению к бедру смещается кзади. Этот сим­птом также можно выявить на боковой рентгенограмме коленного суста­ва, выполненной "с нагрузкой".

Передне-задние функциональные тесты (симптомы "выдвижных

ящиков").

Студент должен знать, что "передний выдвижной ящик" в положении внутренней ротации голени указывает на разрыв передней крестообраз­ной связки; "передний выдвижной ящик" в положении нейтральной рота­ции - на разрыв передней крестообразной связки и большеберцовой кол­латеральной связки,

"Задний выдвижной ящик" при наружной ротации свидетельствует о разрыве задней крестообразной связки и малоберцовой коллатеральной

связки.

Положительный тест Лахмана ("передний выдвижной ящик") в разо­гнутом положении сустава говорит о разрыве передней крестообразной

связки.

Рекурвационпый тест в положении нейтральной и наружной ротации используется для определения разрыва задней крестообразной связки, малоберцовой коллатеральной связки.

С целью диагностики проводятся следующие мероприятия.

Обязательное рентгенологическое исследование в стандартных проекциях.

- "Стрессовые" рентгенограммы с выполнением тестов.

- Артроскопическое исследование.

- Компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс.

Студент должен знать, что диагностика повреждения крестообраз­ных связок в хроническом периоде основывается на клинико-рентгенологических симптомах и не представляет большой трудности для опытного хирурга. Артроскопия необходима для убедительной, полноценной диаг­ностики разрыва крестообразных связок при острых травмах коленного сустава.

Помнить! Необходимо диагностировать повреждение крестооб­разных связок в острый период. Без аргроскопии такая диагнос­тика невозможна.

Восстановление передней крестообразной связки. Доступ - передне-внутренний разрез Пайра.