Повреждения менисков коленного сустава

Студент должен знать, что повреждения менисков - наиболее час­тый вид травмы коленного сустава. Причем внутренний мениск повреж­дается в 80-90% случаев, а наружный - в 10-20%, что связано с анатоми­ческим строением менисков: внутренний мениск почти неподвижен.

Разрыв мениска чаше обуславливается непрямой травмой - быстрым поворотом на месте, ударом ногой но мячу при игре в футбол, прыжка­ми, танцем в присядку, падением на йогу.

Механизмы повреждения менисков следующие.

* Ротационный форсированный: чем больше сила ротации голени, тем больше вероятность разрыва мениска:

резкий поворот голени кнаружи при согнутом положении колен­ного сустава смещает медиальный мениск кнаружи и частично кпереди; резкий поворот голени Кнутри способствует повреждению латерального мениска;

внезапное ротационное движение туловища по отношению к не­подвижным, но согнутым в коленных суставах ногам. При этом голень прочно фиксирована, бедро совершает ротацию, а туловище поворачива­ется вокруг вертикальной оси. Внутренний мыщелок бедра резко надав­ливает на внутренний мениск, который не ускользает, так как он мало­подвижен, а разрывается краем мыщелка.

- Раздавливающий механизм:

- падение на прямые, разогнутые в коленных суставах ноги (пры­жок с высоты);

резкое разгибание голени при быстром переходе из положения сгибания (на корточках) в положение разгибания (вертикальное).

Студент должен знать, что в этих случаях, вследствие сжатия полу­лунного хряща (мениска) между суставными поверхностями мыщелков бедра и голени, мениск раздавливается или раскалывается.

Студент должен знать, что возможны следующие анатомические формы повреждения менисков:

- паракапсулярные разрывы: мениск оторван на границе прикреп­ления к суставной капсуле и боковой связке;

трансхондральные разрывы: разорвана ткань полулунного хряща. Наиболее частые разрывы (до 80%) - продольные срединные трансхондральные (по типу "ручки-лейки").

Студент должен знать, что линия повреждения мениска зависит от степени сгибания коленного сустава:

при более согнутом суставе место повреждения находится в зад­ней части мениска;

- при небольшой степени сгибания повреждается передняя часть мениска.

Оторванная часть мениска смещается кнутри в полости коленного сустава и периодически ущемляется между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, вызывая у больного симптом "бло­кады" и травмируя гиалиновые хрящи сустава, что может привести к их дегенеративным изменениям и развитию деформирующего артроза суста­ва.

Синовиальная оболочка дает воспалительную реакцию. Она гиперемирована, количество синовиальной жидкости увеличено (хронический синовит). Постоянная травматизация мениска ведет к его разволокнению, нарушению питания и дегенерации. Оторванная срединная часть мениска практически никогда не срастается с сохранившейся наружной частью.

Студент должен знать клинические симптомы повреждения мениска. Студент должен знать также, что непосредственно после травмы диагноз повреждения мениска в большинстве случаев поставить не удается, так как разрыв мениска проявляется как ушиб и гемартроз коленного сустава. Правильный диагноз ставится через несколько месяцев, в "хроничес­ком периоде".

Сразу после травмы возможны следующие симптомы.

- Острая боль в суставе в момент повреждения.

- Сглаженность контуров сустава.

- Увеличение окружности сустава.

- Наличие жидкости в суставе: положительные симптомы "флюк­туации", "баллотирования надколенника", выпячивание верхнего заворота.

- Ограничение движений в коленном суставе: голень согнута до угла 40-50°, разгибание становится невозможным, сгибание также невоз­можно и резко болезненно, что является блокадой сустава, зависящей от ущемления разорванного мениска между суставными поверхностями.

- Пальпация вызывает боль на поврежденной стороне.

- После пункции коленного сустава, удаления выпота и введения в полость сустава 20 мл 2% раствора новокаина блокада сустава может исчезнуть.

Рентгенограмма коленного сустава в двух стандартных проекциях не обнаруживает отклонения от нормы, не считая возможного расшире­ния суставной щели, вызванного гемартрозом.

Студент должен знать, что клинические симптомы, характерные для разрыва мениска, появляются в "хроническом периоде", после затихания острых явлений, когда больной считает себя уже выздоровевшим и при-j ступает к работе. При неосторожном движении или во время ходьбы воз­никает острая боль в коленном суставе, и движения становятся невозможными, отсутствует полное разгибание сустава - блокада коленного суста­ва, вызванная ущемлением разорванного мениска. После некоторых усилий или после введения новокаина в сустав движения восстанавливаются. Студент должен знать, что для диагностики повреждения мениска большое значение имеет довольно типичный анамнез, а также периодически наступающие (рецидивирующие) "блокады", при которых больной К вынужден остановиться, сесть, подвигать голенью, вращая ее в стороны, I или надавить на соответствующую поверхность коленного сустава для устранения "блокады".

Студент должен знать другие, наиболее характерные симптомы.

- Локальная болезненность по проекции суставной щели, соответ­ственно прикреплению мениска к суставной капсуле. Боль связана с трав­матическим воспалением и набуханием суставной капсулы.

- Периодически появляется выпот в коленном суставе; травматический синовит.

- Периодически повторяющиеся боли в коленном суставе.

- Чувство неуверенности при ходьбе, прыжках. Спускаться по лест­нице труднее, чем подниматься.

- Незначительная сгибательная контрактура коленного сустава.

- Атрофия мышц бедра (1,5-2 см) и голени (1 см) вследствие не­полной функции ноги: больной "щадит ногу".

- Симптом Байкова-Мак Муррея ("симптом разгибания"): колен­ный сустав находится в положении максимального сгибания. Пальцы од­ной руки хирурга сдавливают суставную щель, а другой рукой хирург разгибает и ротирует голень. При ротации кнаружи резко усиливается боль по внутренней суставной щели (медиальный мениск); при ротации голени кнутри - боль по наружной суставной щели (латеральный ме­ниск). Боль связана с передвижением мениска в полости коленного сус­тава при разгибании и ротации голени.

- Симптом Штеймана-Бухарда: усиление болей по проекции сус­тавной щели при пассивной ротации кнутри или кнаружи согнутой под углом 90° голени, что связано также с передвижением мениска (так на­зываемые положительные менисковые тесты). При повреждении внутрен­него мениска боль появляется при ротации голени кнаружи, при повреж­дении наружного мениска - при ротации голени кнутри.

- Симптом Чаклина: больной активно поднимает поврежденную ногу в положении разгибания, и на фоне атрофии четырех главой мышцы резко контурируются контуры портняжной мышцы, особенно над меди­альным мыщелком бедра (при повреждении внутреннего мениска).

- Симптом "калош" Перельмана: появление болей в коленном сус­таве при движениях ноги, имитирующих надевание калоши. Ротационные движения голени и стоны в этот момент, вызывая перемещение разорван­ного мениска, усиливают или вызывают боли.

- Пассивное приведение голени при разогнутом коленом суставе вызывает или усиливает боли по проекции внутренней суставной щели при повреждении внутреннего мениска. Пассивное отведение голени уси­ливает боль по проекции наружной суставной щели при повреждении

наружного мениска.

Студент должен знать, что необходимо произвести рентгеновские снимки коленного сустава в стандартных проекциях, которые не обнару­живают отклонения от нормы, так как не дают изображения менисков и производятся только для уточнения состояния коленного сустава. Диаг­ноз основывается на совокупности клинических симптомов характерного анамнеза ("блокады") и характерного механизма травмы. Студент должен знать, что только артроскопия может абсолютно точно подтвердить диаг­ноз разрыва мениска.

Студент должен знать, что повреждение наружного мениска встре­чается во много раз реже, чем внутреннего, а также, что механизм повреждения не так типичен, и "блокады" сустава встречаются гораздо реже.

Студент должен знать, что хирург чаще встречается с кистозным пе­рерождением наружного мениска. Кистозное перерождение наружного мениска может быть связано с особенностью его анатомического строе­ния - наружный мениск более подвижен и при форсированных движени­ях бедра или голени реже разрывается, но чаще подвергается микротравматизации, что ведет к хроническому нарушению кровоснабжения и, как следствие этого, к дегенерации мениска с образованием кистозных по­лостей, располагающихся у наружного края мениска. Эта киста выпячи­вается и более заметна при согнутом коленном суставе, обычно по сус­тавной щели кнаружи от собственной связки надколенника.

Студент должен иметь представление о кисте Бекера. Эта киста рас­полагается в подколенной области и представляет собой растяжение фиброзной капсулы и синовиальной оболочки, которая является продол­жением синовиальной оболочки сустава, - киста Бекера всегда сообща­ется с полостью коленного сустава. Киста Бекера может изменяться в размерах в зависимости от наполнения ее синовиальной жидкостью. Однако если диаметр отверстия, соединяющего ее с полостью сустава, очень узкий, а содержимым кисты является мукофибрин или рисовые тельца, то бывает трудно обнаружить, сообщается ли она с суставом или нет. Киста Бекера более выделяется, напряжена при разогнутом колен­ном суставе и уменьшается, если коленный сустав согнут. Давление на верхний заворот над надколенником с одновременным сжатием подко­ленной области приводит к выбуханию кисты в области икроножной мышцы. Больной жалуется на ноющие боли в подколенной области.

Студент должен знать следующие принципы лечения при поврежде­нии менисков.

Сразу после травмы;

- снятие "блокады" коленного сустава: пункция сустава, удаление выпота или крови и введение 20 мл 2% раствора новокаина;

- гипсовая иммобилизация;

- менискэктомия или рефиксация при паракапсулярном отрыве переднего рога по типу "ручки-лейки" и предупреждение дегенеративных изменений в нем в остром периоде травмы;

- дальнейшее лечение аналогично лечению при ушибе и гемартро­зе коленного сустава.

* В хроническом периоде при упорно рецидивирующих ущемлени­ях мениска необходимо оперативное лечение: артротомия и менискэктомия

* Киста наружного мениска, киста Бекера - лечение оперативное.