II. Контроль исходного уровня знаний студентов (опрос, программированный контроль)

Студент должен знать, что коленный сустав - самый крупный из всех суставов. Это диартрозный мыщелковый сустав, состоящий из трех суставных поверхностей с обшей суставной полостью. Одно сочленение с соответствующим мениском находится между латеральными мыщелками бедра и большеберцовой кости. Второе (подобной же формы) с соответ­ствующим мениском расположено между медиальными мыщелками бедра

и большеберцовой костью. Третье - пателло-феморальный сустав - меж­ду надколенником бедром.

Медиальный и латеральный мениски - клиновидные полулунные во­локнисто-хрящевые диски, находящиеся внутри коленного сустава, между мыщелками бедра и большеберцовой кости. Наружным толстым краем каждый мениск прикрепляется к суставной капсуле, а внутренний тонкий их край свободен. Причем медиальный мениск более фиксирован, чем на­ружный, так как тесно связан с капсулой сустава боковой связкой, а во­локна медиальной головки четырехглавой мышцы бедра вплетаются в ме­диальный отдел капсулы. Наружный мениск более подвижен.

Четырехглавая мышца бедра, ее сухожилия, надколенник с поддер­живающими его связками и связка надколенника являются разгибательным аппаратом каленного сустава. Из четырех головок четырехглавой мышцы бедра наибольшую роль в разгибании играет прямая мышца, не­посредственно прикрепляющаяся к верхнему полюсу надколенника. Обе боковые головки - широкая наружная и широкая внутренняя - участвуют в разгибании только своими боковыми частями, образуя с сухожилием прямой мышцы мощное общее сухожилие. Остальные части сухожилий боковых головок переходят в связки, поддерживающие надколенник.

Надколенник - самая крупная сесамовидная кость. Связка надколен­ника, начинаясь от его нижнего полюса, прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Место прикрепления связки надколенника очень прочное и широкое, что объясняет отрывной (авульсионньй) перелом буг­ристости большеберцовой кости.

Коллатеральные связки поддерживают сустав с латеральной и меди­альной сторон. Малоберцовая коллатеральная связка - прочный округ­лый фиброзный тяж, проксимально прикрепленный к латеральному мы­щелку бедра, дистально - к латеральной стороне головки малоберцовой кости.

Малоберцовая коллатеральная связка имеет длину в среднем 5-6 см, а ширину 0,6 см. Она напряжена в положении максимального разгибания и наружной ротации голени. При сгибании коленного сустава связка рас­слабляется, и основную стабилизирующую роль в этом положении играет тибио-фибулярный тракт, который остается напряженным в обеих пози­циях.

Больше берцовая коллатеральная связка - плоская широкая пере­пончатая лента, проксимально прикрепленная к медиальному мыщелку бедра, дистально - к медиальному мыщелку большеберцовой кости и к ее медиальной поверхности. Она не имеет достаточной толщины и четких контуров. Большеберцовая коллатеральная связка состоит из двух пучков. Передние волокна натягиваются при сгибании, а более мощные задние -при разгибании голени. При испытании на разрыв связка выдерживает груз в 16,1 кг.

Две крестообразные связки коленного сустава образуют опору в са­гиттальной плоскости. Передняя крестообразная связка прикрепляется к ямке впереди межмыщелкового возвышения большеберцовой кости и идет назад и вверх к медиальной и задней поверхности латерального мыщелка бедра.

Передняя крестообразная связка состоит из двух неравномерных но прочности пучков: более длинного и слабого антеро-медиального и более короткого и мощного постеро-латерального, покрытых синовиальной обо­лочкой. Они разделены между собой очень тонкой синовиальной перего­родкой. Длина передней крестообразной связки в среднем 38 мм, ширина - 11 мм.

Задняя крестообразная связка - самая мощная внутрисуставная ста­билизирующая структура. Она тоже состоит из двух пучков: основного -антеро-латералыюго и более слабого постеро-медиального. Ее прочность на разрыв составляет 80 кг.

Более мощный постеро-латеральный пучок передней крестообразной связки оказывается напряженным при полном разгибании голени; антеро-медиальный - при сгибании до угла 120°. При внутренней ротации оказы­ваются напряженными обе части связки. При сгибании в суставе до 90° передняя крестообразная связка перекручивается и принимает 8-образ-ную форму.

Расположение и натяжение пучков задней крестообразной связки является зеркальным отражением передней крестообразной связки, и при всех степенях сгибания голени связка оказывается натянутой, при этом в основном натягивается се антеро-латеральная часть.

При наружной ротации голени обе крестообразные связки расслаб­ляются, а при внутренней ротации - обе натягиваются, причем стабили­зирующая роль задней крестообразной связки значительно возрастает.

Студент должен знать, что синовиальная капсула коленного сустава

- самая обширная во всем теле, у верхнего края надколенника она обра­зует верхний заворот, распространяющийся вверх над верхушкой надко­ленника более чем на б см.

Ушиб и гемартроз коленного сустава

Студент должен знать, что ушиб коленного сустава и гемартроз при­надлежат к числу частых повреждений, чему способствует анатомическое строение коленного сустава - слабая его защищенность вследствие тон­кости покрывающего его слоя мягких тканей, что благоприятствует час­тому повреждению неглубоко расположенных элементов сустава.

Механизм повреждения - прямая травма, которая обычно сопровож­дается большим или меньшим кровоизлиянием в полости сустава: гемар­трозом. Кровь в полости коленного сустава, как всякая излившаяся в се­розные полости кровь, остается жидкой. Скопление крови в суставе, даже в небольшом количестве, вызывает раздражите синовиальной оболочки и образование выпота - травматический синовит. Скопившаяся жидкость в полости сустава не только заполняет завороты и растягивает синови­альную капсулу, увеличивая давление в суставе и вызывая этим сильную боль, но может привести к гипертрофии и фиброзному перерождению синовиальной оболочки.

Студент должен знать следующие клинические симптомы этого по­вреждения.

Контуры сустава сглажены.

- Окружность сустава увеличена.

- Выпячивание верхнего заворота при значительном скоплении жидкости.

- Сгибательная контрактура сустава.

- Движения в суставе возможны, но ограничены из-за боли в сус­таве, скопления крови и выпота в полости сустава.

- Пальпация увеличивает боли, усиливает болезненность в месте

ушиба.

"Симптом флюктуации" для определения крови и выпота в суста­ве; ладонь или пальцы хирурга находятся на уровне верхнего заворота, пальцы другой руки находятся на медиальной стороне сустава. Надавли­вают и перемешают кверху жидкость, которая, находясь в замкнутом мешке, выпячивает верхний заворот и поднимает пальцы, находящиеся над верхним заворотом. При прекращении давления выпячивание верхне­го заворота исчезает, а пальцы опускаются.

- Симптом "баллотирования надколенника" указывает на скопле­ние жидкости в суставе: хирург ладонью одной руки сжимает верхний за­ворот, пальцами другой руки слегка надавливает на надколенник в пе­редне-заднем направлении, при этом надколенник, располагающийся на поверхности скопившейся жидкости, погружается вглубь, ударяясь о под­лежащие мыщелки бедра. При прекращении давления надколенник под­нимается вверх.

Студент должен помнить, что ушиб и гемартроз коленного сустава может быть следствием таких повреждений, как разрывы менисков, крес­тообразных связок и внутрисуставных переломов коленного сустава. По­этому диагноз - ушиб коленного сустава и гемартроз - может быть по­ставлен только после исключения этих повреждений.

Обязательна рентгенограмма коленного сустава в двух стандартных проекциях - передне-задней и боковой, для исключения переломов надколенника, мыщелков бедра в голени и межмыщелкового возвышения большеберцовой кости.

Студент должен знать методы лечения больных с ушибом и гемарт­розом коленного сустава.

* Удаление крови из коленного сустава: пункция коленного суста­ва, которая применяется с лечебной и диагностической целью. Лечебная цель: удаление жидкости, ликвидация давления, уменьшение боли. Сразу после аспирации жидкости в полость сустава вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Диагностическая цель: выявление в полученной жидкости кро­ви (гемартроз), серозной жидкости (синовит), гноя (артрит).

Студент должен знать, что обычно пунктат представляет смесь крови и серозного выпота. Соотношение их может быть различным. При про­стом кровоизлиянии пунктат не содержит капель жира. Наличие в пупктате жира может свидетельствовать о внутрисуставном переломе или по­вреждении суставных жировых образований.

* Гипсовая иммобилизация коленного сустава: гипсовый тутор или задняя гипсовая лонгета на бедро, голень и стопу на 10-12 дней. Голень согнута под углом 5-10°.

* При скоплении жидкости в полости сустава пункцию сустава необходимо повторить.

^v Лечебная гимнастика в гипсовой повязке: напрягать мышцы, при­водить и отводить, сгибать выпрямленную ногу в тазобедренном суставе.

" После снятия гипса лечебная гимнастика продолжается, выпол­няется массаж мышц бедра и голени.

* Физиотерапия в гипсовой повязке и после ее снятия: УВЧ, диа­термия, парафин, озокерит.

* Ходить больной может на 4-5-й день.

* Трудоспособность восстанавливается через 4-5 недель.