Перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости

Студент должен знать, что перелом внутреннего мыщелка возможен при ударе по внутренней поверхности коленного сустава, форсированном приведении голени и ее внутренней ротации. Латеральная боковая связка коленного сустава может разорваться, а медиальный мыщелок подверга­ется перелому под действием раздавливающей силы. При одновременном воздействии вертикального насилия медиальный мыщелок смещается книзу, и может произойти раскалывание мыщелка и смещение марги­нального отломка.

Студент должен знать, что при переломе внутреннего мыщелка большеберцовой кости возможны разрывы внутреннего мениска, боковых и крестообразных связок коленного сустава.

Студент должен знать, что клиническая картина перелома медиаль­ного мыщелка большеберцовой кости аналогична клинической картине перелома латерального мыщелка. Различия следующие;

- припухлость и разлитая гематома по внутренней поверхности коленного сустава;

- голень приведена: варусная установка голени;

- пальпация резко усиливает боль по внутренней поверхности го­лени в ее верхней части.

Студент должен знать, что диагностировать повреждение связок ко­ленного сустава и разрыв менисков, состояние суставной поверхности голени в остром периоде травмы возможно только с помощью артроскопии, компьютерной томографии или при артротомии коленного сустава и после остеосинтеза мыщелка.

Студент должен знать, что основными принципами лечения перело­мов как наружного, так и внутреннего мыщелков большеберцовой кости являются следующие:

ранняя репозиция костных фрагментов и обязательная конгру­энтность суставных поверхностей;

- стабильная фиксация перелома;

- ранняя разработка движений в коленном суставе, массаж, физио­терапия;

- нагрузка на сломанную конечность не ранее чем через 3 месяца после травмы.

Студент должен знать, что основные положения консервативного и оперативного лечения переломов внутреннего и наружного мыщелков большеберцовой кости совпадают. Различие только в способе одномо­ментного ручного вправления компрессионного перелома внутреннего мыщелка. После анестезии места перелома голень в коленном суставе от­водят (придают голени вальгусное положение). Внутренняя боковая связ­ка, прикрепляющаяся к внутреннему мыщелку бедра и внутреннему мыщелку голени, натягивает и поднимает внутренний мыщелок большеберцовой кости.

Перелом обоих мыщелков большеберцовой кости

Студент должен знать, что переломы обоих мыщелков большеберцо­вой кости возникают от непрямой очень сильной вертикальной нагрузки на коленный сустав - прыжок, падение с большой высоты на выпрям­ленные в коленных суставах ноги, при падении лифта. Плоскость излома при этих переломах имеет Т- или V-образную форму, может быть обшир­ное повреждение суставной поверхности, возможны разрывы менисков, боковых и крестообразных связок.

Студент должен знать, что клинические симптомы при переломах обоих мыщелков большеберцовой кости аналогичны симптомам при изо­лированных переломах мыщелков большеберцовой кости.

- Резкая боль в коленном суставе.

Гемартроз коленного сустава: сглаженность контуров сустава, выбухание верхнего заворота, симптом "баллотирования" надколенника.

- Увеличен фронтальный диаметр коленного сустава.

- Резкая болезненность при пальпации верхнего эпиметафизарного конца голени, особенно по боковым ее поверхностям. Иногда можно вы­явить костную крепитацию и патологическую подвижность.

Анатомическое укорочение голени при внедрении проксимально­го метафиза большеберцовой кости между мыщелками.

Резкое нарушение функции коленного сустава, активные и пас­сивные движения в коленном суставе невозможны.

Может определяться боковая патологическая подвижность голе­ни в коленном суставе.

- Поколачивание по пятке вызывает боль в области сломанных мыщелков.

Помнить! Исследование состояния сосудисто-нервного пучка обязательно.

Студент должен знать, что для уточнения диагноза перелома мы­щелков большеберцовой кости достаточно рентгенологического исследо­вания коленного сустава в двух стандартных проекциях. Но полноценная диагностика состояния суставной поверхности мыщелков, повреждений связочно-капсульного аппарата коленного сустава и менисков возможна только с помощью артроскопии, компьютерной томографии или во время артротомии.

Студент должен знать, что основные принципы лечения переломов обоих мыщелков большеберцовой кости не отличаются от лечения их изолированных переломов.

Консервативное лечение возможно при переломах без смещения мы­щелков, без повреждения менисков, связочно-капсульного аппарата и без разрушения суставных поверхностей мыщелков.

Студент должен знать, что консервативное лечение может состоять в следующем:

- пункция коленного сустава, аспирация крови из полости сустава, введение в сустав 20 мл 2% раствора новокаина;

- гипсовая иммобилизация лонгетно-циркулярной рассеченной по­вязкой на бедро, голень и стопу сроком на 6 недель;

лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия; нагрузки на больную ногу возможны не ранее чем через 3 месяца с момента травмы.

Оперативное лечение показано в следующих случаях: переломы мыщелков со смещением;

- переломы мыщелков с повреждением суставной поверхности мы­щелков;

переломы мыщелков в сочетании с разрывом менисков и повре­ждением связочно-капсульного аппарата коленного сустава.

Студент должен знать, что оперативное лечение переломов обоих мыщелков большеберцовой кости состоит в следующем:

артротомия коленного сустава и ревизия его полости;

репозиция смещения мыщелков, костная аутопластика при обра­зовании дефекта в метафизарной зоне после поднятия мыщелков;

- остеосинтез компрессирующими винтами, болтами или поддерживающей фигурной пластикой на нишах;

- восстановление связок, менискэктомия или шов мениска. Студент должен знать, что послеоперационная реабилитационная

терапия при переломах обоих мыщелков голени не отличается от восста­новительного послеоперационного лечения при изолированных перело­мах мыщелков большеберцовой кости.

Пункция коленного сустава.

Студент должен знать методику пункции коленного сустава, кото­рую производят как с диагностической, так и с лечебной целью. Поло­жение больного на операционном или перевязочном столе на спине, нога разогнута в коленном и тазобедренном суставах (0°). Операционное ноле и руки хирурга обрабатываются согласно правилам асептики.

Обезболивание местное инфильтрационное - "лимонная корочка", 20-30 мл 0,25% раствора новокаина у наружного или, реже, у внутренне­го края верхнего полюса надколенника (на 1,5-2 см от его латерального или медиального края). После внутрикожного обезболивания на павильон шприца надевают иглу с более широким диаметром и, сдвинув кожу, прокалывают мягкие ткани и продвигают иглу перпендикулярно по отноше­нию к продольной оси бедра под надколенник. Кожу сдвигают для изме­нения канала пункции, для лучшей изоляции от отверстия при проколе кожи. Иглу можно продвинуть вверх под сухожилие четырехглавой мыш­цы бедра к верхнему завороту или вниз в дистальные отделы полости ко­ленного сустава между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью наружного мыщелка бедра (при пункции с латеральной по­верхности). Экссудат или кровь можно аспирировать через иглу шприцем, иногда кровь или экссудат свободно вытекает из иглы. Равномерное дав­ление рукой на надколенник, на верхний заворот облегчает отсасывание из полости коленного сустава его содержимого. После удаления крови при травме в полость сустава необходимо ввести 20 мл 2% раствора но­вокаина.

Артроскопия коленного сустава.

В настоящее время артроскопия коленного сустава является высо­коинформативным диагностическим исследованием, и поэтому студент должен иметь представление об этом методе.

Артроскопия состоит из трех систем:

- световая система: генератор - источник света;

оптическая система: трубки с волоконной оптической системой, три смотрителя разного диаметра и линзы с разными углами наклона;

- система для наполнения жидкостью и промывания: троакар, пе­реходники, мандрены. Жидкости для наполнения: новокаин или изотони­ческий раствор хлорида натрия.

Кроме того, в набор артроскопа входят инструменты для выполне­ния небольших хирургических вмешательств: пинцеты для биопсии, пин­цеты для удаления внутрисуставных тел, ножницы для рассечения спаек.

При определенном опыте время для артроскопии составляет 30 ми­нут. Стерилизация артроскопа производится парами формалина. Вид обезболивания: местное обезболивание, общий наркоз.

Доступы для артроскопии:

* верхние: медиальный и латеральный для осмотра верхнего заво­рота;

* нижние: медиальный и латеральный на уровне суставной щели коленного сустава;

* передний срединный через собственную связку надколенника.

Методика артроскопии:

- обезболивание;

разрез кожи до 1 см, подкожной клетчатки и капсулы сустава; введение троакара с мандреном в полость сустава при сгибании голени до 90";

- извлечение мандрена после прокола синовиальной оболочки и разгибание голени до 25-30°;

- промывание полости сустава через переходник и систему трубок до просветления жидкости;

- через троакар вставляют смотритель, включают генератор и про­изводят осмотр разных отделов полости коленного сустава - систематич­но, начиная с верхнего заворота.

Противопоказания к артроскопии:

- спаечные процессы;

- фиброзный и костный анкилоз коленного сустава;

- воспалительный процесс в коленном суставе. Возможные осложнения артроскопии:

- инфекция;

повреждение капсулы сустава; повреждение суставного хряща;

- гемартроз;

- слабость четырехглавой мышцы в первые 1-2 дня после артро­скопии;

болевой синдром.

При артроскопии осматривают; верхний заворот;

- пателло-феморальное сочленение;

- внутренний отдел сустава: жировая подушка, внутренний мениск суставной поверхности большеберцовой кости и суставной хрящ внут­реннего мыщелка бедра;

- межмыщелковое возвышение, переднюю крестообразную связку; задняя крестообразная связка не видна, так как покрыта передней кресто­образной связкой;

- наружную суставную щель и наружный мениск.

При артроскопии можно диагностировать:

- повреждение менисков: паракапсулярное и трансхондральное;

- неудаленную часть мениска;

- регенерат мениска;

- повреждение внутренней боковой связки;

- разрывы передней крестообразной связки;

- повреждения и заболевания жировой подушки: болезнь Гоффа;

- остеохондропатия надколенника: болезнь Левена;

- рассекающий остеохондроз: болезнь Кенига;

- острый синовит коленного сустава;

- хронический пигментно-виллезный синовит коленного сустава;

- деформирующий артроз коленного сустава.