Перелом мыщелков голени

Студент должен знать, что переломы мыщелков голени являются очень тяжелыми внутрисуставными повреждениями коленного сустава. Эти переломы могут осложняться повреждением сосудисто-нервного пуч­ка. Переломы мыщелков нередко сопровождаются повреждением менис­ков и связок коленного сустава, расположенных как внутри-, так и внусуставно. Эти же переломы могут быть причиной тяжелых деформирую­щих гонартрозов, поскольку нарушена конгруэнтность суставных поверх­ностей.

Различают следующие переломы мыщелков бедра:

а) перелом наружного мыщелка большеберцовой кости;

б) перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости;

в) перелом обоих мыщелков большеберцовой кости - Т- и V-образные переломы.

Все эти переломы могут быть без смещения и со смещением кост­ных фрагментов.

Студент должен знать, что возможны следующие механизмы пере­ломов мыщелков.

- Падение с высоты на выпрямленные в коленных суставах ноги. Ударная сила в момент соприкосновения с землей действует по продоль­ной оси большеберцовой кости, а сила тяжести тела - по продольной оси бедренной кости. Возникают значительные отсекающие силы, мыщелки голени сдавливаются в продольном направлении, происходит перелом обоих мыщелков большеберцовой кости, а верхний метафиз в последний момент может внедриться снизу вверх между мыщелками и расколоть их. Возможны повреждения менисков и крестообразных связок.

Удар по наружной или (реже) внутренней поверхности коленного сустава при выпрямленной и фиксированной голени. При этом происхо­дит приведение или отведение голени в зависимости от направления уда­ра с одновременной ротацией. Такой механизм вызывает изолированные i переломы мыщелка голени - мыщелок на стороне травмы сдавливается боковой поверхностью мыщелка бедра, теряет вещество и уменьшается в высоте или расщепляется его маргинальный край. При таком механиз­ме возможны разрывы боковых и крестообразных связок коленного сус­тава и разрывы менисков.

Перелом наружного мыщелка большеберцовой кости

Студент должен знать, что этот перелом самый частый среди пере­ломов мыщелков голени. Выделяют два наиболее характерных типа пе­релома, отличающихся разной рентгенологической картиной и методикой лечения.

- Компрессионный перелом: весь мыщелок голени оказывается сдавленным соответствующей суставной поверхностью мыщелка бедра." И так как сила удара распределяется во всей суставной поверхности мыщелка голени, происходит смещение его книзу, что может вызвать вто­ричный перелом головки или шейки малоберцовой кости. Ни расщепле­ния, ни раздробления суставной поверхности мыщелка не происходит. Повреждение связок коленного сустава и менисков возможно.

- Раздробленный перелом: наружный край латерального мыщелка бедра врезается в суставную поверхность латерального мыщелка голени, откалывает его часть и раздавливает гиалиновый хрящ и губчатую кость эпиметафиза голени. При этом типе перелома возможен разрыв наружно­го мениска и связок коленного сустава - крестообразной и внутренней боковой.

Студент должен знать следующие клинические симптомы перелома наружного мыщелка большеберцовой кости.

- Резкая боль в коленном суставе.

- Сглаженность контуров коленного сустава, выбухание верхнего заворота, "баллотирование" надколенника, гемартроз коленного сустава.

- Припухлость и разлитая гематома по наружной поверхности го­лени в верхней ее части.

- Увеличен фронтальный диаметр голени в ее проксимальной час­ти.

- Голень отведена: вальгусная установка голени.

- Пальпация области наружного мыщелка голени резко усиливает болезненность, возможно определить костную крепитацию.

- Поколачивание по пятке вызывает боль в области сломанного мыщелка.

- Можно определить боковую подвижность голени в коленном сус­таве.

- Функция коленного сустава нарушена, активные и пассивные движения в колейном суставе невозможны.

Помнить! Обязательно исследование состояния сосудисто-нерв­ного пучка.

Рентгенограмма коленного сустава в стандартных проекциях уточня­ет диагноз.

Для диагностики перелома мыщелка голени и повреждения связоч-но-капсульного аппарата коленного сустава студент должен знать сле­дующее.

Рентгеноснимок в стандартных проекциях не дает представления о состоянии суставной поверхности мыщелка голени.

Клинические симптомы разрыва мениска, крестообразных и бо­ковых связок коленного сустава при поступлении больного и в остром периоде травмы часто невозможно установить из-за резких болей в сус­таве, нарушения его функции, опасности вторичного смещения костных фрагментов.

Студент должен знать, что диагностика перелома наружного мыщел­ка бедра, состояния его суставной поверхности, повреждения связочно-капсульного аппарата коленного сустава невозможна без компьютерной томографии и артроскопии коленного сустава.

Студент должен знать принципы лечения переломов наружного мы­щелка бедра.

• Консервативное лечение.

При переломах мыщелка без смещения и без повреждения свя­зочного аппарата коленного сустава и менисков.

При компрессионном переломе мыщелка без повреждения связочно-капсульного аппарата коленного сустава и суставной поверхности мыщелка.

Студент должен знать, что консервативное лечение заключается в следующем.

Пункция коленного сустава, аспирация крови, введение в полость сустава 20 мл 2% раствора новокаина.

Гипсовая лонгетно-циркулярная разрезная повязка от паховой об­ласти бедра до конца пальцев стопы; коленный сустав согнут под углом 5°; срок иммобилизации 5-6 недель (при переломах без смещения). После спадения отека повязка должна быть глухой.

- Одномоментное ручное вправление при компрессионном перело­ме мыщелка заключается в репонировании мыщелка до уровня суставной поверхности голени. После анестезии места перелома голень в коленном суставе приводят (придают голени варусное положение), - наружная бо­ковая связка, прикрепляющаяся к наружному мыщелку бедра и к головке малоберцовой кости, натягивает и поднимает наружный мыщелок голени. После репозиции - гипсовая лонгетно-циркулярная разрезная повязка от паховой области до конца пальцев стопы с фиксацией коленного сустава при сгибании голени до 5-7°. После спадения отека повязка также долж­на быть глухой.

Активные движения в тазобедренном суставе, поднимание ноги в гипсе, ритмические сокращения мышц иммобилизировашюй конечнос­ти со 2-3-го дня травмы.

- Ходьба на костылях без на!рузки через неделю после травмы.

- После прекращения гипсовой иммобилизации восстановительное лечение: лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия.

- Полная нагрузка на ногу через 3 месяца после перелома.

Помнить! После гипсовой иммобилизации необходима контроль­ная рентгенограмма в двух стандартных проекциях для контроля репозиции, а при переломах без смещения - для исключения воз­можного смещения во время наложения гипсовой повязки.

- Оперативное лечение.

Перелом мыщелка с нарушением формы суставной поверхности.

Раздробленный перелом мыщелка.

Все переломы мыщелка в сочетании с повреждением связочно-капсульного аппарата коленного сустава.

Студент должен знать принципы оперативного лечения переломов наружного мыщелка большеберцовой кости:

артротомия, ревизия полости коленного сустава;

репозиция сломанного мыщелка;

заполнение образовавшегося после поднятия и репозиции мы­щелка костного дефекта в субхондральной метафизарной зоне прокси­мальной части большеберцовой кости аутотрансплантатом из крыла под­вздошной кости;

остеосинтез мыщелка с помощью винтов с шайбами или фигур­ной пластинкой на винтах;

менискэктомия или шов мениска при его повреждении;

пластика крестообразных или боковых связок при их поврежде­нии;

фиксация оторванного межмыщелкового возвышения;

при стабильном остеосинтезе возможен отказ от гипсовой иммо­билизации;

- лечебная гимнастика, напряжение мышц, физиотерапия сразу после операции;

через 5-6 недель после операции занятия на тренажерах; нагрузка на конечность не ранее чем через 3 месяца после опе­рации.