Министерство здравоохранения Украины

ГУ «Днепропетровская медицинская академия»

Кафедра нервных болезней и нейрохирургии ФПО

Курсовая работа

по теме «Головная боль»

к аттестации на звание врача-специалиста по специальности «неврология»

Испонитель:

Врач-интерн

2-го года обучения

Криворучко Т. Н.

Руководитель:

Д.м.н., проф. Л.А. Дзяк

Днепропетровск 2013

Боль как неприятное ощущение с негативными эмоциональными переживаниями испытывает на протяжении жизни практически каждый человек. Общество и большинство профессионалов здравоохранения воспринимают головную боль как незначительное и кратковременное нарушение. Вследствие этого физическая, эмоциональная, социальная и экономическая тяжесть головной боли остается недооцененной. Считается, что уровень качества жизни у пациентов с хронической головной болью сравним с уровнем жизни у пациентов с сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью или перенесённым инфарктом миокарда. По данным различных эпидемиологических исследований, головная боль наблюдается у 80% трудоспособного населения европейских стран. Чаше всего встречаются головная боль напряжения (приблизительно 70% всех случаев головной боли), мигрень (16%); на другие типы головной боли приходится около 14%. (Gobel H. et al., 1994). [2]

Классификация головных болей.

Головной болью считаются любые боли и чувство дискомфорта, локализованные в области головы (Харриссон Д., 1993), хотя некоторые исследователи ограничивают боли областью, расположенной кверху от бровей и до затылка.

В течение многих лет предлагались различные классификации головных болей, однако одни из них не устраивали клиницистов, другие - учёных, занимающихся исследованием патофизиологических механизмов возникновения и развития цефалгий. [3]

В основу как первого (1988 г.), так и второго (2004г.) изданий МКГБ были положены результаты клинических наблюдений, лонгитудинальных когортных, генетических, эпидемиологических и патофизиологических исследований, клинических исследований лекарственных препаратов, а также результаты исследований, полученные с помощью нейровизуализационных методов.

Во втором издании классификации достаточно жестко определены диагностические критерии каждого из приведенных вариантов головной боли. Цель ужесточения требований к точности диагностических критериев — достижение универсального подхода к диагностике головных болей, что позволит врачам в различных странах правильно диагностировать и одинаково трактовать наблюдаемые ими разновидности головной боли, то есть, говорить на одном языке. В МКГБ второго пересмотра авторы избегают неоднозначных понятий — «иногда», «часто», «обычно» и др. [4]

МКГБ-II (МКГБ, 2004)

Раздел в МКГБ-II	Код МКГБ-II	Код МКБ-10NA ВОЗ	Диагноз
Часть I. Первичные головные боли	1.	[G43]	Мигрень
	2.	[G44.2]	Головная боль напряжения (ГБН)
	3.	[G44.0]	Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии
	4.	[G44.80]	Другие первичные головные боли
Часть II. Вторичные головные боли	5.	[G44.88]	Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи
	6.	[G44.81]	Головные боли, связанные с поражениями сосудов головного мозга и шеи
	7.	[G44.82]	Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями
	8.	[G44.4 или G44.83]	Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой
	9.	[G44.821] или [G44.881]	Головные боли, связанные с инфекциями
	10.	[G44.882]	Головные боли, связанные с нарушением гомеостаза
	11.	[G44.84]	Головные и лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица
	12.	[R51]	Головные боли, связанные с психическими заболеваниями
Часть III. Краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли и другие головные боли	13.	[G44.847, G44.848 или G44.85]	Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли
	14.	[R51]	Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли

Причины развития головной боли классифицируются по типу поражения органов и систем:

1. Головные боли при органических заболеваниях головного мозга или ликвородинамических нарушениях:

• головные боли, связанные с травмой головы (острой или хронической);

• головные боли при объемных образования головного мозга;

• головные боли при воспалительных заболеваниях (менингит, менингоэнцефалит и др.).

2. Сосудистые головные боли:

• мигрень;

• головные боли при артериальной гипертонии (гипотонлии, дистонии), венозной дистонии.

3. Психогенные головные боли.

• головная боль напряжения;

• гоовная боь вседсвие нейросенсорных нарушений;

4. Головные боли, вызванные внемозговыми причинами:

• ГБ при внемозговых инфекционных заболеваниях;

• Действие лекарств/химических веществ ( напр. абузусная головная боль);

• ГБ, связанные с метаболическими нарушениями (ГБ при гипоксии, гиперкапнии, диализе и др.)

• ГБ при патологии черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов, рта, других структур лица и черепа (ГБ при глаукоме, синусите и др.).

• ГБ вертеброгенного характера;

Общие принципы диагностики головных болей:

1. Общеклинические исследования (ОАК, ОАМ, система свертывания крови и т.д.);

2. Реоэнцефалография;

3. Электроэнцефалография;

4. Ультразвуковая доплерография сосудов головы и шеи;

5. Компьютерная Томография и/ии Магнито-Резонансная Томография;

6. Ангиография.

Показания для назначения КТ или МРТ при головной боли:

1. Нарушения поведения и сознания.

2. Появление головной боли во время физического усилия, полового акта, при кашле или чихании.

3. Ухудшение состояния пациента в течение периода наблюдения врачом.

4. Ригидность затылочных мышц.

5. Очаговая неврологическая симптоматика.

6. Первое появление головных болей в возрасте старше 50 лет.

7. Возникновение более сильных головных болей, чем обычно.

8. Изменение привычного характера головных болей. [7]

Патогенез и клиника отдельных форм головной боли. Первичные головные боли

1. Мигрень.

   1. Мигрень без ауры:

Патофизиология: Во время приступа мигрени без ауры могут возникать изменения кровотока в стволе мозга и корковые изменения вследствие болевой активации. Патогномоничной является распространяющаяся олигемия. Очевидно участие в патогенезе мигрени без ауры молекул оксида азота (NO) и пептида, связанного с геном кальцитонина (CGRP).

Диагностические критерии:

1. По меньшей мере 5 приступов ,отвечающих критериям В

2. Продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении) 

3. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:

   1. односторонняя локализация 

   2. пульсирующий характер

   3. интенсивность боли от средней до значительной

   4. головная боль ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице)

4. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:

   1. тошнота и/или рвота

   2. фотофобия или фонофобия

5. Не связана с другими причинами (нарушениями).

2. Мигрень с аурой

Патофизиология: Перед или одновременно с началом симптомов ауры отмечается снижение регионального церебрального кровотока в зоне коры головного мозга, совпадающей с зоной, «ответственной» за симптомы ауры или несколько большей по площади. Спустя один или несколько часов гипоперфузия сменяется повышенным кровенаполнением в той же области.

Диагностические критерии:

1. По меньшей мере 2 приступа, отвечающие критерию В

2. Мигренозная аура включает по меньшей мере один из следующих симптомов и не включает двигательную слабость

1. полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения)

2. полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение)

3. полностью обратимые нарушения речи

По меньшей мере два из нижеперечисленных:

1. гомонимные зрительные нарушения и/или односторонние чувствительные симптомы

2. как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении не менее 5 минут

3. каждый симптом имеет продолжительность не менее 5 минут, но не более 60 минут

3. Не связана с другими причинами (нарушениями).

Фармакотерапия мигрени.

Включает абортивную (направленную на купирование приступа) и превентивную (направленную на предупреждение приступа) терапию.

Медикаменты для абортивной терапии мигрени

1. Простые анальгетики и НПВП:

Препараты выбора для мигрени слабой и умеренной интенсивности. Недостатки — большинство препаратов не эффективны при выраженных приступах мигрени. Существует риск развития желудочно-кишечных осложнений при длительном применении.

• Анальгин (250-500 мг, макс. раз. доза - 1000 мг, макс. сут. доза - 3000 мг)

• Парацетамол (200 – 500 мг, макс. сут. доза – 2000 мг)

• Аспирин (500-1000 мг одноразовая доза. Повторный прием возможен через 4-8 часов. Макс. сут. доза не более 4 г.)

• Нурофен (400 мг каждые 4-6 час. Макс. сут. доза - 1200 мг)

• Кеторолак (10 - 30 мг каждые 4 - 6 час. макс. сут. доза 120 мг.)

2. Комбинированные препараты:

Безрецептурные препараты, устраняющие симптомы мигрени. Недостаток — не эффективны при тяжелых приступах. Риск развития абузусной головной боли при частом употреблении.

• Каффетин (1 - 2 табл. как одноразовая доза. Не более 3 разовых доз в сут.)

• Солпадеин (1-2 табл. каждые 4-6 час при необходимости. Не более 8 табл. в сут.)

• Пенталгин (1 табл. 1 - 3 раза в сут. Макс. разовая доза – 2 табл., суточная – 6 табл.)

3. Триптаны:

Препараты выбора при умеренных и тяжелых приступах. Суматриптан — испытанный и наименее дорогой препарат. У новых триптанов меньше побочных эффектов и ниже риск рецидива боли, поэтому они могут быть предпочтительны при не эффективности суматриптана.

• Суматриптан (Внутрь – 50 мг (при необходимости 100 мг). Интраназально — 20 мг (1 доза) в одну ноздрю. Повторное введение возможно с интервалом не менее 2 ч. Максимальная суточная доза при приеме внутрь – 300 мг, при интраназальном применении – 2 дозы по 20 мг.);

• Релпакс (Внутрь начальная доза 40 мг, суточная доза не должна превышать 160 мг);

• Золмитриптан (Внутрь 2,5 мг на прием. Допускается повторный прием 2,5 мг, но не ранее, чем через 2 часа. Суточная доза препарата не более 15 мг.);

• Амигренин (Внутрь разовая доза — 0,05 г (в некоторых случаях — 0,1 г), максимальная суточная доза — 0,3 г);

• Имигран (Интраназальный спрей - 20 мг (1 доза) в виде спрея в одну половину носа. Максимальная суточная доза в виде спрея 20 мг.);

• Тримигрен (Ректально, по 1 супп. Максимальная доза не должна превышать 300 мг в сут.);

• Нарамиг (Внутрь разовая доза — 2,5 мг. с интервалом не менее 4 ч вторая доза; суточная доза не должна превышать 5 мг);

• Зомиг (Внутрь, рекомендуемая доза для снятия приступа мигрени — 2,5 мг, Макс. сут доза 5 мг).

4. Опиоидные препараты:

Препараты второго ряда после триптанов.

• Залдиар (Внутрь, рекомендованная начальная разовая доза составляет 1–2 табл., интервал между приемами препарата — не менее 6 ч. Максимальная суточная доза — 8 табл. (300 мг трамадола и 2,6 г парацетамола).

5. Прокинетические средства:

Пероральные комбинации НПВП и метоклопрамида эффективны при лечении мигрени. Метоклопрамид и домперидон уменьшают тошноту и способствуют абсорбции противомигренозных средств. Внутривенные формы прохлорперазина иногда применяются при тяжелых затяжных приступах.

• Метоклопрамид

• Домперидон

• Прохлорперазин

• Метоклопрамид

• Церукал

• Церуглан

• Домперидон

• Мотилак

• Мотилиум

• Хлорпромазин

• Аминазин

Профилактическая терапия мигрени

К лекарственному профилактическому лечению следует прибегать, если:

1. приступы возникают чаще 2-х раз в неделю;

2. исчерпаны или не эффективны нелекарственные способы профилактики;

3. приступы не удаётся купировать с помощью оптимально подобранных и правильно применённых абортивных препаратов;

4. пациент психологически тяжело переносит даже редкие приступы мигрени, которые развиваются несмотря на лечение острого периода;

5. есть противопоказания к абортивному лечению, выражены побочные эффекты препаратов или пациент злоупотребляет ими;

6. диагностирован особый вид мигрени (гемиплегическая мигрень, базилярная мигрень, мигрень с пролонгированной аурой, мигренозный инфаркт).

Для превентивной терапии применяют следующие группы препаратов:

1. Антиконвульсанты

• Вальпроевая кислота,

• Топирамат;

2. Антидепрессанты:

• Трициклические, с седативным действием:

• Ингибиторы обратного захвата серотонина;

• Флуоксетин;

3. Бета-адреноблокаторы

• Пропранолол,

• Тимолол,

• Атенолол;

4. Блокаторы кальциевых каналов

• Верапамил,

• Флунаризин,

5. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

• Напроксен

• Диклофенак

• Индометацин.

Если профилактическое лечение оказалось успешным, его следует продолжать 6-12 месяцев. Даже при быстром успехе терапию следует продолжать не менее 6-ти месяцев, но нужно стараться закончить её в срок до 12-ти месяцев. [9]