Схема історії гінекологічної хворої

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Кафедра акушерства і гінекології № 2

Завідувач кафедри

д.м.н., доцент Булавенко О.В.

Викладач к.м.н./д.м.н. асистент/ доцент___________

І с т о р і я гінекологічної хворої

Прізвище, ім'я, по-батькові хворої ___________________________

Клінічний діагноз:

основний: ________________________________________________

ускладнення: ______________________________________________

супутні захворювання: ______________________________________

Оперативні втручання: _____________________________

Прізвище, ім’я, по-батькові студента _______________________

______________________________

Факультет _____________________ Курс ______ Група ______________

Початок курації _________________ Кінець курації __________________

Дата захисту історії_______________ Оцінка історії ________________

Паспортна частина

П.І.Б. ________________________________________________________

Рік народження _______ Вік ________

Домашня адреса _______________________________________________

Освіта ___________Місце роботи і професія________________________

Ким направлена ________________________________________________

Діагноз при поступленні ________________________________________

Клінічний діагноз:

основний: ________________________________________________

ускладнення: _____________________________________________

супутні захворювання: _____________________________________

Оперативні втручання: ____________________________

1. Скарги хворої на момент курації.

2. Скарги хворої на момент поступлення в стаціонар.

Причини, що заставили жінку звернутися за медичною допомогою (скарги).

3. Анамнез захворювання.

4. Загальний анамнез (анамнез життя – anamnesis vitae).

Жінка народилась ……….

В дитинстві росла та розвивалась без особливостей. Чи відрізнялась від однолітків у фізичному та нервово-психічному розвитку. В дитинстві перенесла ……… захворювання. Коли в дитинстві почала ходити?

За життя перенесла …….. захворювання, ………………операції.

Перенесені захворювання (психічні та онкологічні захворювання, інфекційні, венеричні, туберкульоз, сифіліс) являють інтерес, тому що вони можуть несприятливо вплинути на розвиток плода, як і інтоксикації, а саме, алкоголізм і наркоманія у батьків. Важливо отримати відомості про всі інфекційні і неінфекційні захворювання і операції, що перенесла жінка в ранньому дитинстві, в період статевого дозрівання і в зрілому віці, їх перебіг і методи та терміни лікування. Наявність травм. Чи хворіла під час вагітності інфекційними захворюваннями.

Спадковість обтяжена чи ні. Чи здорові чоловік та родичі.

Алергологічний анамнез обтяжений чи ні.

Перенесені гемотрансфузії.

Шкідливі звички.

Умови праці та матеріально-побутові умови.

5. Спеціальний анамнез.

Менструальна функція:

Час появи менархе - першої менструації: менструації почались у …… років, встановились (одразу чи ні – через ….. місяців).

Характер менструацій: скільки триває менструальний цикл … днів (через які проміжки приходять місячні), тривалість місячних ……. днів (по скільки днів). Характер місячних за кількістю крові, що жінка втрачає (скудні, помірні, значні). Наявність болю перед (за 1-2 дні) та під час місячних (місячні болючі, безболісні).

Чи змінились тип і характер місячних після початку статевого життя, пологів чи абортів.

Дата останньої нормальної менструації.

Дітородна (репродуктивна) функція:

Скільки було всього вагітностей і чим кожна з них закінчилась.

Збирають ретельно відомості про попередні вагітності в хронологічній послідовності, яка за рахунком теперішня вагітність, перебіг попередніх вагітностей (наявність гестозів, захворювань серцево-судинної системи, нирок, печінки і інших органів), їх ускладнення та завершення. Наявність вказаних захворювань в минулому спонукає особливо ретельно спостерігати за жінкою під час теперішньої вагітності. Необхідно отримати ретельні відомості про перебіг перенесених абортів, кожних пологів (тривалість пологів, оперативні втручання, стать, маса, зріст плода, його стан при народженні, терміни перебування в пологовому будинку) і післяпологового періоду, ускладненнях, методах і термінах лікування.

Секреторна функція: виділення з піхви з’явились у віці …. років, після появи менструацій, вони були без кольору, запаху, слизово-серозного характеру, в невеликій кількості. Під статевого життя і вагітності характер виділень з піхви, їх кількість (скудні, помірні, значні), колір, запах.

Під час вагітності кількість виділень збільшилась, вони мали сироподібний характер, виділення дещо подразнювали зовнішні статеві органи, шкіру стегон та сідниць.

Статеве життя: З якого віку почала статеве життя. Статевий акт болісний чи ні, приносить задоволення чи ні. Який брак за рахунком, тривалість браку. Через який час від початку статевого життя завагітніла? Чи користувалася протизаплідними засобами і якими? Дата останнього статевого акту.

Гінекологічний анамнез: перенесені гінекологічні захворювання (молочниця – вагінальний кандидоз), час виникнення, тривалість захворювання, лікування та наслідки.

Вік та здоров’я чоловіка.