Благоприятный.

Задача №14

Больная С., 53 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в течение 25 дней.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью (2 стадия), 2 года назад диагностирован сахарный диабет 2 типа.

Менструации с 12 лет, регулярные, через 30 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. В течение 2 лет отмечает нарушение менструального цикла: месячные «путаются», приходят с задержками на 2-3 месяца, стали более обильными и длительными. Последняя менструация была 3 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Беременностей было 4: 2 своевременных родов, 2 искусственных аборта без осложнений на сроке 9-10 недель. Контрацепция – фарматекс, презервативы. Гинекологические заболевания отрицает.

В течение последних двух лет трижды проводились раздельные лечебно-диагностические выскабливания слизистой полости матки и цервикального канала, последнее – 4 месяца назад. Гистология соскобов – простая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия без атипии. Амбулаторно назначали норколут по 10 мг с 5 по 25 день цикла, 17-оксипрогестерона капронат по 250 мг в/м на 14 и 21 день цикла – эффекта не получено. В течение 25 дней больную беспокоят умеренные кровянистые выделения из половых путей, принимала транексам 500 мг 3 раза в день, отвар пастушьей сумки без эффекта, обратилась в стационар.

Состояние больной удовлетворительное. Рост 160 см, вес 120 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. АД 170/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологический статус: шейка матки рубцово деформирована, зев щелевидный, закрыт. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область пальпации безболезненна. Своды глубокие, безболезненные. Выделения кровянистые, умеренные.

Определен уровень гемоглобина в экстренном порядке – 101 г/л.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Каков патогенез развития гиперплазии эндометрия у данной пациентки?

3. Какие лечебно-диагностические мероприятия необходимо провести?

4. Классификация дисфункциональных маточных кровотечений.

5. К какой группе гормональных препаратов относится 17-оксипрогестерона капронат?

6. Оцените результат гистологического исследования соскобов из полости матки – атипическая гиперплазия эндометрия.

7. Клинический диагноз.

8. Лечебная тактика у данной пациентки?

9. Каковы доступ и объем оперативного вмешательства?

10. Каковы дальнейшие рекомендации по ведению пациентки в послеоперационном периоде?

Эталон ответов к задаче № 14

1. Маточное кровотечение пременопаузального возраста. Гиперменструальный синдром. Ожирение 4 степени. Гипертоническая болезнь. Сахарный диабет 2 тип.

2. Относительная гиперэстрогения на фоне нарушения жирового и углеводного обмена в условиях дефицита прогестерона приводит к нарушению роста и дифференцировки клеточных элементов эндометрия, что в совокупности с нарушениями тканевой рецепции способствует развитию гиперпластических процессов эндометрия.

3. ОАК, ОАМ, биохимическое исследование крови, осмотр терапевта, ЭКГ, УЗИ, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии.

4. По возрастному фактору: в пубертатном периоде, в репродуктивном периоде, в пременопаузе. По функционально-морфологическим изменениям в яичниках: ановуляторные (кратковременная и длительная персистенция фолликула, атрезия фолликула), овуляторные (укорочение фолликулярной фазы, укорочение лютеиновой фазы, удлинение лютеиновой фазы).

5. Синтетический гестаген, производное прогестерона.

6. Предрак эндометрия.

7. Атипическая гиперплазия эндометрия. Гипертоническая болезнь 2 ст. Ожирение 4 ст. Сахарный диабет 2 типа. Вторичная постгеморрагическая анемия легкой степени.

8. Учитывая развитие атипической гиперплазии эндометрия при отсутствии эффекта от гормональной терапии на фоне метаболического синдрома – оперативное лечение.

9. Влагалищная экстирпация матки с придатками.

10. Коррекция метаболического синдрома, антианемическое лечение, при развитии тяжелого посткастрационного синдрома показана заместительная гормональная терапия.

Задача №15

Больная Г., 26 лет, доставлена в гинекологическое отделение бригадой скорой помощи с жалобами на боли внизу живота, озноб, тошноту, жидкий стул двукратно.

Перенесенные заболевания: ОРВИ. Менструации с 14 лет, регулярные, по 4 дня, через 29-30 дней, умеренные, болезненные. Последняя менструация закончилась вчера. Половая жизнь с 17 лет, вне брака. В анамнезе одни своевременные роды и два медицинских аборта без осложнений, последний аборт 4 года назад. От беременности не предохраняется. 2 года назад выявлена эктопия шейки матки – проведена диатермоэлектрокоагуляция.

Анамнез заболевания: два дня назад после переохлаждения на улице в холодную погоду вечером отметила повышение температуры до 38,3°С, появились боли внизу живота. Приняла две таблетки аспирина, самочувствие не улучшилось. К утру боли распространились по всему животу, усиливались при движении, появилась тошнота, вздутие живота. Вызвала бригаду СМП.

Общее состояние средней степени тяжести. Кожа лица гиперемирована. Пульс 100 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Температура тела 38,9°С. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, резко болезненный в нижних отделах, там же положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Гинекологический статус: шейка матки цилиндрической формы, гиперемирована, наружный зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, мягковатая, подвижная, резко болезненная. Придатки не пальпируются из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки. Задний свод уплощен, болезненный при пальпации. Выделения сукровично-гнойные.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Какое обследование надо провести в экстренном порядке?

3. При пункции брюшной полости через задний свод получен мутный экссудат. Как это можно расценить?

4. Какова вероятная причина заболевания и что поможет выявить этиологический фактор?

5. Особенности течения воспалительных заболеваний органов малого таза на современном этапе.

6. Протективные механизмы полового тракта женщин.

7. Клинический диагноз.

8. Лечебная тактика в отношении данной больной.

9. В каких ситуациях больной показана лапароскопия?

10. Реабилитация в женской консультации после выписки из стационара.

Эталон ответов к задаче № 15

1. Острый эндометрит, двусторонний сальпингоофорит. Пельвиоперитонит.

2. ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, RW, ВИЧ, группа крови и резус-фактор, бактериоскопия мазков из влагалища, УЗИ органов малого таза, пункция брюшной полости через задний свод.

3. Свидетельствует о воспалительном поражении брюшины малого таза.

4. Острое восходящее инфицирование эндометрия и эндосальпинкса бактериальной, вирусной, хламидийной, микоплазменной или грибковой флорой. Наиболее часто имеют место ассоциации микроорганизмов. Для выявления этиологического фактора необходима бактериоскопия отделяемого из влагалища, бакпосев из цервикального канала, полости матки, отделяемого из брюшной полости, выявление репродуктивно значимых инфекций из эндометрия и эндоцервикса методом ПЦР (полимеразной цепной реакции).

5. Полиэтиологичность заболевания (ассоциации возбудителей); первично хроническое течение; несоответствие стертой клиники и грубых морфологических изменений в тканях; резистентность микрофлоры к антибиотикам.

6. Сомкнутость половой щели; полноценный многослойный плоский эпителий влагалища; нормальная микрофлора влагалища (доминирование лактобацилл, пероксидпродуцирующие формы лактобацилл, колонизационная резистентность нормальной микрофлоры, кислая Рн), нормальная анатомия шейки матки, полноценная слизистая пробка цервикального канала, содержащая клеточные и гуморальные факторы защиты; десквамация функционального слоя эндометрия во время менструации; защитная роль плотной белочной оболочки яичников.

7. Острый эндометрит, двусторонний сальпингоофорит. Пельвиоперитонит.

8. Госпитализация, постельный режим, холод на низ живота. Медикаментозная терапия:

• Основные схемы антибактериальной терапии:

1. Ингибиторзащищенные пенициллины + тетрациклины (макролиды)

2. Цефалоспорины II-IV поколения + тетрациклины (макролиды).

Альтернативные схемы:

1. Фторхинолоны + метронидазол

2. Линкозамиды + аминогликозиды

3. Карбапенемы + тетрациклины (макролиды).

• Дезинтоксикационная терапия (натрия хлорид 0,9%, глюкоза 5%, р-р Рингера) до 2 литров в сутки

• Местные противовоспалительные препараты в виде свечей (дикловит).

9. При отсутствии эффекта от комплексной противовоспалительной терапии в течение 24 ч, при ухудшении состояния больной на фоне проводимого лечения.

10. На амбулаторном этапе необходимо:

• Рациональная контрацепция (комбинированные оральные контрацептивы в сочетании с барьерными методами)

• Физиотерапия (магнитолазеротерапия, электрофорез с лидазой на низ живота)

• Иммунокоррекция по показаниям

• Коррекция микробиоценоза кишечника и влагалища.

Задача №16

Больная Д., 24 лет, доставлена бригадой СМП в гинекологическое отделение 16 декабря с жалобами на резкие боли внизу живота, общую слабость, головокружение через 2 часа от начала заболевания.

Перенесенные заболевания – ОРВИ. Менструации с 13 лет, по 4 дня через 30 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 1 декабря, в срок. Половая жизнь с 23 лет, в браке. Беременностей не было. Контрацепция – презерватив. Гинекологические заболевания отрицает.

16 декабря в 7.00 после полового акта появилась боль в животе, больше справа, почувствовала тошноту. Приняла 2 таблетки кетонала, но боль не стихала, нарастала общая слабость, при попытке встать с кровати упала в обморок. Вызвала бригаду СМП.

Общее состояние тяжелое. Кожа бледная, с холодным потом. Видимые слизистые цианотичные. Зевает. Пульс 120 уд/мин, АД 80/40 мм. рт. ст., слабого наполнения. Температура тела 37,2°С. Язык сухой, чистый. Живот вздут, болезненный при пальпации, в гипогастрии положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Гинекологический статус: шейка матки чистая, зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, подвижная. При смещении шейки матки отмечает резкую болезненность. Придатки матки пальпируются плохо из-за выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненны. Своды влагалища нависают, болезненны. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Какие исследования следует провести в экстренном порядке?

3. Круг заболеваний для дифференциального диагноза.

4. При пункции брюшной полости через задний свод получена темная несворачивающаяся кровь. Оцените результаты пункции.

5. Клинический диагноз.

6. Клинические варианты данной патологии.

7. Дальнейшая тактика.

8. Операционный доступ и объем оперативного вмешательства.

9. Реабилитация.

10. Прогноз для жизни и детородной функции.

Эталон ответов к задаче № 16

1. Апоплексия правого яичника, анемическая форма. Геморрагический шок 2 степени.

2. ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, RW, ВИЧ, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, бактериоскопия мазков из влагалища, пункция брюшной полости через задний свод, качественный тест на ХГЧ (тест на беременность).

3. Нарушенная трубная беременность, перекрут ножки опухоли яичника, перфоративная язва желудка, разрыв печени и селезенки.

4. Пункция положительная – внутрибрюшное кровотечение.

5. Апоплексия правого яичника, анемическая форма. Геморрагический шок 2 степени.

6. Болевая, анемическая, смешанная форма; в зависимости от величины кровопотери – легкая (кровопотеря до 150мл), средняя (до 500 мл), тяжелая (свыше 500 мл).

7. Оперативное лечение в экстренном порядке.

8. Лапаротомия, гемостаз (ушивание или коагуляция яичника, реже – резекция яичника), эвакуация сгустков крови. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии.

9. Рациональная контрацепция (комбинированные оральные контрацептивы на срок не менее 6 месяцев, планирование беременности).

10. Благоприятный при своевременно и технически грамотно проведенном оперативном вмешательстве.

Задача №17

Больная А., 33 лет, доставлена бригадой СМП в гинекологическое отделение 17 марта с жалобами на резкие боли внизу живота, больше справа, усиливающиеся при перемене положения тела, общую слабость, тошноту.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, аппендектомия в 11 лет без осложнений. Менструации с 13 лет, по 4 дня через 30 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 1 марта, в срок. Половая жизнь с 19 лет, в браке. Беременностей было 3: одни своевременные роды и два медицинских аборта без осложнений. Контрацепция – презерватив. Гинекологические заболевания отрицает. Гинеколога посещала последний раз 2 года назад.

Заболела вчера внезапно во время занятия фитнесом – почувствовала резкую боль внизу живота справа, появилась тошнота, боль продолжала нарастать и постепенно стала невыносимой. Стула не было со вчерашнего дня.

Состояние средней степени тяжести. Кожа бледная. Пульс 112 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Температура тела 37,4°С. Язык сухой, обложен беловатым налетом. Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет. Живот несколько вздут, резко болезненный в нижних отделах, там же положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Гинекологический статус: шейка матки цилиндрической формы, слизистая светло-розовая, наружный зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. При смещении шейки матки пациентка отмечает резкую болезненность. Левые придатки матки пальпируются плохо из-за выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки, справа определяется образование 8х7 см, эластической консистенции, в подвижности ограничено, резко болезненное. Своды влагалища глубокие, болезненны. Выделения светлые.

В приемном покое проведено УЗИ малого таза: матка 54х34х46, миометрий однородный, толщина эндометрия 9 мм, соответствует фазе секреции. Свободная жидкость в малом тазу отсутствует. Левый яичник 28х22 мм, нормально расположен. Правый яичник не визуализируется. Справа имеется образование 85х76 мм, округлой формы, с четкими контурами, толстой стенкой, смешанной, преимущественно эхопозитивной структурой.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Какие исследования следует провести в экстренном порядке?

3. Круг заболеваний для дифференциального диагноза.

4. Что входит в состав анатомической и хирургической ножки яичника?

5. Этиология данного заболевания.

6. Клинический диагноз.

7. Дальнейшая тактика.

8. Операционный доступ и объем оперативного вмешательства.

9. Реабилитация.

10. Прогноз для жизни и детородной функции.

Эталон ответов к задаче № 17

1. Перекрут ножки опухоли правого яичника.

2. ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, RW, ВИЧ, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, бактериоскопия мазков из влагалища, пункция брюшной полости через задний свод, качественный тест на ХГЧ (тест на беременность), УЗИ малого таза, консультация хирурга.

3. Нарушенная трубная беременность, тубоовариальное воспалительное образование, апоплексия яичника, аппендикулярный инфильтрат.

4. Анатомическая ножка яичника состоит из собственной связки яичника, воронко-тазовой связки, мезовария. В состав хирургической ножки дополнительно входит маточная труба.

5. Причина перекрута – наличие опухоли либо кисты яичника на ножке. Перекрут обычно связан с резким движением, физическим усилием, переменой положения тела.

6. Перекрут ножки опухоли правого яичника.

7. Оперативное лечение в экстренном порядке.

8. Методом выбора является лапароскопический доступ. Объем оперативного вмешательства зависит от степени перекрута ножки опухоли и длительности заболевания. При необратимых изменениях органов показана аднексэктомия с пораженной стороны. При отсутствии выраженных морфологических изменений допустимо раскручивание образования и органосохраняющая операция (вылущивание кисты, резекция яичника в пределах здоровых тканей).

9. Рациональная контрацепция (комбинированные оральные контрацептивы на срок не менее 6 месяцев)

10. Прогноз для жизни благоприятный. Прогноз для деторождения благоприятный в случае полноценной проходимости левой маточной трубы.

Задача №18

Больная Е., 35 лет, доставлена в гинекологическое отделение бригадой скорой помощи с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела, озноб, тошноту, сухость во рту.

Перенесенные заболевания: ОРВИ. Менструации с 14 лет, регулярные, по 4 дня, через 29-30 дней, умеренные, болезненные в первый день. Последняя менструация закончилась 2 дня назад. Половая жизнь с 17 лет. В анамнезе двое своевременных родов и пять медицинских абортов, последний аборт год назад, после него лечилась в стационаре по поводу воспаления матки и придатков. Контрацепция – ВМС в течение 6 лет, удалена 2 года назад, после чего от беременности не предохраняется. 2 года назад выявлена эктопия шейки матки – проведена диатермоэлектрокоагуляция. За последний год трижды получала стационарное лечение по поводу воспаления матки и придатков, выписана 1 месяц назад.

Анамнез заболевания: три дня назад после переохлаждения появились боли внизу живота больше справа. Приняла две таблетки анальгина, самочувствие не улучшилось. К утру боли распространились по всему животу, усиливались при движении, появилась тошнота, вздутие живота, сухость во рту, повысилась температура. Вызвала бригаду СМП.

Общее состояние средней степени тяжести. Рост 155 см, вес 85 кг. Кожа лица гиперемирована. Пульс 100 уд/мин, АД 120/70 мм рт.ст. Температура тела 39,2°С. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, резко болезненный в нижних отделах, там же положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Гинекологический статус: шейка матки цилиндрической формы, гиперемирована, наружный зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, мягковатая, подвижная, резко болезненная. Придатки пальпируются кзади от матки, увеличены, резко болезненны. Задний свод уплощен, болезненный при пальпации. Выделения слизисто-гнойные.

Данные общего анализа крови: эритроциты 3,7.10х12/л, гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 15,0.10х9/л, палочки 18 сегмент. 71 лимф. 9 моноциты 2 СОЭ 52 мм/ч.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Какое обследование надо провести в экстренном порядке?

3. При пункции брюшной полости через задний свод получен гной. Как это можно расценить?

4. Какова вероятная причина заболевания и что поможет выявить этиологический фактор?

5. Особенности течения воспалительных заболеваний органов малого таза на современном этапе.

6. Протективные механизмы полового тракта женщин.

7. Клинический диагноз.

8. Лечебная тактика в отношении данной больной.

9. Предполагаемый объем операции.

10. Реабилитация в женской консультации после выписки из стационара.

Эталон ответов к задаче № 18

1. Обострение хронического эндометрита, двустороннего сальпингоофорита. Двусторонние гнойные тубоовариальные воспалительные образования (ТОВО). Пельвиоперитонит.

2. ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, C-реактивный белок, серомукоиды, RW, ВИЧ, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, бактериоскопия мазков из влагалища и цервикального канала, пункция брюшной полости через задний свод, УЗИ.

3. Произошла перфорация гнойных тубоовариальных образований, имеет место гнойный перитонит.

4. Острое восходящее инфицирование эндометрия и эндосальпинкса бактериальной, вирусной, хламидийной, микоплазменной или грибковой флорой. Наиболее часто имеют место ассоциации микроорганизмов. Для выявления этиологического фактора необходима бактериоскопия отделяемого из влагалища, бакпосев из цервикального канала, полости матки, отделяемого из брюшной полости, выявление репродуктивно значимых инфекций из эндометрия и эндоцервикса методом ПЦР (полимеразной цепной реакции).

5. Полиэтиологичность заболевания (ассоциации возбудителей); первично хроническое течение; несоответствие стертой клиники и грубых морфологических изменений в тканях; резистентность микрофлоры к антибиотикам.

6. Сомкнутость половой щели; полноценный многослойный плоский эпителий влагалища; нормальная микрофлора влагалища (доминирование лактобацилл, пероксидпродуцирующие формы лактобацилл, колонизационная резистентность нормальной микрофлоры, кислая рН), нормальная анатомия шейки матки, полноценная слизистая пробка цервикального канала, содержащая клеточные и гуморальные факторы защиты; десквамация функционального слоя эндометрия во время менструации; защитная роль плотной белочной оболочки яичников.

7. Обострение хронического эндометрита, двустороннего сальпингоофорита. Двусторонние гнойные тубоовариальные воспалительные образования (ТОВО) с перфорацией в брюшную полость. Пельвиоперитонит.

8. Оперативное лечение после кратковременной (1-2 часа) комплексной предоперационной подготовки. Проводится инфузионная терапия кристаллоидными растворами, в/в капельное введение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины 3-4 поколения либо защищенные аминопенициллины в сочетании с метронидазолом).

9. Надвлагалищная ампутация матки с трубами, санация и билатеральное дренирование брюшной полости. Вопрос об удалении яичников решается строго индивидуально.

10. Поливитаминотерапия, профилактика спайкообразования (вобэнзим, лонгидаза), при удалении яичников решить вопрос о назначении заместительной гормональной терапии.

Задача №19

Больная В., 28 лет, доставлена бригадой СМП в гинекологическое отделение с жалобами на резкие приступообразные боли внизу живота с иррадиацией в задний проход и бедра, общую слабость, головокружение.

Перенесенные заболевания – ОРВИ. Менструации с 13 лет, по 3 дня через 30 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась на 4 дня позже срока, длилась 2 дня в виде темных мажущих кровянистых выделений. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Беременностей было 6: двое своевременных родов через естественные родовые пути, 4 медицинских аборта, последний 2 года назад, без осложнений. Контрацепция – фарматекс. Гинекологические заболевания – в течение 4 лет хронический эндометрит (подтвержден гистологически), лечилась амбулаторно.

4 дня назад после принятия горячей ванны появились мажущие кровянистые выделения. Заболела резко сегодня вечером: появилась сильная боль в животе, головокружение, кратковременная тошнота. Через некоторое время боль прошла, но оставалась некоторая тяжесть в правой подвздошной области, чувство давления на прямую кишку. Спустя несколько часов боль резко усилилась, появилась общая слабость.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Рост 162 см, вес 96 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности, пульс 96 уд/мин, АД 130/80 мм рт. ст. Температура тела 37,1. Язык чистый, влажный. Молочные железы умеренно нагрубшие, отделяемого из сосков нет. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах, больше справа, там же положительный симптом Щеткина.

Гинекологическое исследование: шейка матки слегка цианотична, чистая, зев закрыт. При смещении шейки матки резкая болезненность. Матка в anteflexio-versio, несколько больше нормы, мягковатая, подвижная, безболезненная. Левые придатки пальпируются, не увеличены, безболезненны. Справа в области придатков определяется образование вытянутой формы, резко болезненное, размеры определить затруднительно из-за выраженной толщины подкожной жировой клетчатки. Задний свод уплощен, болезненный при пальпации. Выделения кровянистые, темные мажущие.

В приемном покое проведено УЗИ малого таза: матка 62х44х46, миометрий однородный, толщина эндометрия 12 мм, соответствует фазе секреции. Свободная жидкость в малом тазу в небольшом количестве. Левый яичник 28х22 мм, нормально расположен. Правый яичник 34х28 мм, нормально расположен, в нем желтое тело 22 мм. Справа рядом с яичником имеется образование 35х16 мм, вытянутой формы, с нечеткими контурами, толстой стенкой, смешанной, преимущественно эхонегативной структурой.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования нужно провести в экстренном порядке для уточнения диагноза?

3. Показания для пункции брюшной полости через задний свод.

4. Оцените результаты бета-субъединицы хорионического гонадотропина – 3872 МЕ.

5. Оцените результаты пункции брюшной полости через задний свод – получено 5 мл темной несворачивающейся крови.

6. Клинический диагноз.

7. Тактика.

8. В какие сроки должно быть проведено лечение? Доступ и объем операции.

9. Реабилитация женщины в женской консультации.

10. Прогноз для репродуктивной функции.

Эталон ответов к задаче № 19

1. Нарушенная правосторонняя трубная беременность? Начавшийся внебольничный аборт на малом сроке?

2. Бета-субъединица хорионического гонадотропина, УЗИ трансвагинальным датчиком. В связи с высокой вероятностью оперативного лечения - ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, RW, ВИЧ, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, бактериоскопия мазков из влагалища, осмотр терапевта.

3. Нависание влагалищных сводов, наличие свободной жидкости в брюшной полости в сочетании с болевым синдромом и иррадиацией болей в прямую кишку, болезненность при смещении шейки матки, продолжающиеся кровянистые выделения из половых путей в сочетании с болевым синдромом и характерным анамнезом.

4. Уровень XГЧ характерен для беременности 3-4 недель.

5. Пункция положительная – внутрибрюшное кровотечение.

6. Правосторонняя трубная беременность, нарушенная по типу трубного аборта.

7. Оперативное лечение.

8. Оперативное лечение должно быть проведено через 2 часа с момента уточнения диагноза. Показана манипуляционная лапароскопия. Предполагаемый объем операции – тубэктомия справа.

9. Физиолечение, профилактика спайкообразования в брюшной полости (лонгидаза, вобэнзим), рациональная контрацепция (микродозированные КОК).

10. Прогноз для деторождения зависит от состояния второй трубы: при ее проходимости – сомнительный, при непроходимости – условно благоприятный в случае применения вспомогательных репродуктивных технологий.

Задача №20

Больная С., 46 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей в течение 10 дней, появившиеся после задержки менструации на 4 недели.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, хронический калькулезный холецистит. Курит с 20 лет до 15 сигарет в сутки. Менструации с 12 лет, регулярные, через 30 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация была 2 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Беременностей было 2: 1 своевременные роды, 1 самопроизвольный аборт на сроке 5 недель, проводилось выскабливание полости матки. Контрацепция – презервативы. Гинекологические заболевания отрицает.

Два месяца назад была такая же ситуация, в связи с чем была госпитализирована в стационар, где проводилось раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала, гистология соскобов – простая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия без атипии. Амбулаторно назначали дюфастон 10 мг 2 раза в сутки во 2 фазу цикла в течение 6 месяцев. Больная лечения не проводила по семейным обстоятельствам. В течение 10 дней больную беспокоят кровянистые выделения из половых путей, принимала транексам 500 мг 3 раза в день, отвар пастушьей сумки без эффекта, обратилась в стационар.

Состояние больной удовлетворительное. Рост 160 см, вес 60 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологический статус: шейка матки чистая, наружный зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область пальпации безболезненна. Своды глубокие, безболезненные. Выделения кровянистые, обильные.

Определен уровень гемоглобина в экстренном порядке – 116 г/л. В приемном покое проведено УЗИ малого таза: матка 54х34х46, миометрий однородный, толщина эндометрия 19 мм, гиперэхогенный, содержит множественные мелкие гипоэхогенные включения. Свободная жидкость в малом тазу отсутствует. Левый яичник 28х22 мм, нормально расположен. Правый яичник 44х29, содержит полостное анэхогенное образование с тонкой стенкой, округлой формы, 23 мм в диаметре.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Какие лечебно-диагностические мероприятия необходимо провести в экстренном порядке?

3. Можно ли ограничиться гормональным гемостазом?

4. Классификация дисфункциональных маточных кровотечений.

5. К какой группе гормональных препаратов относится 17-оксипрогестерона капронат?

6. Оцените результат гистологического исследования соскобов из полости матки – простая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия без атипии.

7. Клинический диагноз.

8. Лечебная тактика у данной пациентки после выписки из стационара?

9. Возможно ли назначение комбинированных оральных контрацептивов данной больной?

10. Прогноз для жизни, трудоспособности, деторождения.

Эталон ответов к задаче № 20

1. Маточное кровотечение в репродуктивном периоде.

2. ОАК, ОАМ, биохимическое исследование крови, осмотр терапевта, ЭКГ, УЗИ, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии.

3. Нет, так как очень большая толщина эндометрия, и гормональный гемостаз будет неэффективен.

4. По возрастному фактору: в пубертатном периоде, в репродуктивном периоде, в пременопаузе. По функционально-морфологическим изменениям в яичниках: ановуляторные (кратковременная и длительная персистенция фолликула, атрезия фолликула), овуляторные (укорочение фолликулярной фазы, укорочение лютеиновой фазы, удлинение лютеиновой фазы).

5. Синтетический гестаген, производное прогестерона.

6. Гиперпластический эндометрия, рецидив на фоне отсутствия гормональной терапии.

7. Дисфункциональное маточное кровотечение. Гиперплазия эндометрия.

8. Дюфастон 10 мг 2 раза в сутки с 16 по 25 день цикла 6 месяцев либо внутриматочная релизинг-система «Мирена», антиоксиданты (витамин Е 1 таб. 2 раза в день).

9. Комбинированные оральные контрацептивы противопоказаны в связи с наличием у женщины хронического холецистита и курением.

10. Прогноз благоприятный в случае соблюдения рекомендаций врача.

Задача №21

Пациентка А., 22 лет, поступила в гинекологическое отделение 21 сентября с жалобами на тянущие боли внизу живота и в области крестца, тонизирование матки после физической работы по дому.

Перенесенные заболевания – ОРВИ. Менструации с 12 лет, регулярные, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 1 июня, в срок. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Данная беременность вторая, запланированная. Первая беременность 1 год назад закончилась самопроизвольным абортом на сроке 12 недель, проводилось выскабливание стенок полости матки. После выкидыша дополнительно не обследовалась. Контрацепция – презервативы. Гинекологические заболевания отрицает.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 72 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Матка при пальпации в гипертонусе, безболезненна, высота стояния дна матки 16 см.

Гинекологический статус: влагалище свободное. Шейка матки конической формы, длина влагалищной части 3 см, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 15-16 недель беременности, плотноватая, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область пальпации безболезненна. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Причины самопроизвольных абортов.

3. Какое обследование необходимо было провести после первого самопроизвольного аборта?

4. План обследования беременной.

5. Стадии аборта.

6. Сроки обязательного пренатального скрининга в течение беременности.

7. К какой группе препаратов относится утрожестан, показания к его назначению у беременных женщин?

8. Клинический диагноз.

9. Лечебная тактика.

10. Прогноз для данной беременности.

Эталон ответов к задаче № 21

1. Беременность 16 недель. Угрожающий самопроизвольный аборт.

2. Генетические, эндокринные, инфекционно-воспалительные, тромбофилические и коагулопатические нарушения, аллоиммунные причины; маточный фактор, мужской фактор, социально-экономические факторы.

3. Кариотип эмбриона, аспирационная биопсия эндометрия, мониторинг овуляции и структуры эндометрия, определение уровней половых гормонов по фазам менструального цикла, комплекс методов диагностики генитальной инфекции, гемостазиограмма.

4. ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, RW, ВИЧ, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, бактериоскопия мазков из влагалища, бакпосев из цервикального канала, скрининг репродуктивно значимых инфекций методом ПЦР, УЗИ, второй биохимический скрининг – альфа-фетопротеин, неконьюгированный эстриол, бета-субьединица хорионического гонадотропина.

5. Угрожающий, начавшийся, аборт в ходу, свершившийся (полный, неполный), несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность).

6. 1 скрининг (10-14 недель): УЗИ для определения точного срока беременности и измерения толщины воротникового пространства; оценка биохимических маркеров (бета-субьединица хорионического гонадотропина, РАРР-А).

2 скрининг (18-20 недель): УЗИ с оценкой всех органов и систем плода, а также экстраэмбриональных структур; оценка биохимических маркеров (альфа-фетопротеин, неконьюгированный эстриол, бета-субьединица хорионического гонадотропина).

7. Гестаген, натуральный микронизированный прогестерон для интравагинального применения. Показания: лечение и профилактика угрозы прерывания беременности в первой половине беременности у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом: самопроизвольные аборты в анамнезе, беременность после применения вспомогательных репродуктивных технологий, гиперандрогения яичникового и надпочечникового генеза, гиперпролактинемия, миома матки, пороки развития матки.

8. Беременность 16 недель. Угрожающий самопроизвольный аборт. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

9. Госпитализация в стационар, физический и психический покой, седативные средства (отвар пустырника, валерианы), спазмолитики (но-шпа 0,04 3 раза в сутки либо 2% - 2 мл в/м 2 раза в сутки; Магне В6 2 таб. 2 раза в день)

10. Благоприятный при выполнении рекомендаций.

Задача №22

К врачу женской консультации 27 августа обратилась пациентка 22 лет с жалобами на задержку менструации на 1 месяц, тошноту, рвоту до 3 раз в сутки, нарушение аппетита, снижение массы тела на 3 кг за 2 недели, схваткообразные боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, сукровичные выделения из половых путей.

Перенесенные заболевания – ОРВИ, хронический гастрит. Менструации с 14 лет, регулярные, через 28-30 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 2 июля, в срок. Половая жизнь с 19 лет, в браке. Данная беременность вторая, запланированная. Первая беременность 2 года назад закончилась самопроизвольным абортом на сроке 9-10 недель, проводилось выскабливание стенок полости матки. После выкидыша дополнительно не обследовалась и не лечилась. Контрацепцию не использовала. Гинекологические заболевания отрицает.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Рост 160 см, вес 50 кг. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, тургор кожи снижен. Язык суховат, обложен белым налетом. Пульс 72 уд/мин, АД 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул был вчера, оформленный. Мочеиспускание безболезненное.

Гинекологический статус: влагалище свободное. Шейка матки конической формы, длина влагалищной части 3 см, наружный зев пропускает кончик пальца. Матка увеличена до 8 недель беременности, плотноватая, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область пальпации безболезненна. Выделения сукровичные.

В приемном покое проведено УЗИ малого таза: плодное яйцо занимает всю полость матки, контуры четкие, неровные, эмбрион визуализируется, КТР 16 мм, сердцебиение имеется, желточный мешок 4 мм, хорион по задней стенке матки, толщиной 8 мм, имеется отслойка хориона на протяжении 12 мм. Биохимические анализы крови: билирубин общий 21,5 мкм/л, АЛТ 18 ЕД, АСТ 22 ЕД. Ацетон мочи ++.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Причины самопроизвольных абортов.

3. Какое обследование необходимо было провести после первого самопроизвольного аборта?

4. План обследования беременной.

5. Стадии аборта.

6. Обязательный объем обследования при постановке женщины на учет по беременности.

7. Сроки обязательного пренатального скрининга в течение беременности.

8. Клинический диагноз.

9. Лечебная тактика.

10. Профилактика токсикоза первой половины беременности.

Эталон ответов к задаче № 21

1. Беременность 16 недель. Угрожающий самопроизвольный аборт.

2. Генетические, эндокринные, инфекционно-воспалительные, тромбофилические и коагулопатические нарушения, аллоиммунные причины; маточный фактор, мужской фактор, социально-экономические факторы.

3. Кариотип эмбриона, аспирационная биопсия эндометрия, мониторинг овуляции и структуры эндометрия, определение уровней половых гормонов по фазам менструального цикла, комплекс методов диагностики генитальной инфекции, гемостазиограмма.

4. ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, RW, ВИЧ, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, бактериоскопия мазков из влагалища, бакпосев из цервикального канала, скрининг репродуктивно значимых инфекций методом ПЦР, УЗИ, второй биохимический скрининг – альфа-фетопротеин, неконьюгированный эстриол, бета-субьединица хорионического гонадотропина.

5. Угрожающий, начавшийся, аборт в ходу, свершившийся (полный, неполный), несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность).

6. 1 скрининг (10-14 недель): УЗИ для определения точного срока беременности и измерения толщины воротникового пространства; оценка биохимических маркеров (бета-субьединица хорионического гонадотропина, РАРР-А).

2 скрининг (18-20 недель): УЗИ с оценкой всех органов и систем плода, а также экстраэмбриональных структур; оценка биохимических маркеров (альфа-фетопротеин, неконьюгированный эстриол, бета-субьединица хорионического гонадотропина).

7. Гестаген, натуральный микронизированный прогестерон для интравагинального применения. Показания: лечение и профилактика угрозы прерывания беременности в первой половине беременности у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом: самопроизвольные аборты в анамнезе, беременность после применения вспомогательных репродуктивных технологий, гиперандрогения яичникового и надпочечникового генеза, гиперпролактинемия, миома матки, пороки развития матки.

8. Беременность 16 недель. Угрожающий самопроизвольный аборт. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

9. Госпитализация в стационар, физический и психический покой, седативные средства (отвар пустырника, валерианы), спазмолитики (но-шпа 0,04 3 раза в сутки либо 2% - 2 мл в/м 2 раза в сутки; Магне В6 2 таб. 2 раза в день)

10. Благоприятный при выполнении рекомендаций.

Задача №23

В гинекологическое отделение бригадой скорой помощи доставлена пациентка 23 лет с жалобами на задержку менструации на 1 месяц, тошноту, схваткообразные боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, обильные кровянистые выделения из половых путей со сгустками.

Перенесенные заболевания – ОРВИ. Менструации с 11 лет, регулярные, через 28-30 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет, в браке. В анамнезе одни своевременные оперативные роды (тазовое предлежание плода) и один медицинский аборт 5 месяцев назад. После аборта реабилитацию не получала. Контрацепцию не использовала. Гинекологические заболевания отрицает.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледные. Язык суховат, обложен белым налетом. Пульс 84 уд/мин, АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул был вчера, оформленный. Мочеиспускание безболезненное.

Гинекологический статус: влагалище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, длина влагалищной части 1,5 см, цервикальный канал свободно проходим для 2 см. Матка в anteflexio-versio, увеличена до 6-7 недель беременности, плотноватая, подвижная, болезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область пальпации безболезненна. Выделения кровянистые, обильные, со сгустками.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Классификация стадий аборта.

3. Причины самопроизвольных абортов.

4. Какая причина выкидыша вероятна у данной пациентки?

5. Какое обследование необходимо провести в экстренном порядке?

6. Клинический диагноз.

7. Лечебная тактика.

8. К какой группе лекарственных препаратов относится окситоцин?

9. Какое обследование необходимо провести после выписки из стационара?

10. Прогноз для последующей беременности.

Эталон ответов к задаче № 23

1. Неполный внебольничный аборт на сроке 8 недель беременности.

2. Угрожающий, начавшийся, аборт в ходу, свершившийся (полный, неполный), несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность).

3. Генетические, эндокринные, инфекционно-воспалительные, тромбофилические и коагулопатические нарушения, аллоиммунные причины; маточный фактор, мужской фактор, социально-экономические факторы

4. Хронический эндометрит после медицинского аборта, отсутствие реабилитации и контрацепции после аборта; оперативные роды.

5. ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, гемостазиограмма, RW, ВИЧ, маркеры гепатитов, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, бактериоскопия мазков из влагалища, УЗИ.

6. Неполный внебольничный аборт на сроке 8 недель беременности.

7. Выскабливание стенок полости матки под контролем УЗИ на фоне инфузионной терапии (физиологический раствор 500 мл с окситоцином 10 ЕД) с гистологическим исследованием соскоба, определением репродуктивно значимых инфекций в децидуальной ткани); в послеоперационном периоде – антибиотики широкого спектра действия, эпигаллат с целью профилактики фиброзообразования, местное лечение (тампоны с димексидом, белой глиной).

8. Утеротоник.

9. Аспирационная биопсия эндометрия, мониторинг овуляции и структуры эндометрия, определение уровней половых гормонов по фазам менструального цикла, комплекс методов диагностики генитальной инфекции, гемостазиограмма.

10. Благоприятный при своевременном выявлении причины выкидыша и адекватной терапии супружеской пары.

Задача №24

В гинекологическое отделение бригадой скорой помощи доставлена пациентка 21 лет с жалобами на резкие схваткообразные боли внизу живота с иррадиацией в поясницу и задний проход, тошноту, прогрессирующую общую слабость, головокружение. Больна в течение 1 часа

Перенесенные заболевания – ОРВИ. Менструации с 12 лет, регулярные, через 28-30 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет, в браке не состоит. В анамнезе один медицинский аборт 10 месяцев назад, без осложнений, реабилитацию получала. Контрацепцию не использовала. Гинекологические заболевания отрицает.

Состояние при поступлении тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс 120 уд/мин, АД 70/40 мм рт.ст. Температура тела 37,3. Живот вздут, болезненный в нижних отделах, там же положительные симптомы раздражения брюшины. Стул был вчера, оформленный.

Гинекологический статус: влагалище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, длина влагалищной части 3 см, наружный зев закрыт. Движения за шейку матки резко болезненные. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки справа не определяются, область пальпации безболезненна. Слева определяется образование до 4 см в диаметре, резко болезненное. Задний свод нависает, резко болезненный. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Какие исследования следует провести в экстренном порядке?

3. Круг заболеваний для дифференциального диагноза.

4. При пункции брюшной полости через задний свод получена темная несворачивающаяся кровь. Оцените результаты пункции.

5. Клинический диагноз.

6. Клинические варианты данной патологии.

7. Дальнейшая тактика.

8. Операционный доступ и объем оперативного вмешательства.

9. Реабилитация.

10. Прогноз для жизни и детородной функции.

Эталон ответов к задаче № 24

1. Апоплексия левого яичника, анемическая форма. Геморрагический шок 2 степени.

2. ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, RW, ВИЧ, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, бактериоскопия мазков из влагалища, пункция брюшной полости через задний свод, качественный тест на ХГЧ (тест на беременность).

3. Нарушенная трубная беременность, перекрут ножки опухоли яичника, перфоративная язва желудка, разрыв печени и селезенки.

4. Пункция положительная – внутрибрюшное кровотечение.

5. Апоплексия левого яичника, анемическая форма. Геморрагический шок 2 степени.

6. Болевая, анемическая, смешанная форма; в зависимости от величины кровопотери – легкая (кровопотеря до 150мл), средняя (до 500 мл), тяжелая (свыше 500 мл).

7. Оперативное лечение в экстренном порядке.

8. Лапаротомия, гемостаз (ушивание или коагуляция яичника, реже – резекция яичника), эвакуация сгустков крови. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии.

9. Рациональная контрацепция (комбинированные оральные контрацептивы на срок не менее 6 месяцев, планирование беременности).

10. Благоприятный при своевременно и технически грамотно проведенном оперативном вмешательстве.

Задача № 25

Больная Ф., 30 лет, доставлена бригадой СМП в гинекологическое отделение с жалобами на резкие приступообразные боли внизу живота с иррадиацией в задний проход, общую слабость, головокружение.

Перенесенные заболевания – ОРВИ, хронический тонзиллит. Менструации с 13 лет, по 3 дня через 30 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 3 дня назад на 10 дней позже срока, прошла в виде темных мажущих кровянистых выделений. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Беременностей было 4: двое своевременных родов через естественные родовые пути, 2 медицинских аборта, последний 2 года назад, без осложнений. Контрацепцию не использует. Гинекологические заболевания – эктопия шейки матки (1 год назад криодеструкция).

2 дня назад после дефекации появилась сильная боль в животе, головокружение, кратковременная тошнота. Через некоторое время появилось чувство давления на прямую кишку, боль резко усилилась, стала приступообразной, появилась общая слабость.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски и влажности, пульс 90 уд/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Температура тела 37,1. Язык чистый, влажный. Молочные железы умеренно нагрубшие, отделяемого из сосков нет. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах, больше справа, там же положительный симптом Щеткина.

Гинекологическое исследование: шейка матки слегка цианотична, чистая, зев закрыт. При смещении шейки матки резкая болезненность. Матка в anteflexio-versio, несколько больше нормы, мягковатая, подвижная, безболезненная. Левые придатки пальпируются, не увеличены, безболезненны. Справа в области придатков определяется образование вытянутой формы, резко болезненное,.4 х 2 см. Задний свод уплощен, болезненный при пальпации. Выделения кровянистые, темные, мажущие.

В приемном покое проведено УЗИ малого таза: матка 58х42х47, миометрий однородный, толщина эндометрия 12 мм, соответствует фазе секреции. Свободная жидкость в малом тазу в небольшом количестве. Левый яичник 28х22 мм, нормально расположен. Правый яичник 34х28 мм, нормально расположен, в нем желтое тело 22 мм. Справа рядом с яичником имеется образование 38х16 мм, вытянутой формы, с нечеткими контурами, толстой стенкой, смешанной, преимущественно эхонегативной структурой.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования нужно провести в экстренном порядке для уточнения диагноза?

3. Показания для пункции брюшной полости через задний свод.

4. Оцените результаты бета-субъединицы хорионического гонадотропина – 3872 МЕ.

5. Оцените результаты пункции брюшной полости через задний свод – получено 5 мл сукровичной жидкости

6. Тактика.

7. Клинический диагноз.

8. В какие сроки должно быть проведено лечение? Доступ и объем операции.

9. Реабилитация женщины в женской консультации.

10. Прогноз для репродуктивной функции.

Эталон ответов к задаче № 25

1. Нарушенная правосторонняя трубная беременность? Начавшийся внебольничный аборт на малом сроке?

2. Бета-субъединица хорионического гонадотропина, УЗИ трансвагинальным датчиком. В связи с высокой вероятностью оперативного лечения - ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, RW, ВИЧ, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, бактериоскопия мазков из влагалища, осмотр терапевта.

3. Нависание влагалищных сводов, наличие свободной жидкости в брюшной полости в сочетании с болевым синдромом и иррадиацией болей в прямую кишку, болезненность при смещении шейки матки, продолжающиеся кровянистые выделения из половых путей в сочетании с болевым синдромом и характерным анамнезом.

4. Уровень XГЧ характерен для беременности 3-4 недель.

5. Пункция сомнительная – показано дообследование.

6. Диагностическая лапароскопия, при обнаружении лапароскопических признаков трубной беременности – манипуляционная лапароскопия.

7. Правосторонняя трубная беременность, нарушенная по типу трубного аборта

8. Оперативное лечение должно быть проведено через 2 часа с момента уточнения диагноза. Показана манипуляционная лапароскопия. Предполагаемый объем операции – тубэктомия справа.

9. Физиолечение, профилактика спайкообразования в брюшной полости (лонгидаза, вобэнзим), рациональная контрацепция (микродозированные КОК).

10. Прогноз для деторождения зависит от состояния второй трубы: при ее проходимости – сомнительный, при непроходимости – условно благоприятный в случае применения вспомогательных репродуктивных технологий.

Задача № 26

Машиной скорой помощи доставлена в гинекологическое отделение пациентка 29 лет с жалобами на кровянистые выделения темного цвета с мелкими пузырьками.

Из анамнеза: встала на учет по беременности на сроке 12 недель. Срок беременности по последней менструации 20 недель. УЗИ не проходила.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Живот увеличен за счет беременности. Дно матки располагается на уровне пупка. Матка при пальпации тестовидной консистенции, безболезненная, части плода не пальпируются, сердцебиение плода не прослушивается, шевеление плода не ощущает.

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Какое обследование необходимо произвести срочно для уточнения диагноза

3. Оцените результаты исследования сыворотки крови на βХГЧ: 800 000 мМЕ/мл

4. С какими заболеваниями проводить дифференциальный диагноз

5. Тактика врача. Какой соскоб характерен. Необходимо ли морфологическое исследование удаленной ткани

6. Оцените результаты гистологического исследования соскоба из полости матки: ворсины хориона значительно увеличены, с признаками кистозной дегенерации, их строма отечная, ослизненная. Сосуды отсутствуют. Гиперплазия хориального эпителия. Инвазии в миометрий нет.

7. Клинический диагноз

8. Классификация данной патологии. Причины развития.

9. Мониторинг после удаления пузырного заноса.

10. Препараты, используемые для химиотерапии трофобластической неоплазии

Эталон ответа к задаче № 26

1. Беременность 20 недель. Пузырный занос.

2. Определение βХГЧ в сыворотке крови. УЗИ органов малого таза

3. Превышает показатель в 8-10 раз

4. Нормальная беременность

5. Вакуум-экстракция пузырного заноса с контрольным острым кюретажем. Характерен обильный соскоб с большим количеством пузырьков различного размера. Необходимо морфологическое исследование удаленных тканей с целью раннего выявления трофобластической неоплазии

6. Морфологические признаки пузырного заноса

7. Беременность 20 недель. Полный пузырный занос.

8. Гистологическая классификация (FIGO, 2000):

   1. Пузырный занос:

      • полный пузырный занос

      • частичный пузырный занос

   2. Инвазивный пузырный занос

   3. Хорионкарцинома

   4. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа

   5. Эпителиоидно-клеточная трофобластическая опухоль

Клиническая классификация (FIGO, 2000г.):

Стадия I - опухоль ограничена маткой

Стадия II - опухоль выходит за пределы матки, но ограничена гениталиями (влагалище, придатки, широкая связка)

Стадия III - метастазы в легкие с или без вовлечения гениталий

Стадия IV - другие отдаленные метастазы

Причиной развития служат генетические нарушения беременности, при которых отсутствующее или инактивированное ядро яйцеклетки подвергается оплодотворению либо двумя сперматозоидами, либо происходит дупликация отцовского генетического материала. В результате из мезодермы зародыша развивается пузырный занос.

9. - Еженедельное определение βХГЧ в сыворотке крови до получения трех последовательных отрицательных результатов, затем – ежемесячно до 6 месяцев, далее 1 раз в 2 месяца в течение последующих 6 месяцев;

- УЗИ органов малого таза через 2 недели после экстракции пузырного заноса, далее – ежемесячно до нормализации содержания βХГЧ;

- рентгенография легких после эвакуации пузырного заноса, далее – через 4 и 8 недель при динамическом снижении βХГЧ;

- ведение пациенткой менограммы в течение не менее чем трех лет после пузырного заноса;

- обязательна контрацепция в течение года после нормализации концентрации βХГЧ, предпочтительнее – оральные контрацептивы

10. Метотрексат, кальция фолинат, дактиномицин, циклофосфамид, винкристин.

Задача № 27

К врачу женской консультации обратилась женщина 49 лет с жалобами на потливость, бессонницу, приступы приливов жара, которые повторяются до 15 раз в сутки.

Из анамнеза: роды – 2, аборты – 2, без осложнений. Менструации с 13 лет, регулярные. Последние 2 года отмечает короткие, редкие, нерегулярные менструации. Появились головные боли, приступы болей за грудиной по типу «стенокардии», приливы, нарушение сна.

Объективно: АД 140/90мм.рт.мт., пульс – 82уд/мин, ритмичный. Тоны сердца приглушены. В легких патологии не выявлено. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологический статус: влагалище свободное. Шейка матки бледно-розового цвета, покрыта многослойным плоским эпителием. Матка нормальных размеров, отклонена кпереди, подвижная, безболезненная, плотно-эластической консистенции. Придатки не пальпируются в обеих сторон. Своды глубокие. Выделения светлые.

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Необходимое клиническое и инструментальное обследование

3. Какие специалисты должны наблюдать пациентку

4. Причины данного патологического состояния

5. Чем проявляются ранние симптомы заболевания

6. Поздние проявления заболевания

7. Нужна ли пациентке заместительная гормональная терапия

8. Что за препарат «Климонорм»

9. К какой группе препаратов относится «Овестин»

10. Альтернатива заместительной гормонотерапии для лечения климактерического синдрома

Эталон ответа к задаче № 27

1. Пременопауза. Климактерический синдром тяжелой степени.

2. -Оценка симптомов с помощью индекса Купермана.

-Физикальное исследование: антропометрические показатели, индекс массы тела, измерение АД, осмотр кожных покровов, осмотр и пальпация молочных желез, гинекологическое исследование.

-Лабораторные и инструментальные исследования: определение в крови: ФСГ, ЛГ, ТТГ, эстрадиол, о. тестостерон, пролактин, глобулин, связывающий половые стероиды, ингибин В), цитологическое исследование мазков из шейки матки, биохимический анализ крови, липидный спектр крови, коагулограмма, маммография, трансвагинальное УЗИ, остеоденситометрия.

3. Гинеколог, терапевт

4. Причина: снижение, а затем «выключение» функции яичников. Развившееся в результате этого состояние гипергонадотропного гипогонадизма (прежде всего эстрогенная недостаточность) может сопровождаться изменением функции лимбической системы, нарушением секреции нейрогормонов, поражением органов-мишеней.

5. Ранние симптомы:

- вазомоторные: приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, артериальная гипотензия или гипертензия, учащенное сердцебиение;

- эмоционально-вегетативные: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.

6. Поздние симптомы:

- постменопаузальный метаболический синдром (атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, инсулинорезистентность)

- неврологические: снижение когнитивной функции, памяти, зрения, слуха

- костно-мышечные: остеопороз, остеоартрит.

7. Да

8. «Климонорм» - это препарат для заместительной гормональной терапии в пре- и постменопаузе, а также после хирургического удаления яичников;

9. «Овестин» - это препарат, содержащий эстриол. Применяется при атрофии слизистой оболочки нижних отделов мочеполового тракта, вызванной эстрогеновой недостаточностью

10. Альтернативой применению ЗГТ может быть прием фитоэстрогенов в качестве продуктов питания или лекарственных препаратов

Натуральные эстрогены растительного происхождения (фитоэстрогены):

— изофлавоноиды (соя и ее продукты); — флавоноиды (фрукты и овощи);

— коуместаны (проросшие бобы); — лигнаны (льняное масло).

Задача № 28

К врачу женской консультации обратилась пациентка 22 лет с жалобами на отсутствие менструации в течение 6 месяцев, незначительные тянущие боли внизу живота, отсутствие беременности (тест на беременность отрицательный).

Из анамнеза: менструации с 15 лет, регулярные. Последние 2 года стали редкие, в настоящее время отсутствуют 6 месяцев. Замужем с 20 лет. Половая жизнь регулярная, беременность не наступала. В течение последнего года беспокоят ноющие боли внизу живота, бели. Из перенесенных заболеваний отмечает часто ОРВИ, холецистит, в детстве состояла на учета у фтизиатра. Последние годы к врачу не обращалась.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Температура 37,2⁰С, выраженная потливость. В легких патологии не выявлено. Живот мягкий, при глубокой пальпации отмечается умеренная болезненность в нижних отделах живота.

Гинекологическое исследование: влагалище узкое, шейка матки конической формы, покрыта многослойным плоским эпителием. Выделения из половых путей скудные, белесоватого цвета. Матка слегка увеличена, плотно-эластической консистенции, умеренно болезненная, в anteflexio, anteversio. Придатки плотные, увеличенные, болезненные с обеих сторон. Своды свободные.

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Что необходимо для подтверждения диагноза

3. Рентгенологические критерии процесса

4. Специфические пробы

5. Имеет ли ценность цитологическое исследование маточного содержимого, полученного путем аспирации

6. Какой биологический материал используют для ПЦР диагностики туберкулеза гениталий

7. Используются ли эндоскопические методы для диагностики

8. Тактика

9. Клинико-морфологическая классификация туберкулеза

10. Профилактика

Эталон ответа к задаче № 28

1. Хронический эндометрит, двусторонний сальпингоофорит. Вторичная аменорея. Бесплодие I

2. Туберкулиновые пробы, диагностическое выскабливание стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием, цитологическое исследование эндометрия, гистеросальпингография, рентгенография легких, лапароскопия, кольпоскопия, УЗИ органов малого таза

3. Трубы в виде четок, курительной трубки, булавы, длинные ригидные, свисающие вдоль стенок матки

4. Проба Коха, туберкулиновая проба

5. Да. При этом находят гигантские эпителиоидные клетки Лангханса типичные для туберкулеза

6. Исследуют выделения из половых путей, менструальную кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки, содержимое воспалительных очагов, мочу

7. Да. Лапароскопия позволяет выявить специфические изменения органов малого таза — спаечный процесс, туберкулезные бугорки на висцеральной брюшине, покрывающей матку, трубы, казеозные очаги в сочетании с воспалительными изменениями придатков. Кроме того, при лапароскопии можно взять материал для бактериологического и гистологического исследования, а также при необходимости провести хирургическую коррекцию: лизис спаек, восстановление проходимости маточных труб

8. Лечение в противотуберкулезных больницах, диспансерах, санаториях. Терапия должна быть комплексной и включать в себя противотуберкулезную химиотерапию, средства повышения защитных сил организма, физиотерапию, хирургическое лечение по показаниям.

9. Клинико-морфологическая классификация туберкулеза:

•   хроническая форма с продуктивными изменениями и не резко выраженными клиническими симптомами;

•   подострая форма с экссудативно-пролиферативными изменениями и значительными поражениями;

•   казеозная форма с тяжелыми и острыми процессами;

•   законченный туберкулезный процесс с инкапсулированием обызвествленных очагов.

10. Специфическая профилактика туберкулеза начинается уже в первые дни жизни с введения вакцины БЦЖ. Ревакцинацию проводят в 7; 12; 17 лет под контролем реакции Манту. Другой мерой специфической профилактики является изоляция больных активным туберкулезом. Неспецифическая профилактика подразумевает проведение общеоздоровительных мероприятий, повышение резистентности организма, улучшение условий жизни и труда.

Задача № 29

К врачу женской консультации обратилась пациентка 29 лет с жалобами на тупые, ноющие боли, чувство тяжести внизу живота, увеличение живота.

Из анамнеза: менструации с 19 лет, по 3-5 дней, нерегулярные, болезненные. Замужем с 24 лет. В течение 5 лет при регулярной половой жизни без применения контрацептивов беременность не наступала. В течение последних 6 месяцев появились боли в животе, наблюдается увеличение живота, частое мочеиспускание.

Объективно: женщина пониженного питания, ИМТ (индекс массы тела) – 18,5. Кожные покровы бледные. АД 110/70 мм.рт.ст., пульс 80 уд/мин. Живот увеличен в размере, при глубокой пальпации над симфизом справа через брюшную стенку пальпируется плотная, бугристая опухоль.

1. Поставьте предварительный диагноз

2. С чем проводить дифференциальный диагноз

3. Тактика врача женской консультации

4. План обследования

5. Оцените результаты УЗ органов малого таза: матка размерами 60х43х51мм, смещена влево, полость не расширена, эндометрий 10мм. Справа образование, занимающее всю полость малого таза, многокамерное, диаметром до 20см. Левые придатки не визуализируются. Имеется свободная жидкость.

6. Диагностическое значение пункции брюшной полости через задний свод влагалища

7. Необходима ли ФГС (фиброгастроскопия), ирригоскопия

8. Возможна ли консервативная терапия

9. Какое лечение и в каком объеме показано пациентке

10. Классификация опухолей яичников

Эталон ответа к задаче № 29

1. Подозрение на опухоль малого таза

2. Опухоль желудка, кишечника, миома матки, маточная беременность, ТОВО (тубоовариальное воспалительное образование)

3. Обследование и госпитализация в стационар

4. Ректо-абдоминальное исследование, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, легких, молочных желез, диагностическая лапароскопия, цитология пунктата из брюшной полости, раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала, кольпоскопия, общеклиническое обследование, онкомаркеры

Опухолевые маркеры, наиболее значимые в диагностике злокачественных опухолей яичников:

онкофетальные антигены (альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин)

опухоль ассоциированные антигены или онкомаркеры (СА 125, СА 19-9)

СА 19-9 – онкомаркер карциномы поджелудочной железы, толстого кишечника, желчного пузыря, печени, желудка, молочной железы, яичников, матки

РЭА – неспецифический, не относится к конкретному органу (толстая кишка, прямая кишка, легкие и др.)

M-CSF (макрофагальный колониестимулирующий фактор) - определяется почти у 70% больных раком яичников

5. Истинная опухоль, имеется асцит

6. Цитология пунктата позволяет выявить злокачественные клетки в асцитической жидкости

7. Да. Для исключения метастаза рака желудка и толстого кишечника

8. Нет

9. Оперативное лечение. Объем оперативного вмешательства определяется интраоперационно, после макроскопической оценки опухоли и экстренной гистологической диагностики. При доброкачественном варианте опухоли объем оперативного вмешательства – аднексэктомия с пораженной стороны. При злокачественном варианте, учитывая молодой возраст пациентки, нереализованную детородную функцию – аднексэктомия с пораженной стороны и биопсия другого яичника.

10. Гистологическая классификация опухолей яичников (1977) (сокращенный вариант):

I. Эпителиальные опухоли

А. Серозные опухоли (доброкачественные, пограничные, злокачественные)

Б. Муцинозные опухоли (доброкачественные, пограничные, злокачественные)

В. Эндометриоидные опухоли (доброкачественные, пограничные, злокачественные)

Г. Светлоклеточные или мезонефроидные опухоли (доброкачественные, пограничные, злокачественные)

Д. Опухоли Бреннера (доброкачественные, пограничные, злокачественные)

Е. Смешанные эпителиальные опухоли (доброкачественные, пограничные, злокачественные)

II. Опухоли стромы полового тяжа

А. Гранулезо-стромально-клеточные

1. Гранулезоклеточная

2. Текомы – фибромы (текома, фиброма, неклассифицируемые опухоли)

3. Смешанные

Б. Андрбластома (опухоли из клеток Сертоли и Лейдига – производные мезенхимы)

1. Высокодифференцированные

2. Промежуточной дифференцировки

3. Низкодифференцированные

В. Гинандробластома

III. Липидно-клеточные опухоли

IY. Герминогенные опухоли

А. Дисгерминома

Б. Опухоль эндодермального синуса

В. Эмбриональная карцинома

Г. Полиэмбриома

Д. Хорионэпителиома

Е. Тератомы (незрелые, зрелые)

Ж. Смешанные герминогенные опухоли

Y. Гонадобластома (чистая, смешанная с герминогенными опухолями)

YI. Опухоли мягких тканей неспецифичные для яичника

YII. Неклассифицированные опухоли

YIII. Вторичные (метастатические опухоли)

IX. Опухолевидные процессы

А. Лютеома беременности

Б. Фолликулярная киста и киста желтого тела

В. Эндометриоз

Г. Простые кисты

Д. Воспалительные процессы

Е. Параовариальные кисты

Задача № 30

К врачу женской консультации обратилась женщина 27 лет с жалобами на бесплодие в течение 7 лет при наличии регулярной половой жизни без применения контрацептивов.

Из анамнеза: менструации с 16 лет, болезненные, скудные, длительность 2-3 дня, через 32-33 дня, сопровождаются тошнотой и рвотой. Болела ветряной оспой, ОРВИ, ангиной, пневмонией. Активно занимается спортом (легкая атлетика). По бесплодию не лечилась. Две недели назад у андролога обследован муж. Результат спермограммы – нормозооспермия.

Объективно: женщина невысокого роста (159см), пониженного питания (45кг), ИМТ – 18кг/м². Молочные железы – II степень по Таннеру. Общее состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм.рт.ст. Легкие и сердце в пределах нормы. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологическое исследование: оволосение на лобке скудное, большие половые губы не прикрывают малые, половая щель зияет, промежность высокая, втянутая. Шейка конической формы, длинная. Слизистая бледно-розового цвета. Влагалище короткое, узкое. Матка маленькая, плотная, в anteversio, anteflexio, безболезненная, малоподвижная. Своды свободные. Придатки не определяются. Выделения скудные, бесцветные, с кислым запахом.

1. Выявите ведущие симптомы

2. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз

3. Определите план обследования

4. Уровень каких гормонов в сыворотке крови необходимо знать

5. Методы исследования маточных труб

6. Сформулируйте клинический диагноз

7. Причины бесплодия у пациентки

8. Место эндоскопических методов при данной патологии

9. Тактика в данном случае

10. Современные репродуктивные технологии

Эталон ответа к задаче № 30

1. Бесплодие в течение 7 лет, задержка полового созревания

2. Первичное бесплодие. Задержка полового созревания

3. Определение уровня гормонов в сыворотке крови, УЗИ органов малого таза, УЗИ щитовидной железы, аспирационная биопсия эндометрия, оценка состояния маточных труб

4. ФСГ, ЛГ, ТТГ, Т4, антитела к ТПО, эстрадиол, ДГЭАС, общий тестостерон, пролактин, прогестерон

5. Гистеросальпингография, соногистеросальпингоскопия, гистеросальпингоскопия, лапароскопия, кимопертубация

6. Бесплодие первичное. Задержка полового созревания конституциональная форма

7. Причина бесплодия – гормональная недостаточность

8. Занимают одно из ведущих мест в диагностике и лечении многих форм бесплодия. Лапаро- и гистероскопия позволяют уточнить состояние маточных труб, выявить генитальный эндометриоз, патологию эндометрия, аномалии развития гениталий, СПКЯ, произвести биопсию яичников для оценки овариального резерва, гистологического исследования и ПЦР диагностики. При лапароскопии диагностируется спаечный процесс в области малого таза и степень его выраженности.

9. Соблюдение режима труда и отдыха, коррекция физической нагрузки, поддержание адекватного питания, 3-4 курса терапии половыми стероидами.

10. ЭКО, ИКСИ, ИИСМ, ИИСД, ЗИФТ, ГИФТ

Задача № 31

Пациентка О., 25 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на боли и мажущие кровянистые выделения из половых путей после полового акта в течение 2-х месяцев.

Анамнез: перенесенные заболевания – ОРВИ. Курит. Менструации с 12 лет, установились сразу через 28 дней по 5 дней, умеренные безболезненные. Половая жизнь с 16 лет, вне брака. Имела всего 4 половых партнера. Контрацепция – три-регол в течение 2-х лет. Беременность 1, закончилась искусственным абортом на сроке 11 недель 2 года назад. Из перенесенных гинекологических заболеваний отмечает генитальный хламидиоз, по поводу которого лечилась 1 год назад.

Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно. Паховые лимфоузлы не увеличены. Оволосение по женскому типу. Шейка матки цилиндрическая. Вокруг наружного зева участок ярко-красного цвета диаметром 2см с зернистой поверхностью, легко кровоточит при дотрагивании. Выделения из цервикального канала слизисто-гноевидные. Матка расположена в anteflexio, anteversio, не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки пальпируются с обеих сторон, безболезненные. Патологических образований в малом тазу нет. Своды свободные.

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Какое обследование необходимо провести

3. Оцените результаты рН-метрии влагалищного содержимого: рН – 4,0

4. Оцените результаты комплекса методов лабораторной диагностики генитальной инфекции: бактериоскопия мазков из цервикального канала – лейкоциты 60-80 в поле зрения, нити фибрина. Бактериологическое исследование выделений из влагалища: Streptococcus viridans 10⁵ КОЕ/мл. ПЦР-диагностика: выявлен ВПЧ-16 тип.

5. Оцените результаты простой и расширенной кольпоскопии: шейка покрыта многослойным плоским эпителием, мелкие точечные кровоизлияния, эктопия цилиндрического эпителия с зоной трансформации. «Крапчатость» йод-негативных и йод-позитивных участков.

6. Оцените результаты цитологического скрининга: клетки плоского и цилиндрического эпителия без атипии, плазматические клетки, полиморфноядерные лейкоциты, лимфоциты. Койлоциты.

7. Оцените результаты гистологического исследования биоптата шейки матки: прогрессирующий эндоцервикоз, хронический цервицит умеренной степени активности, косвенные морфологические признаки ПВИ.

8. Поставьте клинический диагноз

9. План лечения пациентки. Контроль эффективности лечения

10. Каковы основные методы лечения ПВИ. Профилактика рака шейки матки.

Эталон ответа к задаче № 31

1. Эктопия шейки матки. Хронический цервицит.

2. - рН-метрия влагалища; - комплекс методов лабораторной диагностики генитальных инфекций: бактериоскопия мазка из цервикального канала, бактериологическое исследование выделений из цервикального канала, молекулярно-биологическое исследование мазков из влагалища и цервикального канала для верификации бактериального вагиноза, кандидоза, хламидиоза, уреа- и микоплазмоза, ВПГ1,2 и ЦМВ-инфекции, ПВИ; - расширенна кольпоскопия; - прицельная биопсия шейки матки, по показаниям, с последующим гистологическим исследованием; - цитологическое исследование

3. Норма

4. Цервицит вирусно-бактериальной этиологии: обнаружен в высоком титре зеленящий стафилококк и ВПЧ высокого онкогенного риска

5. Эктопия шейки матки.

6. Хронический цервицит, косвенные признаки ПВИ

7. Прогрессирующий эндоцервикоз, хронический цервицит, ассоциированный с ВПЧ

8. Хронический цервицит. ВПЧ (16 тип) инфекция

9. План лечения:

I этап – противовоспалительная терапия, включающая местное применение комплексных препаратов с антибактриальным действием (макмирор комплекс, полижинакс, флуомизин, гексикон, нео-пенотран и др.) и иммуномодулирующая терапия под контролем исследования клеточного иммунитета и интерферонового статуса (виферон, генферон, имунофан, панавир, иммуномакс, изопринозин, ферровир, ридостин, циклоферон и др.) в течение 10 дней;

II этап – деструктивные методы лечения: лазерная вапоризация, электрорадиохирургический метод, криодеструкция, аргоно-плазменная коагуляция.

Через месяц после II этапа: бактериоскопия, бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала, ПЦР-диагностика ПВИ, цитологическое исследование эктоцервикса; через 2 месяца после II этапа: расширенная кольпоскопия, при необходимости – прицельная биопсия.

10. Методы лечения ПВИ: 1) комбинированная (системная и местная) иммуномодулирующая терапия, 2) деструкция атипически измененного эпителия шейки матки, 3) регулятор пролиферативных процессов – индинол, промисан.

Профилактика рака шейки матки:

первичная – выявление факторов риска распространения инфекции и их предупреждение: барьерная контрацепция, вакцины против ВПЧ (Церварикс, Гардесил);

вторичная – раннее выявление рака шейки матки и предраковых заболеваний с помощью цитологического и других специальных методов исследования;

третичная – своевременное излечение и снижение рецидивов болезни.

Задача № 32

Пациентка Л., 28 лет обратилась в женскую консультацию для прегравидарной подготовки. Жалоб нет.

Анамнез: наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 16 лет, в браке с 27 лет. Контрацепцию в настоящее время не использует. Было 2 беременности, закончившиеся искусственными абортами без осложнений. Из гинекологических заболеваний отмечает эктопию шейки матки, по поводу которой дважды проводилась криодеструкция шейки матки. Генитальный хламидиоз пролечен 1 год назад.

Гинекологический статус: ано-генитальная область чистая. Наружные половые органы сформированы правильно. Паховые лимфоузлы не увеличены. Шейка конической формы, на задней губе – белесоватые участки с четкими контурами. Матка и придатки без пальпаторной патологии. Своды свободные. Выделения слизистые.

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Какое обследование необходимо провести

3. Оцените результаты комплекса методов лабораторной диагностики генитальной инфекции: лейкоциты 1-2 в поле зрения, единичные стрептококки. Роста патогенной микрофлоры нет. Методом ПЦР выявлен ВПЧ 18 серотипа.

4. Оцените результаты расширенной кольпоскопии: шейка матки покрыта многослойным плоским эпителием. На задней губе белесоватый участок диаметром 2см. Под воздействием 3% раствора уксусной кислоты этот участок не изменяется. Проба Шиллера отрицательная. На 9 часах участок ацетобелого эпителия и пунктация.

5. Оцените результаты мазков-отпечатков с патологических участков шейки матки: наличие глыбок кератина, скопления поверхностных клеток, лишенных ядер, дискератоз, койлоциты

6. Оцените результаты гистологического исследования биоптата шейки матки: пласт многослойного плоского эпителия с сохранением анизоморфности и стратификации поверхностного и промежуточного слоев. В базальном слое – базально-клеточная гиперплазия, клетки с повышенным ядерно-цитоплазматическим соотношением, четкими ядрышками, митозы единичные, типичные. В вышележащих слоях – умеренный паракератоз, в поверхностном слое – умеренный гиперкератоз. Базальная мембрана сохранена на всем протяжении препарата. Не глубокие акантотические разрастания базального слоя. В промежуточном и поверхностном слоях большое количество койлоцитов. В подлежащей строме умеренный фиброз, лимфоцитарная инфильтрация. Выраженный ангиоматоз.

7. Необходимо ли выскабливание слизистой оболочки цервикального канала

8. Поставьте клинический диагноз

9. Предложите план лечения

10. В чем состоит профилактика рака шейки матки

Эталон ответа к задаче № 32

1. Лейкоплакия шейки матки

2. Клинико-лабораторная диагностика: бактериоскопический, бактериологический методы, ПЦР диагностика хламидиоза, мико- уреаплазмоза, ВПГ1,2, ЦМВ, типирование ВПЧ; цитологическое исследование, расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия шейки матки в пределах здоровой ткани под контролем кольпоскопии, выскабливание слизистой оболочки цервикального канала с последующей гистологической оценкой; исследование функции яичников (гормоны крови ), иммунограмма (по показаниям)

3. Обнаружен ВПЧ 18 типа – высокого онкогенного риска

4. Лейкоплакия шейки матки. Признаки ВПЧ и цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН)

5. Можно думать о лейкоплакии и ПВИ

6. Лейкоплакия шейки матки. ЦИН I.Косвенные признаки ПВИ

7. Да. Ревизия цервикального канала необходима для исключения предраковых изменений и злокачественной трансформации эндоцервикса

8. Лейкоплакия шейки матки. ЦИН I. ВПЧ (18тип)

9. Иммунокоррегирующая терапия, восстановление биоценоза влагалища с последующей деструкцией патологически измененного эпителия (лазерная выпоризация, радиоволновая коагуляция, аргоноплазменная коагуляция)

10. первичная – выявление факторов риска распространения инфекции и их предупреждение: барьерная контрацепция, вакцины против ВПЧ (Церварикс, Гардесил);

вторичная – раннее выявление рака шейки матки и предраковых заболеваний с помощью цитологического и других специальных методов исследования;

третичная – своевременное излечение и снижение рецидивов болезни.

Задача № 33

Пациентка М., 28 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные менструации, увеличение размеров живота, ноющие боли внизу живота.

Анамнез: у матери и сестры пациентки миома матки. Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, ОРВИ. Менструации с 11 лет, установились сразу, через 24 дня, по 7 дней, обильные, безболезненные. Половой жизнью не живет. Последняя менструация закончилась 14 дней назад.

Объективно: рост 158см, вес 50кг. Телосложение по женскому типу. Молочные железы развиты правильно, отделяемого из сосков нет. Живот мягкий, безболезненный. Над лоном определяется плотное, безболезненное образование, исходящее из малого таза. Мочеиспускание и стул в норме.

Гинекологический статус: ано-генитальная область чистая. Паховые лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Девственная плева цела. Ректальное бимануальное исследование: матка увеличена до 20 недель беременности, плотная, безболезненная. Придатки не определяются. Выделения из влагалища светлые.

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Какое обследование необходимо провести

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: тело матки размерами 60х50х70мм, полость матки не расширена, в области дна субсерозный миоматозный узел диаметром 200мм, гипоэхогенный. Эндометрий толщиной 10мм. Правый яичник 32х210х15мм, желтое тело, левый яичник 25х20х10мм, фолликулы от3 до 7мм в диаметре.

4. Оцените результаты расширенной кольпоскопии: шейка бледно-розового цвета, сосудистый рисунок типичный. Зона стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия в области наружного зева. Йод-негативных зон нет.

5. Оцените результаты гистологичческого исследования эндометрия и эндоцервикса (20-й день цикла): картина строения эндометрия соответствует средней стадии фазы секреции. Цервикальный эпителий без атипии.

6. Оцените результаты общего анализа крови: эритроциты – 4,0х10¹² /л, Нв – 120г/л, лейкоциты – 6,0х10⁹/л, палочки-1%, сегменты-60%, лимфоциты-30%, моноциты-1%, СОЭ-12мм/час

7. Оцените результаты бактериоскопии мазков из влагалища и цервикального канала: во влагалище лейкоциты 10-15 в поле зрения, стрептобациллы; в цервикальном канале лейкоциты единичные в поле зрения, редко диплострептококки

8. Поставьте клинический диагноз

9. Предложите план лечение данной пациентки

10. Каковы основные клинические симптомы при данном заболевании.

Эталоны ответа к задаче № 33

1. Подозрение на опухоль малого таза

2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, микробиологическое исследование, УЗИ органов малого таза, расширенная кольпоскопия, диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса

3. Имеет место гигантская субсерозная миома матки

4. Норма

5. Норма

6. Норма

7. Норма

8. Гигантская миома матки. Гиперменорея

9. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона в течение 3-х месяцев (предоперационная подготовка), миомэктомия. В послеоперационном периоде – комбинированные оральные контрацептивы (КОК) 3 месяца, фитонутриенты (индинол)

10. Болевой синдром, аномальные маточные кровотечения, нарушение функции соседних органов, нарушение репродуктивной функции, рост опухоли, боли в области сердца («миомное сердце»).

Задача № 34

Пациентка Б., 36лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей.

Анамнез: наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает хронический гастрит, хроничческий колит, гепатит «А».

Менструации с 10 лет, установились сразу, через 21 день, по 7 дней, умеренные, безболезненные. В течение последнего года обильные, по 10 дней. Половая жизнь с 30 лет, вне брака. Контрацепция – презерватив. Было 3 беременности, которые закончились искусственными абортами без осложнений. Гинекологические заболевания: миома матки впервые обнаружена 6 лет назад (величина матки 6 недель). Полгода назад – раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса по поводу кровотечения. Гистологическое заключение: железистая гиперплазия эндометрия. Получала норколут. Десять дней назад началась очередная менструация, которая продолжается до настоящего времени.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 100 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70мм.рт.ст. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Живот мягкий, безболезненный. Выделения из половых путей кровянистые, обильные.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное. Шейка конической формы, чистая. Матка увеличена до 10 недель беременности, плотная, бугристая, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, область их безболезненна. Выделения кровянистые, обильные.

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Определите тактику обследования и лечения на момент поступления

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: тело матки размерами 87х68х78мм, полость матки не расширена, эндометрий толщиной 16мм, определяются узлы по передней стенке – 35мм в диаметре, изоэхогенный, интерстициальный; по задней стенке и в области дна – 2 субсерозный узла диаметром 54мм и 68мм. Правый яичник 25х19мм, фолликулы до 7мм, левый яичник 29х20мм, фолликул 10мм в диаметре.

4. Оцените результаты гистологического исследования эндометрия и эндоцервикса: простая железистая гиперплазия эндометрия. Хронический неактивный эндоцервицит.

5. Оцените результаты общего анализа крови: эритроциты – 3,0х10¹² /л, Нв – 60г/л, лейкоциты – 6,2х10⁹/л, палочки-2%, сегменты-62%, лимфоциты-30%, моноциты-6%, СОЭ-15мм/час

6. Оцените результаты расширенной кольпоскопии: шейка бледно-розового цвета, типичный сосудистый рисунок. Зона стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия в области наружного зева. Йод-негативных зон нет.

7. Поставьте клинический диагноз

8. Предложите план лечения данной пациентки

9. Гистологическая классификация гиперплазии эндометрия

10. Какие факторы риска способствуют развитию миомы матки

Эталоны ответов к задаче № 34

1. Миома матки. Аномальное маточное кровотечение. Постгеморрагическая анемия?

2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические анализы крови, коагулограмма, группа крови, Rh, ЭКГ, УЗИ органов малого таза, раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса в экстренном порядке

3. Множественная миома матки. Подозрение на гиперплазию эндометрия

4. У пациентки гиперпластический процесс эндометрия и хронический эндоцервицит вне обострения

5. Анемия тяжелой степени

6. Норма

7. Множественная миома матки. Рецидивирующая гиперплазия эндометрия. Гиперполименорея. Хронический эндоцервицит вне обострения. Вторичная постгеморрагическая анемия тяжелой степени.

8. Гемотрансфузия. Учитывая рецидивирующую гиперплазию эндометрия – агонисты гонадотропин релизинг гормона 3 месяца, затем ЭМА

9. ВОЗ (1994):

Гиперплазия эндометрия:

• Простая

• Сложная

Атипическая гиперплазия эндометрия:

• Простая

• Сложная

10. Позднее менархе, высокая частота искусственных абортов, экстрагенитальная патология (особенно сердечно-сосудистая), гинекологические заболевания (хронические воспалительные заболевания гениталий, эндометриоз, опухоли яичников, нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники), генетическая предрасположенность.

Задача № 35

Пациентка В., 45 лет обратилась к урологу с жалобами на частое мочеиспускание. Была обследована, патологии со стороны мочевыделительной системы обнаружено не было. Рекомендована консультация гинеколога.

Анамнез: наследственность не отягощена, перенесенные заболевания – грипп, ангина, скарлатина, гепатит «А». Операции – аппендэктомия. Менструации с 11 лет, установились сразу, через 30 дней, по 3 дня, умеренные, безболезненные. Последние 2 года – обильные, по 7 дней. Половая жизнь с 18 лет, в браке. Всего было 2 беременности: первая закончилась своевременными родами (масса ребенка 4000,0г), вторая – искусственным абортом на сроке 12 недель, без осложнений. Контрацепция – ВМС в течение 7 лет. Гинекологические заболевания: хронический эндомиометрит, миома матки, генитальный хламидиоз.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. Пульс – 80 ударов в минуту, ритмичный, АД – 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. На 2см выше лона определяется верхний полюс полостного образования, исходящего из малого таза. Мочится часто, без резей. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Страдает запорами.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное. Шейка деформирована, с рубцовыми изменениями, имеется выворот цилиндрического эпителия цервикального канала в области передней губы шейки матки. Матка увеличена до 14 недель беременности с множеством миоматозных узлов, в области дна пальпируется узел диаметром 10см. Придатки пальпируются с обеих сторон, безболезненные, не увеличены. Выделения слизистые, светлые.

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Какова тактика врача женской консультации

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка размерами 98х90х80мм, полость матки не расширена, в области дна – субсерозный узел диаметром 10см, изоэхогенный, много мелких субсерозных узлов диаметром 20мм, 25мм, 18мм, 40мм. Эндометрий толщиной 8мм. Левый яичник 28х26мм, нормально расположен, правый яичник 30х26мм, нормально расположен.

4. Оцените результаты гистологического исследования эндометрия и эндоцервикса (27-й день цикла). Эндометрий в фазе секреции, поздняя стадия, хронический неактивный эндометрит. Хронический эндоцервицит.

5. Оцените результаты расширенной кольпоскопии: на шейке матки участок цилиндрического эпителия с хаотично расположенными складками цервикального канала.

6. Поставьте клинический диагноз.

7. Что могло способствовать возникновению миомы матки у данной пациентки

8. Какие группы гормональных препаратов используются при лечении миомы матки

9. Какие виды операций применяют при миоме матки

10. Каков план лечения данной пациентки

Эталон ответа к задаче № 35

1. Миома матки (14 недель) с нарушением функции мочевого пузыря и кишечника. Рубцовая деформация и эктропион шейки матки.

2. Показано дообследование пациентки, в том числе УЗИ, раздельное диагностическое выскабливание, расширенная кольпоскопия и подготовка к оперативному лечению

3. Множественная миома матки больших размеров

4. У пациентки 2-х фазный менструальный цикл, хронический эндометрит и эндоцервицит вне обострения

5. Эктопия цилиндрического эпителия

6. Множественная миома матки (14 недель) с нарушение функции мочевого пузыря и кишечника. Хронический эндометрит, хронический эндоцервицит вне обострения. Рубцовая деформация шейки матки. Эктропион.

7. Хроническое воспаление матки на фоне ВМС, хламидиоз

8. Гормональная терапия:

• агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (золадекс, бусерелин, диферелин, декапептил-депо, люкрин-депо) – предоперационная подготовка

• антипрогестины (мифепристон)

• антигонадотропины (даназол, гестринон) – предоперационная подготовка

• ВМС «Мирена»

• комбинированные эстроген-гестагеновые препараты в пролонгированном режиме

9. Органосохраняющие операции: миомэктомия, трансцервикальная миомэктомия (гистерорезектоскопия), эмболизация маточных сосудов, фокусированная ультразвуковая аблация миоматозных узлов, лапароскопический миолиз. Радикальные операции: Гистерэктомия или надвлагалищная ампутация матки с сохранением придатков или без сохранения придатков.

10. Показано оперативное лечение: гистерэктомия без придатков.

Задача № 36

Пациентка Г., 48 лет, поступила в стационар с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, которые начались в срок очередной менструации и продолжаются в течение 10 дней, слабость, головокружение, схваткообразные боли внизу живота.

Анамнез: наследственных заболеваний нет. Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, ангину, пневмонию, гастрит. Оперативные вмешательства – аппендэктомия в детстве. Менструации с 10 лет, установились сразу, по 7 дней, через 25 дней, умеренные, безболезненные. В течение последнего года обильные, по 10 дней, болезненные. Половая жизнь с 25 лет, в браке. Всего было 3 беременности, закончившиеся искусственными абортами, затем бесплодие в течение 10 лет. Гинекологические заболевания: хронический эндометрит, аднексит.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, без резей. Стул оформлен. Выделения из половых путей кровянистые, обильные.

Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище свободное. Шейка покрыта многослойным плоским эпителием, наружный зев щелевидный, сомкнут. Матка увеличена до 6-7 недель беременности, плотная, с не ровной поверхностью, безболезненная, подвижная. Придатки не увеличены, область их безболезненна. Своды свободные.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какова лечебно-диагностическая тактика на момент поступления.

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: тело матки размерами 68-54-72мм, полость матки расширена, эндометрий толщиной до 1мм. Имеются миоматозные узлы: в области дна – субсерозный узел диаметром 35мм, по передней стенке субмукозный узел диаметром 30мм, по задней стенке – интерстициальный узел диаметром 40мм. Правый яичник 2х2х1см, фолликулы до 5-6мм в диаметре, левый яичник 3х2х2см фолликул до 9мм в диаметре, несколько более мелких фолликулов.

4. Оцените результаты общего анализа крови: эр. – 2,8 х 10¹²/л, Hb – 86 г/л, лейкоциты 5,6 х 10⁹ /л, п-6%, с-60%, лимф.-27%, м – 6%, СОЭ-22 мм/час.

5. Оцените результаты гистологического исследования соскоба эндометрия и эндоцервикса: эндометрий фазы пролиферации, ранняя стадия. Хронический неактивный эндометрит. Хронический неактивный эндоцервицит.

6. Оцените результаты расширенной кольпоскопии: поверхность слизистой оболочки шейки матки гладкая, блестящая, бледно-розового цвета. Сосудистый рисунок подлежащей стромы нежный с удлиненными ветвями. Шейка при обработке раствором уксусной кислоты бледнеет, а под воздействием раствора Люголя равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет.

7. Поставьте клинический диагноз.

8. Каков план лечения данной пациентки.

9. Какие существуют показания для оперативного лечения миомы матки

10. Методы лечения субмукозной миомы матки

Эталоны ответов к задаче № 36

1. Миома матки, подозрение на субмукозный узел. Аномальное маточное кровотечение. Постгеморрагическая анемия.

2. Клинико-лабораторное обследование и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса в экстренном порядке.

3. Множественная миома матки с субмукозной локализацией одного из узлов.

4. Анемия средней степени

5. Хроническое воспаление эндометрия и эндоцервикса вне обострения

6. Нормальная кольпоскопическая картина: оригинальный многослойный плоский эпителий

7. Множественная миома матки с субмукозной локализацией одного из узлов. Гиперполименорея. Постгеморрагическая анемия средней степени. Хронический неактивный эндометрит, эндоцервицит.

8. Надвлагалищная ампутация матки. Возможна эмболизация маточных артерий.

9. – субмукозная миома

- величина миомы более 13 недель беременности в репродуктивном возрасте и более 14 недель в пременопаузе

- быстрый рост опухоли

- атипичные формы миомы

- нарушение функции соседних органов

- кровотечения, приводящие к анемизации

- выраженный болевой синдром

- сочетание миомы с аденомиозом

- сочетание миомы с опухолью яичника

- сочетание миомы с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия

- злокачественное перерождение

- нарушение репродуктивной функции

- некроз узла

- перекрут ножки субсерозного узла

- кровотечение при разрыве сосудов капсулы узла

10. Гистерэктомия, миомэктомия рождающегося субмукозного узла, гистерорезектоскопия, эмболизация маточных сосудов.

Задача № 37

Больная Г., 30 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на отсутствие беременности в течение 2 лет.

У матери пациентки с 32 лет миома матки, по поводу чего в возрасте 44 лет надвлагалищная ампутация матки без придатков (быстрый рост опухоли).

Перенесенные заболевания: ОРЗ, аппендэктомия в 11 лет без осложнений, хронический гастрит, артериальная гипертензия. Менструации с 13 лет, по 4 дня через 30 дней, регулярные, обильные, болезненные. Половая жизнь с 20 лет, в браке 2 года. Контрацепцию не использует. Беременностей не было. Гинекологические заболевания отрицает. Гинеколога посещала последний раз 2 года назад.

Мужу 32 года, имеет ребенка от первого брака, спермограмма без отклонений от нормы. Амбулаторно измеряла базальную температуру – двухфазная температурная кривая.

Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Пульс 82 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Температура тела 36,6°С. Язык чистый, влажный. Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Гинекологический статус: шейка матки цилиндрической формы, слизистая светло-розовая, чистая, наружный зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, увеличена до 8 недель беременности, плотная, бугристая, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон нормальных размеров, безболезненны. Своды влагалища глубокие, безболезненны. Выделения светлые.

В приемном покое проведено УЗИ малого таза (21 день менструального цикла): матка 68х54х70, миометрий неоднородный за счет округлых образований повышенной эхогенности по передней стенке и в области дна матки (два субсерозных узла 40 и 42 мм, интерстициальный узел с центрипетальным ростом 32 мм), полость матки не расширена, несколько деформирована одним из узлов. Толщина эндометрия 12 мм, соответствует фазе секреции. Свободная жидкость в малом тазу отсутствует. Левый яичник 28х22 мм, нормально расположен. Правый яичник 33х24 мм, нормально расположен, в нем желтое тело 22 мм в диаметре.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования женщины.

3. Оцените результаты УЗИ малого таза.

4. Оцените результаты гистологического исследования пайпель-биопсии эндометрия (21 день менструального цикла): эндометрий средней стадии фазы секреции. Хронический неактивный эндометрит.

5. Клинический диагноз.

6. Факторы риска развития миомы матки.

7. Методы лечения миомы матки.

8. Показания к оперативному лечению при миоме матки.

9. План лечения пациентки.

10. Тактика ведения женщины в послеоперационном периоде.

Эталон ответов к задаче № 37

1. Множественная миома матки. Первичное бесплодие.

2. Полное клинико-лабораторное обследование, УЗИ органов малого таза, пайпель-биопсия эндометрия, расширенная кольпоскопия, микробиологический скрининг, оценка проходимости маточных труб.

3. Множественная миома матки с центрипетальным ростом одного из узлов; толщина эндометрия и состояние яичников соответствует дню менструального цикла.

4. Состояние эндометрия соответствует дню менструального цикла; хроническое неактивное воспаление слизистой оболочки матки.

5. Множественная миома матки. Хронический эндометрит. Первичное бесплодие.

6. Отсутствие родов, лактации, отсутствие гормональной контрацепции, воспалительные заболевания органов малого таза, искусственные и самопроизвольные аборты, наследственный фактор (дисрегуляция HMG-генов), искусственная инсоляция, тепловые процедуры на область малого таза.

7. Консервативное, оперативное (радикальное – надвлагалищная ампутация или экстирпация матки; консервативно-пластическое – консервативная миомэктомия; стабильно-регрессионное – эмболизация маточных артерий, ФУЗ-аблация миоматозных узлов).

8. Быстрый рост опухоли (подозрение на саркому матки), размеры матки более 14 недель беременности, рост миомы в постменопаузе, атипическая локализация миоматозных узлов, нарушение питания узла, перекрут ножки субсерозного узла, рождающийся миоматозный узел, нарушение функции соседних органов, субмукозная локализация узла, отсутствие эффекта от медикаментозной терапии при менометроррагиях и анемизации.

9. Манипуляционная лапароскопия: консервативная миомэктомия, хромогидротубация.

10. В течение года контрацепция микродозированными КОК (Нова-Ринг, Джэс, логест), препараты с антипролиферативным действием (индинол, эпигаллат), после чего планирование беременности.

Задача № 38

Больная О., 38 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и обильное кровотечение в течение 10 дней, головокружение.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина. Последние три года дважды лечилась в стационаре по поводу анемии, получала препараты железа.

Менструации с 12 лет, установились сразу, регулярные, через 30 дней, по 7 дней, умеренные, безболезненные. Последние два года месячные стали болезненными, обильными, со сгустками, удлинились до 15-16 дней. После менструаций отмечает общую слабость, недомогание, мелькание «мушек» перед глазами. Последняя менструация началась 10 дней назад. Половая жизнь с 31 года, вне брака. Было 2 беременности, которые закончились искусственными абортами без осложнений на сроке 9 и 12 недель. Контрацепция – прерванный половой акт. Гинекологические заболевания – хронический эндометрит хламидийной этиологии, лечилась с половым партнером.

Состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы бледные, обычной влажности. Пульс 96 уд/мин. АД 110/60 мм рт.ст. Молочные железы мягкие. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологический статус: шейка матки чистая, укорочена, наружный зев открыт, в зеве нижний полюс плотного образования 3 см в диаметре. Матка в anteflexio-versio, шаровидной формы, увеличена до 5 недель беременности, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область пальпации безболезненна. Своды глубокие, безболезненные. Выделения кровянистые, обильные.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз?

2. Круг заболеваний для дифференциального диагноза.

3. План обследования.

4. Оцените результаты общего анализа крови: эритроциты 2,7.10х12/л, гемоглобин 88 г/л, лейкоциты 6,0.10х9/л, палочки 8 сегмент. 71 лимф. 19 моноциты 2 СОЭ 22 мм/ч.

5. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка 64х54х70 мм, полость расширена, эндометрий 5 мм, фаза не дифференцируется. По передней стенке в нижней трети субмукозный узел 30 мм на нешироком основании, по передней стенке в дне субсерозный узел 19 мм. Правый яичник 28х22 мм, левый 30х21 мм, содержат фолликулы до 7 мм. Свободная жидкость в малом тазу отсутствует.

6. Оцените результаты бактериоскопии мазков из влагалища: лейкоциты до 80 в поле зрения, обильная кокко-бациллярная флора.

7. Клинический диагноз.

8. Факторы риска для возникновения миомы матки у данной больной.

9. Лечебная тактика.

10. Амбулаторное лечение пациентки после выписки из стационара.

Эталон ответов к задаче № 38

1. Миома матки, рождающийся субмукозный узел. Постгеморрагическая анемия?

2. Рождающийся субмукозный узел, полип шейки матки, рак шейки матки, аборт в ходу.

3. Клинико-лабораторное обследование в экстренном порядке, УЗИ органов малого таза, микробиологический скрининг в плане подготовки к оперативному лечению.

4. Анемия средней степени тяжести.

5. Множественная миома матки с субмукозным расположением одного из узлов.

6. Кольпит.

7. Миома матки. Рождающийся субмукозный узел. Вторичная постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Кольпит.

8. Позднее начало половой жизни, отсутствие родов и лактации, искусственные аборты, отсутствие гормональной контрацепции, воспалительные заболевания органов малого таза, генитальная инфекция.

9. Откручивание рождающегося субмукозного узла с последующим выскабливанием стенок полости матки, комплексная противовоспалительная терапия: фторхинолоны (ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в день в/в кап. 2 суток с последующим переходом на таблетированные формы (ципрофлоксацин 250 мг 3 раза в день) до 7 дней); метронидазол 0,5 2 раза в день 5 дней, флуконазол 150 мг на 1 и 5 день лечения; антианемическая терапия (сорбифер 1т. 2 раза в день).

10. Рациональная контрацепция (микродозированные КОК – Нова-Ринг, Джес, жанин, логест) длительно для профилактики роста оставшегося субсерозного узла; антипролиферативные препараты (индинол, промисан), антианемическую терапию продолжить.

Задача № 39

Пациентка B., 42 лет обратилась в приемный покой гинекологического отделения с жалобами на обильное кровотечение из половых путей в течение 10 дней после задержки менструации на 3 недели.

Перенесенные заболевания – ОРВИ, краснуха, грипп.

Менструации начались в 12 лет, установились сразу, через 28-30 дней, по 7 дней, обильные, безболезненные. Половая жизнь с 28 лет, в браке. В анамнезе одни своевременные роды через естественные родовые пути в возрасте 31 года, лактация 1 месяц. Контрацепция – внутриматочная спираль в течение 7 лет, удалена 4 года назад, с тех пор не предохраняется, не беременеет. Гинекологические заболевания – эктопия шейки матки (криодеструкция после родов 10 лет назад), в то же время впервые выявлена миома матки (один интерстициальный узел 20 мм). В течение 2 лет гинеколога не посещала.

Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледные. Язык чистый, влажный. Пульс 84 уд/мин, АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул был вчера, оформленный. Мочеиспускание безболезненное.

Гинекологический статус: влагалище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 6 недель беременности, плотная, бугристая, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область пальпации безболезненна. Выделения кровянистые, обильные, со сгустками.

Общий анализ крови: эритроциты 3,0.10х12/л, гемоглобин 82 г/л, лейкоциты 6,2.10х9/л, палочки 7 сегмент. 44 лимф 40 моноциты 8 СОЭ 19 мм/ч. У больной имеется результат проведенного вчера анализа крови на хорионический гонадотропин – 1,4 МЕ/мл.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. План диагностических и лечебных мероприятий, которые надо провести в экстренном порядке.

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка 61х46х68 мм, полость матки не расширена, не деформирована, эндометрий 16 мм, фаза четко не дифференцируется, неоднородной эхогенности, с мелкими полостными включениями. Свободная жидкость в малом тазу отсутствует. Патологические очаги в миометрии: субсерозный узел по передней стенке 20 мм, по левой стенке в средней трети интерстициальный узел 27 мм, гипоэхогенный, по задней стенке три интерстициальных узла размерами до 35 мм. Правый яичник 28х24 мм, содержит фолликул 24 мм. Левый яичник 31х19 мм, фолликулы до 7 мм.

4. Оцените результаты гистологического исследования эндометрия: простая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия без атипии.

5. Клинический диагноз.

6. Факторы риска возникновения миомы матки у данной пациентки.

7. Показания к оперативному лечению при миоме матки.

8. Консервативная терапия миомы матки.

9. К какой группе гормональных препаратов относится диферелин?

10. Лечебная тактика после выписки из стационара.

Эталон ответов к задаче № 39

1. Миома матки. Менометроррагия.

2. Полное клинико-лабораторное обследование в экстренном порядке для проведения раздельного диагностического выскабливания стенок цервикального канала и полости матки в экстренном порядке; антианемическая терапия.

3. Множественные субсерозные и интерстициальные узлы миомы, гиперплазия эндометрия.

4. Гиперплазия эндометрия без атипии.

5. Миома матки. Гиперплазия эндометрия. Менометроррагия. Вторичная постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

6. Позднее начало половой жизни, малое количество родов, короткий период лактации, отсутствие гормональной контрацепции, внутриматочная контрацепция.

7. Быстрый рост опухоли (подозрение на саркому матки), размеры матки более 14 недель беременности, рост миомы в постменопаузе, атипическая локализация миоматозных узлов, нарушение питания узла, перекрут ножки субсерозного узла, рождающийся миоматозный узел, нарушение функции соседних органов, субмукозная локализация узла, отсутствие эффекта от медикаментозной терапии при менометроррагиях и анемизации.

8. Антипролиферативные препараты (индинол, промисан 2 таб. 3 раза в день курсами по 3 месяца); ВМК «Мирена»; (диферелин, бусерелин, золадекс, декапептил-депо, люкрин-депо); комбинированные микродозированные эстроген-гестагенные препараты (джес, Нова-ринг, логест, новинет), антипрогестины (мифепристон).

9. Агонист гонадотропин-рилизинг гормона.

10. Диферелин 3,75 мг на 2 день цикла п/к в течение 3 месяцев, после чего микродозированные КОК длительно под контролем УЗИ, маммографии, гемостазиограммы; продолжить антианемическую терапию. В случае рецидива гиперплазии эндометрия, роста миоматозных узлов – плановое оперативное лечение.

Задача № 40

Больная И., 38 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на постоянные боли внизу живота, усиливающиеся накануне и во время менструации; удлинение менструаций до 8-10 дней, мажущие кровянистые выделения после менструации.

Перенесенные заболевания: ОРВИ. Менструации с 13 лет, установились сразу, регулярные, через 28-29 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. 6 месяцев назад месячные стали болезненными, удлинились, появились постменструальные кровянистые выделения. Последняя менструация началась 6 дней назад. Половая жизнь с 21 года, в браке. Было 6 беременностей: 1 своевременные роды, 5 искусственных абортов без осложнений. Последний аборт 2 года назад. Контрацепция – прерванный половой акт. Перенесенные гинекологические заболевания – кольпит (назначали какие-то препараты в свечах), эктопия шейки матки (криодеструкция шейки матки 6 лет назад).

Состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Пульс 72 уд/мин. АД 110/60 мм рт.ст. Молочные железы мягкие. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологический статус: шейка матки чистая, зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, шаровидной формы, увеличена до 5 недель беременности, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область пальпации безболезненна. Своды глубокие, безболезненные. Выделения кровянистые, мажущие.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования и тактика врача женской консультации.

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка 62х56х67 мм, миометрий неоднородный, ячеистой структуры, толщина передней стенки матки 16 мм, задней – 21 мм. Эндометрий 5 мм, соответствует фазе пролиферации. Полость матки расширена. Из задней стенки матки исходит гипоэхогенное образование овальной формы 10х5 мм. Правый яичник 32х25мм, содержит доминантный фолликул 9 мм. Левый яичник 28х17 мм, нормально расположен. Свободная жидкость в малом тазу отсутствует.

4. Оцените уровень СА-125 в сыворотке крови: 48 ЕД/мл.

5. Оцените результаты гистероскопии: полость матки треугольной формы, по задней стенке деформирована за счет полиповидного образования бледно-розового цвета, неправильной формы, с невыраженным сосудистым рисунком, на широком основании. Эндометрий не выражен, бледно-розового цвета, на фоне выраженного рельефа определяются темно-багровые глазки («пчелиные соты»). Устья маточных труб визуализируются.

6. Оцените результаты гистологического исследования соскобов из полости матки: эндометрий средней стадии фазы пролиферации. Хронический эндометрит минимальной степени активности. Железисто-фиброзный полип эндометрия.

7. Теории происхождения эндометриоза.

8. Клинический диагноз.

9. Лечебная тактика в стационаре.

10. Рекомендации по дальнейшему лечению после выписки из стационара.

Эталон ответов к задаче № 40

1. Миома матки? Аденомиоз? Гиперменструальный синдром.

2. Госпитализация в стационар. Полное клинико-лабораторное обследование, УЗИ малого таза, подготовка к раздельному диагностическому выскабливанию стенок цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии.

3. Ультразвуковые признаки аденомиоза, полипа эндометрия.

4. Повышен, что характерно для эндометриоза.

5. Гистероскопическая картина аденомиоза, полипа эндометрия.

6. Эндометрий соответствует дню менструального цикла, хроническое воспаление эндометрия, на фоне чего развился железисто-фиброзный полип эндометрия.

7. Имплантационная и метастатическая теория (ретроградная менструация, ятрогенная трансплантация эндометриальной ткани при кесаревом сечении); генетические факторы; гормональные факторы (эстрогензависимое заболевание); эмбрионально-дизонтогенетическая теория; иммунологическая теория.

8. Аденомиоз. Хронический эндометрит. Полип эндометрия. Гиперменструальный синдром.

9. После тщательного удаления полипа под контролем гистероскопии проводится комплексная противовоспалительная терапия: ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в день в/в кап. 2 суток с последующим переходом на таблетированные формы (ципрофлоксацин 250 мг 3 раза в день) до 7 дней; метронидазол 0,5 2 раза в день 5 дней, флуконазол 150 мг на 1 и 5 день лечения.

10. Назначают агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (диферелин 3,75 мг в/м на 2 день цикла 4-6 месяцев), после чего микродозированные комбинированные оральные контрацептивы (жанин, логест, джес) на 1 год и более. Возможно назначение диеногеста 2 мг в сутки непрерывно (Визанна). Через 3 месяца проводят контрольное УЗИ органов малого таза и пайпель-биопсию эндометрия.

Задача № 41

Больная 37 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на постоянные боли внизу живота, усиливающиеся накануне и во время менструации; боли в области послеоперационного рубца, усиливающиеся накануне и во время менструации.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, хронический пиелонефрит, хронический гастрит, миопия высокой степени, аппендэктомия в детстве без осложнений.

Менструации с 13 лет, установились сразу, регулярные, через 28 дней, по 7 дней, обильные, безболезненные. В течение 10 месяцев месячные стали резко болезненными. Последняя менструация началась 25 дней назад. Половая жизнь с 22 лет, в браке. Было 3 беременности, закончившихся своевременными оперативными родами, последнее кесарево сечение 3 года назад, во время операции проведена хирургическая стерилизация. Гинекологические заболевания отрицает.

С жалобами на боли в области послеоперационного рубца обращалась к хирургу, назначали тепло на область рубца, инъекции гидрокортизона. Со слов больной, после физиотерапии боли в области рубца усиливались.

Состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Пульс 72 уд/мин. АД 140/100 мм рт.ст. Молочные железы мягкие. Живот мягкий, умеренно болезненный в гипогастрии. Над лоном послеоперационный рубец, в толще которого плотные болезненные узлы, кожа над которыми синюшного цвета. Физиологические отправления в норме.

Гинекологический статус: шейка матки чистая, зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, в подвижности ограничена, безболезненная. Придатки справа не определяются, область пальпации безболезненна. Слева и кзади от матки определяется образование округлой формы, 8 см в диаметре, неподвижное, болезненное. Своды глубокие, безболезненные. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка 56х48х54 мм, миометрий однородный, эндометрий 13 мм, полость матки не деформирована, не расширена. Правый яичник 32х25мм, содержит желтое тело 17 мм. Левый яичник не визуализируется. Слева и кзади от матки образование 82 мм в диаметре, полостное, однокамерное, с двойным контуром, толстой стенкой, неоднородной структурой в виде взвеси Свободная жидкость в малом тазу отсутствует.

4. Оцените уровень СА-125 в сыворотке крови: 72 ЕД/мл.

5. Клинический диагноз.

6. Теории происхождения эндометриоза.

7. Каковы лапароскопические признаки эндометриоза брюшины и эндометриоидных кист яичников?

8. Лечебная тактика.

9. Рекомендации по дальнейшему лечению после выписки из стационара.

10. Прогноз течения заболевания.

Эталон ответов к задаче № 41

1. Опухоль левого яичника (эндометриоидная киста?). Эндометриоз послеоперационного рубца.

2. Необходимо обследовать пациентку для оперативного лечения. Помимо общепринятого клинико-лабораторного обследования, обязательны УЗИ малого таза с цветным допплеровским картированием, уровень онкомаркеров, ФГС, ректороманоскопия, УЗМ вен нижних конечностей, расширенная кольпоскопия, цитология с шейки матки, пайпель-биопсия эндометрия.

3. Опухоль левого яичника (возможно, эндометриоидная).

4. Повышен.

5. Эндометриоидная киста левого яичника. Эндометриоз послеоперационного рубца.

6. Имплантационная и метастатическая теория (ретроградная менструация, ятрогенная трансплантация эндометриальной ткани при кесаревом сечении); генетические факторы; гормональные факторы (эстрогензависимое заболевание); эмбрионально-дизонтогенетическая теория; иммунологическая теория.

7. Эндометриоидные гетеротопии на брюшине выглядят в виде черных, темно-коричневых или синюшных узелков, петехий, кровоизлияний, усиления сосудистого рисунка, белых бляшек, рубцов и пятен желто-коричнового цвета. Эндометриоидные кисты яичников содержат густое темно-коричневое содержимое («шоколадные» кисты), имеют плотную капсулу, спаяны с окружающими тканями.

8. Показано оперативное лечение в объеме иссечения послеоперационного рубца, аднексэктомии слева.

9. В послеоперационном периоде назначают агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (диферелин 3,75 мг в/м на 2 день цикла 4-6 месяцев), после чего микродозированные комбинированные оральные контрацептивы (жанин, логест, джес) на 1 год и более. Возможно назначение диеногеста 2 мг в сутки непрерывно (Визанна).

10. При непрерывном длительном приеме КОК – благоприятный, при нарушении рекомендаций врача возможен рецидив заболевания.

Задача № 42

Больная Д., 55 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на скудные кровянистые выделения из половых путей.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, хронический пиелонефрит, варикозная болезнь нижних конечностей.

Менструации с 14 лет, установились сразу, регулярные, через 26 дней, по 5 дней, обильные, безболезненные. В течение 10 месяцев отмечает нарушение менструального цикла: месячные приходят с задержками на 1-1,5 месяца, стали более обильными и длительными. Последняя менструация началась 2 недели назад и продолжается по сей день. Половая жизнь с 22 лет, в браке. Беременностей было 8: 3 своевременных родов, 5 медицинских абортов без осложнений. Контрацепция – презервативы. Гинекологические заболевания отрицает.

Состояние больной удовлетворительное. Рост 160 см, вес 85 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Пульс 72 уд/мин. АД 140/100 мм рт.ст. Молочные железы мягкие. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологический статус: шейка матки рубцово деформирована, зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область пальпации безболезненна. Своды глубокие, безболезненные. Выделения кровянистые, мажущие.

Уровень гемоглобина 126 г/л.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Тактика врача женской консультации.

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка 54х50х48 мм, миометрий однородный, эндометрий 8 мм, в полости матки определяется образование, исходящее из передней стенки, вытянутой формы, гиперэхогенное, 9х8 мм. Правый яичник 22х16 мм, левый 24х19 мм, нормально расположены. Свободная жидкость в малом тазу отсутствует.

4. Оцените результат гистологического исследования соскобов из полости матки – эндометрий в нечеткой фазе. Железистый полип эндометрия, функциональный тип, гиперпластический вариант.

5. Клинический диагноз.

6. К какой группе гормональных препаратов относится дюфастон?

7. Каковы клинические проявления гиперпластических процессов эндометрия?

8. Каковы показания к хирургическому лечению при гиперпластических процессах эндометрия?

9. Лечебная тактика у данной пациентки после выписки из стационара?

10. Диспансерное наблюдение за данной больной.

Эталон ответов к задаче № 42

1. Аномальное маточное кровотечение в пременопаузе.

2. Полное клинико-лабораторное обследование больной, госпитализация в стационар для производства раздельного диагностического выскабливания стенок цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии.

3. Полип эндометрия.

4. Полип эндометрия (данный тип и вариант полипа чувствителен к воздействию экзогенных гормонов).

5. Аномальное маточное кровотечение в пременопаузе. Полип эндометрия. Ожирение 1 степени. Артериальная гипертензия.

6. Синтетические гестагены, производное прогестерона.

7. Маточные кровотечения (меноррагии, менометроррагии).

8. Аденоматозный полип, атипическая гиперплазия эндометрия; рецидивирующая гиперплазия эндометрия в сочетании с миомой матки, аденомиозом; отсутствие эффекта от гормонотерапии.

9. После хирургического удаления полипа необходимо назначить гестагены (дюфастон, норколут) в постоянном режиме на 3 месяца с целью меностаза, возможно введение внутриматочной рилизинг-системы «Мирена».

10. Длительность диспансерного наблюдения не менее 5 лет. Через 3 месяца после начала гормональной терапии – УЗИ и пайпель-биопсия эндометрия.

Задача № 43

Больная С., 58 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение 30 дней.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, аппендэктомия в 15 лет, в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью.

Менструации с 15 лет, регулярные, через 30 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Постменопауза 10 лет. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Беременностей было 4: 2 своевременных родов, 2 медицинских аборта без осложнений. Контрацепция –презервативы. Гинекологические заболевания – эктопия шейки матки, по поводу чего проводилась диатермоэлектрокоагуляция после первых родов.

В течение 30 дней больную беспокоят кровянистые выделения из половых путей, принимала транексам 500 мг 3 раза в день, отвар пастушьей сумки без эффекта.

Состояние больной удовлетворительное. Рост 170 см, вес 100 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. АД 140/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Гинекологический статус: шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область пальпации безболезненна. Своды глубокие, безболезненные. Выделения кровянистые, скудные.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Какова тактика врача женской консультации?

3. Оцените результаты УЗИ малого таза: матка 51х34х45, миометрий однородный, толщина эндометрия 11 мм, контур не деформирован, фаза не дифференцируется. Свободная жидкость в малом тазу отсутствует. Левый яичник 28х22 мм, нормально расположен. Правый яичник 24х16 мм, нормально расположен.

4. Круг заболеваний для дифференциального диагноза при кровотечении в постменопаузе.

5. К какой группе гормональных препаратов относится 17-оксипрогестерона капронат?

6. Оцените результат гистологического исследования соскобов из полости матки –простая железистая гиперплазия эндометрия без атипии.

7. Клинический диагноз.

8. Лечебная тактика у данной пациентки.

9. Какие группы гормональных препаратов используют при гиперплазии эндометрия?

10. Показания к хирургическому лечению при гиперплазии эндометрия.

Эталон ответов к задаче № 43

1. Кровотечение в постменопаузе.

2. Госпитализация в стационар для проведения раздельного диагностического выскабливания стенок цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии.

3. Толщина эндометрия значительно превышает норму для данного возрастного периода (4 мм).

4. Полипы эндометрия и эндоцервикса, гиперплазия эндометрия, рак эндометрия, рак шейки матки, субмукозная миома матки, саркома матки, сенильный кольпит с геморрагическим компонентом, атрофия эндометрия, гормонопродуцирующая опухоль яичников.

5. Гестаген, аналог натурального прогестерона.

6. Гиперпластический процесс эндометрия на фоне гиперэстрогении в условиях дефицита прогестерона.

7. Кровотечение в постменопаузе. Гиперплазия эндометрия.

8. Учитывая отсутствие в соскобах клеточной атипии, возможно консервативное лечение с использованием гормональных препаратов. Оптимально применение агонистов гонадотропин-рилизинг гормонов: диферелин 3,75 мг 1 раз в месяц 4-6 месяцев подкожно, через 3 месяца использования препарата контроль УЗИ и АБЭ.

9. Гестагены (дюфастон, норколут, 17-оксипрогестерона капронат, провера, ВМК «Мирена»), монофазные комбинированные оральные контрацептивы (фемоден, Ярина, жанин), агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (диферелин, бусерелин, люкрин-депо, золадекс, декапептил-депо), антигонадотропины (даназол, гестринон).

10. Атипическая гиперплазия эндометрия; рецидивирующая гиперплазия эндометрия в сочетании с миомой матки, аденомиозом; отсутствие эффекта от гормонотерапии.

Задача № 44

Пациентка Г., 42 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на ноющие боли в левой подвздошной области с иррадиацией в левое бедро.

Перенесенные заболевания – ОРВИ, эпидемический паротит, грипп.

Менструации начались в 11 лет, установились сразу, через 28-30 дней, по 7 дней, обильные, безболезненные. В течение года отмечает увеличение кровопотери во время менструации, удлинение ее на 5-8 дней за счет мажущих выделений. Половая жизнь с 18 лет, в браке. В анамнезе одни своевременные роды через естественные родовые пути, два искусственных аборта без осложнений. Четыре года назад трубная беременность справа, произведена тубэктомия. Контрацепцию не использует, не беременеет. Гинекологические заболевания – эктопия шейки матки (криодеструкция 6 лет назад), хронический эндометрит, аднексит с 19 лет. В течение 2 лет гинеколога не посещала.

Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледные. Язык чистый, влажный. Пульс 84 уд/мин, АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул был вчера, оформленный. Мочеиспускание безболезненное.

Гинекологический статус: влагалище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, наружный зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки справа не определяются, область пальпации безболезненна. Слева определяется образование около 6 см в диаметре, плотноватое, подвижное, безболезненное. Своды глубокие, безболезненное. Выделения сукровичные, мажущие.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Тактика врача женской консультации.

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза (12 день цикла): матка 51х46х41 мм, полость матки не расширена, не деформирована, эндометрий 10 мм, фаза четко не дифференцируется. Правый яичник 28х24 мм, содержит преовуляторный фолликул 20 мм. Левый яичник не визуализируется. Слева определяется образование с четкими ровными контурами, толстой стенкой, округлой формы, размерами 56х64х61 мм, однородной, преимущественно эхопозитивной структуры.

4. Оцените результаты гистологического исследования эндометрия: простая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия без атипии. Хронический эндометрит минимальной степени активности.

5. Оцените результаты СА-125: 10 МЕ/мл.

6. Клинический диагноз.

7. Что входит в состав анатомической и хирургической ножки опухоли яичника?

8. Лечебная тактика.

9. В ходе интраоперационной цитодиагностики установлен гистологический диагноз: текома левого яичника. Каков объем оперативного вмешательства?

10. К какой группе опухолей яичников относится текома?

Эталон ответов к задаче № 44

1. Опухоль левого яичника. Гиперменструальный синдром.

2. Полное клинико-лабораторное обследование женщины, включая УЗИ органов малого таза, онкомаркеры, ФГС, RRS, микробиологический скрининг, цитологическое исследование эпителия шейки матки и цервикального канала, расширенную кольпоскопию, раздельное лечебно-диагностическое выскабливание стенок цервикального канала и полости матки.

3. Опухоль левого яичника, выпота в брюшной полости нет.

4. Гиперплазия эндометрия, может возникать при гормонпродуцирующей опухоли яичника. Хроническое воспаление эндометрия минимальной степени активности.

5. Норма.

6. Опухоль левого яичника. Гиперплазия эндометрия. Хронический эндометрит. Гиперменструальный синдром.

7. Анатомическую ножку составляют собственная связка яичника, воронкотазовая связка, мезосальпинкс. В состав хирургической ножки дополнительно входит маточная труба.

8. Оперативное лечение, доступ – лапаротомия.

9. Аднексэктомия слева.

10. Опухоли стромы полового тяжа, феминизирующая опухоль.

Задача № 45

Пациентка Д., 70 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на ноющие боли внизу живота, увеличение живота, субфебрильную температуру тела, общую слабость.

У матери пациентки – рак яичников. Перенесенные заболевания – ОРВИ, хронический гастрит.

Менструации начались в 12 лет, установились сразу, через 28-30 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Менопауза 20 лет. Половая жизнь с 18 лет, в браке. Половой жизнью не живет около 15 лет (вдова). В анамнезе одни своевременные роды через естественные родовые пути. Контрацепцию не использовала. Гинекологические заболевания – хронический аднексит, лечилась неоднократно амбулаторно. В течение 20 лет гинеколога не посещала.

Состояние удовлетворительное. Рост 160 см, вес 65 кг. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Язык чистый, влажный. Пульс 68 уд/мин, АД 130/90 мм рт.ст. Живот мягкий, увеличен за счет образования, исходящего из малого таза, верхний полюс которого расположен на середине расстояния между лоном и пупком, тугоэластической консистенции, с неровной поверхностью, в подвижности резко ограничено, безболезненно. Печень не увеличена. Стул был вчера, оформленный. Мочеиспускание безболезненное.

Гинекологический статус: влагалище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, наружный зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, из малого таза исходит образование тугоэластической консистенции, с неровной поверхностью, безболезненное, около 20 см в диаметре. Своды глубокие, безболезненные. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Тактика врача женской консультации.

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка 38х40х34 мм, полость матки не расширена, не деформирована, эндометрий 2 мм, фаза не дифференцируется. Левый яичник не визуализируется. Из правого яичника исходит патологическое многокамерное полостное образование с толстыми стенками, пристеночными включениями, однородной, полностью эхонегативной структуры, 190х210х200 мм. В малом тазу следы свободной жидкости.

4. Оцените результаты СА-125: 50 МЕ/мл.

5. Клинический диагноз.

6. Что входит в состав анатомической и хирургической ножки опухоли яичника?

7. Какова классификация серозных опухолей яичников?

8. Лечебная тактика.

9. В ходе интраоперационной цитодиагностики установлен гистологический диагноз: пограничная муцинозная цистаденома правого яичника. Каков объем оперативного вмешательства?

10. Куда должен направить пациентку врач женской консультации после выписки из стационара?

Эталон ответов к задаче № 45

1. Опухоль яичника.

2. Полное клинико-лабораторное обследование женщины, включая УЗИ органов малого таза, онкомаркеры, ФГС, RRS, микробиологический скрининг, цитологическое исследование эпителия шейки матки и цервикального канала, расширенную кольпоскопию, раздельное лечебно-диагностическое выскабливание стенок цервикального канала и полости матки, пункцию брюшной полости через задний свод с цитологическим исследованием пунктата (поиск атипических клеток), консультация онколога по показаниям.

3. Опухоль правого яичника, выпот в малом тазу.

4. Повышен.

5. Опухоль правого яичника

6. Анатомическую ножку составляют собственная связка яичника, воронкотазовая связка, мезосальпинкс. В состав хирургической ножки дополнительно входит маточная труба.

7. Простая серозная цистаденома, папиллярная цистаденома, муцинозная цистаденома (доброкачественные, пограничные, злокачественные).

8. Оперативное лечение, лапаротомический доступ, интраоперационная цитодиагностика.

9. Экстирпация матки с придатками, субтотальная резекция большого сальника.

10. В онкодиспансер.

Задача № 46

Пациентка З., 28 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на ноющие боли внизу живота, бели.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания – ОРВИ, грипп, ангина. Менструации начались в 13 лет, установились сразу, через 28-30 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 8 дней назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. В анамнезе одни своевременные роды через естественные родовые пути. Контрацепция – новинет в течение 2 лет. Гинекологические заболевания – отрицает.

Состояние удовлетворительное. Рост 162 см, вес 55 кг. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Язык чистый, влажный. Пульс 84 уд/мин, АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул был вчера, оформленный. Мочеиспускание безболезненное.

Гинекологический статус: влагалище свободное, его слизистая оболочка гиперемирована. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, наружный зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки справа не определяются, область пальпации безболезненна. Слева определяется образование около 5 см в диаметре, плотноэластической консистенции, подвижное, болезненное. Своды глубокие, безболезненные. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Тактика врача женской консультации.

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза (8 день цикла): матка 48х50х42 мм, полость матки не расширена, не деформирована, эндометрий 4 мм, фаза четко не дифференцируется. Правый яичник 28х24 мм, содержит мелкие фолликулы. Слева определяется образование с четкими ровными контурами, толстой стенкой, округлой формы, размерами 44х49х48 мм, неоднородной, преимущественно эхопозитивной структуры. Свободной жидкости в малом тазу нет.

4. Оцените результаты бактериоскопии отделяемого из влагалища: лейкоциты до 40-50 в поле зрения, обильно почкующиеся формы грибов рода Candida, псевдомицелий.

5. Оцените результаты СА-125: 10 МЕ/мл.

6. Клинический диагноз.

7. Что входит в состав анатомической и хирургической ножки опухоли яичника?

8. Лечебная тактика.

9. Каков предполагаемый объем операции, если содержимое опухоли – жир и волосы, а правый яичник не изменен?

10. Прогноз для репродуктивной функции.

Эталон ответов к задаче № 46

1. Опухоль левого яичника. Кандидозный кольпит?

2. Полное клинико-лабораторное обследование женщины, включая УЗИ органов малого таза, онкомаркеры, ФГС, ректороманоскопию, микробиологический скрининг, цитологическое исследование эпителия шейки матки и цервикального канала, расширенную кольпоскопию, раздельное лечебно-диагностическое выскабливание стенок цервикального канала и полости матки.

3. Опухоль левого яичника, выпота в брюшной полости нет.

4. Кандидозный кольпит.

5. Норма.

6. Опухоль левого яичника. Кандидозный кольпит.

7. Анатомическую ножку составляют собственная связка яичника, воронкотазовая связка, мезосальпинкс. В состав хирургической ножки дополнительно входит маточная труба.

8. Плановое оперативное лечение. Доступ – лапаротомия. За 1-3 месяца до операции отменить комбинированные оральные контрацептивы.

9. Предполагаемый объем - вылущивание опухоли в пределах здоровых тканей, при отсутствии видимой яичниковой ткани – овариэктомия слева.

10. Благоприятный при сохранении правого яичника и проходимой правой трубе.

Задача № 47

Пациентка Г., 32 лет, обратилась к врачу центра планирования семьи и репродукции с жалобами на отсутствие беременности в течение 2 лет.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, гепатит А в детстве, аппендэктомия в 10 лет. Менструации с 13 лет, установились сразу, регулярные, по 5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет, первый брак с 20 лет, в первом браке было две беременности, окончившиеся своевременными родами без осложнений. После вторых родов с целью контрацепции введена внутриматочная спираль, удалена через 5 лет. Со времени введения внутриматочной спирали отмечает периодические тянущие боли внизу живота и в пояснице, периодические бели с неприятным запахом. Во втором браке 2 года, от беременности не предохраняется, беременность не наступает. Перенесенные гинекологические заболевания: хронический цервицит, эндометрит, двусторонний сальпингоофорит хламидийной этиологии. Лечение хламидийной инфекции получала 6 лет назад. Мужу 30 лет, имеет ребенка от первого брака, обследован у андролога, спермограмма в пределах нормы.

Состояние удовлетворительное. Рост 170 см, вес 64 кг. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Язык чистый, влажный. Пульс 84 уд/мин, АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул был вчера, оформленный. Мочеиспускание безболезненное.

Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище свободное. Шейка матки чистая, наружный зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не увеличены, в спайках, безболезненны. Своды глубокие, безболезненные. Выделения светлые, обильные, с неприятным запахом.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. Оцените результаты комплекса методов диагностики генитальной инфекции: бактериоскопия отделяемого из влагалища – лейкоциты 0-1 в поле зрения, обильная кокко-бациллярная флора, «ключевые» клетки; бакпосев из цервикального канала – роста патогенной микрофлоры нет; методом ПЦР из эндометрия хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, вирус простого герпеса, цитомегаловирус не выявлены.

4. Оцените результаты УЗИ органов малого таза (20 день менструального цикла): матка 51х42х48, миометрий однородный, полость не деформирована, эндометрий 11 мм, соответствует фазе секреции. Правый яичник 28х23 мм, содержит около 8 фолликулов до 8 мм в диаметре, левый яичник 30х19 мм, в нем желтое тело 21 мм в диаметре. В малом тазу следы свободной жидкости.

5. Оцените результаты гистологического исследования пайпель-биопсии эндометрия на 20 день менструального цикла: эндометрий средней стадии фазы секреции. Хронический неактивный эндометрит.

6. Оцените результаты метросальпингографии: полость матки треугольной формы, контуры ровные, контрастное вещество проникло в маточные трубы до ампуллярных отделов, которые расширены и оканчиваются в виде слепых мешков. Свободного контраста в брюшной полости не выявлено.

7. Клинический диагноз.

8. Перечислите факторы бесплодия в браке.

9. Какой фактор бесплодия превалирует у данной пациентки?

10. Лечебная тактика.

Эталон ответов к задаче № 47

1. Вторичное бесплодие. Хронический эндометрит, двусторонний сальпингоофорит.

2. Комплекс методов диагностики генитальной инфекции, аспирационная биопсия эндометрия, метросальпингография, УЗИ малого таза, ряд гормональных исследований (пролактин, ТТГ, ФCГ).

3. Бактериальный вагиноз.

4. В яичнике желтое тело, в малом тазу свободная жидкость (данные в пользу свершившейся овуляции), эндометрий адекватной толщины, соответствует фазе секреции).

5. Эндометрий фазы секреции (соответствует дню менструального цикла), хроническое воспаление эндометрия.

6. Двусторонние сактосальпинксы. Маточные трубы непроходимы.

7. Хронический эндометрит, двусторонний сальпингоофорит с отсутствием проходимости маточных труб. Двусторонние сактосальпинксы. Вторичное бесплодие. Бактериальный вагиноз.

8. Трубно-перитонеальный, эндокринный, маточный, иммунологический, шеечный, мужской.

9. Трубно-перитонеальный.

10. Манипуляционная лапароскопия. Двусторонняя тубэктомия. Через месяц после операции применение вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение).

Задача № 48

Пациентка С., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на скудные кровянистые выделения из половых путей, тошноту, рвоту 2-3 раза в сутки.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания – ОРЗ, острый бронхит. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4 дня, через 27 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 2 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Всего было 9 беременностей: двое своевременных родов без осложнений, шесть искусственных абортов, последняя беременность окончилась внебольничным абортом на сроке 8 недель, проведено выскабливание стенок полости матки два года назад. Контрацепцию не использует. Гинекологические заболевания отрицает.

Состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Пульс 76 уд/мин, АД 90/60 мм рт.ст. Температура тела 36,8. Кожные покровы бледные, суховатые. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Дно матки на уровне лонного сочленения. Физиологические отправления в норме.

Гинекологическое исследование: влагалище свободное. Шейка матки цианотична, цилиндрической формы, наружный зев пропускает кончик пальца. Матка увеличена до 12 недель беременности, мягкая, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область пальпации безболезненна. Выделения кровянистые, темные, мажущие.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. Оцените результаты хорионического гонадотропина сыворотки крови: 840000 МЕ.

4. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка увеличена до 11-12 недель беременности, полость матки расширена, плод отсутствует, полость матки заполнена гомогенными мелкокистозными массами. Яичники с обеих сторон 30х22 мм, с мелкими фолликулами, в левом желтое тело.

5. Что входит в понятие «трофобластическая болезнь»?

6. В каком случае возникает подозрение на хорионкарциному после эвакуации пузырного заноса?

7. Клинический диагноз.

8. Лечебная тактика.

9. Оцените результаты гистологического исследования содержимого полости матки: простой пузырный занос без явлений пролиферации.

10. Дальнейшая тактика после выписки больной из стационара.

Эталон ответов к задаче № 48

1. Начавшийся внебольничный аборт на сроке 7 недель.

2. Полное клинико-лабораторное обследование, бета-субъединица хорионического гонадотропина, УЗИ органов малого таза, рентгенография легких, микробиологический скрининг.

3. Резко повышен.

4. УЗ-картина пузырного заноса.

5. Трофобластическая болезнь – связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хорионкарцинома.

6. Непрекращающиеся кровянистые выделения из половых путей, субинволюция матки, стабилизация или нарастание уровня хорионического гонадотропина сыворотки крови.

7. Трофобластическая болезнь Пузырный занос.

8. Вакуум-аспирация содержимого полости матки с последующим тщательным гистологическим исследованием. В послеоперационном периоде комплексная антибактериальная терапия (амоксиклав 1,2г в/в кап. 5 суток, утеротоники окситоцин 5 ЕД в/м).

9. Доброкачественный пузырный занос.

10. Диспансерное наблюдение в женской консультации в течение 5 лет с регулярными контрольными исследованиями (УЗИ, хорионический гонадотропин): в первый год ежемесячно, на второй год – через 2-3 месяца, в дальнейшем 2 раза в год.

Задача № 49

Пациентка К., 26 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на ноющие боли внизу живота.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания – ОРВИ, грипп, ангина. Менструации начались в 13 лет, установились сразу, через 28-30 дней, по 5 дней, обильные, безболезненные. Последняя менструация началась 8 дней назад. Половая жизнь с 18 лет, в браке. В анамнезе двое своевременных родов через естественные родовые пути. Контрацепция – фарматекс. Гинекологические заболевания – кандидозный кольпит, принимала флюконазол с эффектом.

Состояние удовлетворительное. Рост 161 см, вес 60 кг. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Язык чистый, влажный. Пульс 84 уд/мин, АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул был вчера, оформленный. Мочеиспускание безболезненное.

Гинекологический статус: влагалище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, наружный зев закрыт. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки справа не определяются, область пальпации безболезненна. Слева определяется образование около 5 см в диаметре, плотноэластической консистенции, подвижное, безболезненное. Своды глубокие, безболезненное. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Тактика врача женской консультации.

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза (8 день цикла): матка 48х50х41 мм, полость матки не расширена, не деформирована, эндометрий 8 мм, фаза пролиферации. Правый яичник 28х24 мм, содержит доминантный фолликул 10 мм. Слева определяется образование с четкими ровными контурами, тонкой стенкой, округлой формы, размерами 52х50х48 мм, однородной, полностью эхонегативной структуры, по периферии яичниковая ткань. Свободной жидкости в малом тазу нет.

4. Оцените результаты бактериоскопии отделяемого из влагалища: лейкоциты до 10-12 в поле зрения, палочки обильно.

5. Оцените результаты СА-125: 15 МЕ/мл.

6. Клинический диагноз.

7. Что входит в состав анатомической и хирургической ножки опухоли яичника?

8. Лечебная тактика.

9. Что следует предпринять, если на повторном приеме через 3 месяца данные гинекологического исследования и ультразвуковая картина останутся без динамики?

10. Прогноз для репродуктивной функции.

Эталон ответов к задаче № 49

1. Опухоль левого яичника.

2. Полное клинико-лабораторное обследование женщины, включая УЗИ органов малого таза, онкомаркеры, ФГС, ректороманоскопию, микробиологический скрининг, цитологическое исследование эпителия шейки матки и цервикального канала, расширенную кольпоскопию, раздельное лечебно-диагностическое выскабливание стенок цервикального канала и полости матки.

3. Киста левого яичника, выпота в брюшной полости нет.

4. Норма.

5. Норма.

6. Киста левого яичника.

7. Анатомическую ножку составляют собственная связка яичника, воронкотазовая связка, мезосальпинкс. В состав хирургической ножки дополнительно входит маточная труба.

8. Наблюдение за женщиной в течение 3 месяцев, назначение низкодозированных монофазных КОК.

9. Плановое оперативное лечение лапароскопическим доступом. Предполагаемый объем - вылущивание кисты в пределах здоровых тканей.

10. При лапароскопической органосохраняюшей операции – благоприятный.

Задача № 50

Пациентка Я., 28 лет, обратилась к врачу центра планирования семьи и репродукции с жалобами на отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 10 лет.

Семейный анамнез отягощен: родители женщины страдают ожирением, гипертонической болезнью. Сестра в течение 5 лет лечилась по поводу первичного бесплодия, беременность наступила после ЭКО. Родилась от первой беременности на сроке 36 недель в асфиксии тяжелой степени (у матери тяжелый гестоз). Перенесенные заболевания: ОРЗ, пневмония, ангина. С 14 лет страдает избыточной массой тела. Менструации с 12 лет, нерегулярные, цикл 40-50 дней, по 7 дней, обильные, безболезненные. Бывают задержки до 3 месяцев. Последняя менструация началась 22 дня назад. Половая жизнь с 18 лет, в браке, от беременности не предохраняется. Гинекологические заболевания – эктопия шейки матки (криодеструкция 5 лет назад). Мужу 32 года, жалоб не предъявляет, имеет ребенка 10 лет от первого брака, к андрологу не обращался.

Состояние удовлетворительное. Рост 162 см, вес 86 кг. Распределение жировой клетчатки универсальное. Имеется рост стержневых волос на верхней губе, вокруг сосков молочных желез, на внутренней поверхности бедер. Пульс 76 уд/мин. АД 130/90 мм рт.ст. Молочные железы умеренно нагрубшие, отделяемого из сосков нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище свободное. Шейка матки конической формы, чистая, из зева обильное слизистое отделяемое. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. С обеих сторон определяются увеличенные до 4 см безболезненные яичники. Своды глубокие. Выделения слизистые.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза и молочных желез: матка 46х34х41 мм, миометрий однородный, эндометрий 5 мм, фаза четко не дифференцируется. Свободная жидкость в малом тазу отсутствует. Правый яичник 42х29х34, левый – 48х34х41, по периферии обоих яичников расположены более 12 фолликулов диаметром 9-11 мм в виде «ожерелья». По данным УЗИ молочных желез – нерезко выраженная диффузная фиброзно-кистозная мастопатия.

4. Оцените уровень гормонов в сыворотке крови (4 день менструального цикла): ЛГ 14,5 МЕ/мл, ФСГ 4,7 МЕ/мл, эстрадиол 320 пмоль/л, пролактин 723 мМЕ/мл, тестостерон 4,2 нмоль/л.

5. Оцените результаты пайпель-биопсии эндометрия (22 день цикла): эндометрий соответствует средней стадии фазы пролиферации.

6. Клинический диагноз.

7. Круг заболеваний для дифференциального диагноза.

8. План лечения пациентки.

9. В какой ситуации пациентке показано хирургическое лечение? Виды операций.

10. Показания к применению вспомогательных репродуктивных технологий у данной супружеской пары.

Эталон ответов к задаче № 50

1. Первичное бесплодие. Дисфункция яичников. Подозрение на синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Ожирение 1 степени.

2. Жалобы, анамнез, клинические данные, уровень гормонов сыворотки крови на 2-5 день цикла (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, ТТГ, тестостерон, ДГЭА-С, кортизол, пролактин), УЗИ малого таза и молочных желез, надпочечников, щитовидной железы; обследование у эндокринолога (определение инсулинорезистентности, глюкоза натощак, липидограмма), пайпель-биопсия эндометрия, микробиологический скрининг, метросальпингография, спермограмма мужа.

3. Тонкий эндометрий; УЗ-признаки поликистозных яичников (двустороннее увеличение яичников, периферическое расположение фолликулов до 10 мм в виде «ожерелья», отсутствие доминантного фолликула, желтого тела.

4. Уровень ЛГ повышен, соотношение ЛГ/ФСГ более 2,5; уровень пролактина и тестостерона повышены; уровень эстрадиола на верхней границе нормы.

5. Результат не соответствует дню менструального цикла (в норме – средняя стадия фазы секреции).

6. СПКЯ. Первичное бесплодие.

7. Стромальный гипертекоз, андрогенпродуцирующие опухоли яичников и надпочечников, врожденная дисплазия коры надпочечников, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, гиперпролактинемия, нарушения жирового обмена, инсулинорезистентность.

8. 1 этап: снижение массы тела, коррекция метаболических нарушений (редукционная диета, физические упражнения, метформин 500 мг 3 раза в день длительно.

2 этап: подготовка к индукции овуляции (на 3-6 месяцев низкодозированные КОК – Ярина, Мидиана, бромокриптин 2,5 мг в сутки длительно, коррекция функции щитовидной железы) – ожидаем ребаунд-эффект, снижаем уровень андрогенов и ЛГ.

3 этап – стимуляция овуляции. Непрямые стимуляторы овуляции – клостильбегит с 50 мг 5-9 день цикла. Прямые стимуляторы овуляции – пурегон, гонал F (контролируемая индукция овуляции).

9. Если после стимуляции овуляции в течение 6 месяцев беременность не наступает – показано хирургическое лечение СПКЯ. Хирургическое лечение используется без индукции овуляции у женщин старше 30 лет, длительном стаже бесплодия, при объеме яичников более 15 см³, цифрах ЛГ более 15 МЕ/мл.

10. Отсутствие эффекта от этапного лечения бесплодия при диагностированном СПКЯ, проходимых маточных трубах, фертильной сперме мужа в течение 1 года.

Задача № 51

В роддом поступила первобеременная женщина 24 лет на сроке 39-40 недель с регулярной родовой деятельностью, в течение 4 часов схватки 4-5 за 10 минут по 45 сек, хорошей силы. Головка плода прижата ко входу в малый таз. ОЖ – 105 см, ВДМ – 39 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Воды целы. Рост – 176 см, масса тела – 67 кг. Соматически здорова. АД 120/80 и 120/80 мм рт.ст. Размеры таза: 23-25-29-19 см. Ромб Михаэлиса 9*9 см. Индекс Соловьева – 14 см.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, открытие 7 см, головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Мыс достижим. Диагональная конъюгата – 11 см. Воды излились светлые во время осмотра.

Вопросы:

1. Оцените размеры таза.

2. Определите величину истинной конъюгаты. Оцените Ромб Михаэлиса и индекс Соловьева.

3. Какова предполагаемая масса плода

4. Оцените характер родовой деятельности.

5. Поставьте диагноз.

6. Определите тактику врача в данной ситуации.

7. Что явилось причиной клинического несоответствия в данной ситуации

8. Показания к кесаревому сечению при анатомическом сужении таза.

9. Какая допущена ошибка в женской консультации?

10. Какие осложнения в родах можно ожидать при анатомически узком тазе?

Эталон ответа к задаче № 51

1. Общеравномерносуженный таз I степени. (все размеры уменьшены на одинаковую величину).

2. Истинная конъюгата = 9,0-9,5 см. Для общеравномерносуженного таза характерен Ромб Михаэлиса 9Х9см . Индекс Соловьева – размер запястья 14 см говорит, что кости таза тонкие, за счет чего увеличены размеры внутреннего таза.

3. По формуле Жорданиа (102*39 см) = 4000-4100,0

По формуле Ланковича ( 176 +67 + 105+ 39) *10=3870

4. Родовая деятельность; нормодинамическая. I период родов. Активная фаза.

5. Диагноз: Беременность 40 недель. I период родов. Активная фаза. Общеравномерносуженный таз I степень сужения. Крупный плод.

6. Показано родоразрешение путем кесарева сечения.

7. Общеравномерносуженный таз 1ст и крупный плод.

8. Показания к кесаревому сечению по анатомическому узкому тазу

Плановое кесарево сечение:

-анатомический узкий таз II –III степени сужения, деформация таза, экзостозы, костные опухоли;

-сочетание I степени сужения таза с акушерской патологией: переношенный, крупный плод, тазовое предлежание, неправильное положение и предлежание плода, тяжелый гестоз, хроническая гипоксия плода, пожилой возраст первородящей, рубец на матке, мертворождение в анамнезе, аномалии развития половых органов, беременность после ЭКО.

Экстренное кесарево сечение:

-аномалии родовой деятельности,клиническое несоответствие головки плода и таза матери, отслойка плаценты, гипоксия плода, кровотечение.

9. Необходима была заблаговременная госпитализация в стационар на сроке 37-38 недель для подготовки к родоразрешению и решению вопроса о способе родоразрешения.

10. Осложнения в родах:

• Разрыв матки

• Клинически узкий таз

• Травматизм матери

• Травматизм плода

Задача № 52

Беременная. С., 23 лет поступила в дородовое отделение на сроке беременности 32 недели с жалобами на общую слабость, головокружение, повышенную утомляемость в течение последних 2-х недель. В анамнезе хронический гастрит.

Менструации с 13 лет, установились сразу по 5 дней через 28 дней, умеренные. Половая жизнь с 20 лет. Было 3 беременности, первая закончилась своевременными родами, вторая и третья – медицинским абортом без осложнений. Данная беременность четвертая.

Объективно: кожные покровы и слизистые оболочки бледной окраски. Пульс – 86 ударов в минуту ритмичный. АД – 110/70 и 110/70 мм рт.ст. Со стороны сердца выявлен слабый систолический шум над верхушкой. В легких дыхание везикулярное.

Данные акушерского исследования. Высота стояния дна матки 32 см, окружность живота 90 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту ясное, ритмичное. Размеры таза 25×29×32×21.

Общий анализ крови: гемоглобин – 90 г/л, цветовой показатель – 0,75, количество эритроцитов – 3,6*10¹²/л. СОЭ – 30 мм/час. Сывороточное железо 9,3 мкмоль/л, ферритин сыворотки 7,5 мкг/л

Вопросы:

1. Оцените общее состояние.

2. Оцените данные акушерского исследования.

3. Оцените данные анализа крови, сывороточного железа и ферритина.

4. Каков план обследования при данной патологии?

5. Сформулируйте диагноз.

6. Принципы лечения патологии?

7. Влияние анемии на течение беременности и родов.

8. Тактика ведения во время беременности.

9. Принципы ведения родов.

10. Реабилитация в послеродовом периоде.

Эталон ответа к задаче № 52

1. Общее состояние удовлетворительное.

2. По данным акушерского исследования: беременность соответствует 32 недели. Положение плода продольное, головное предлежание, сердцебиение плода соответствует норме. Размеры таза в пределах нормы.

3. По анализу крови: снижение гемоглобина, цветного показателя и количества эритроцитов. Сывороточное железо также снижено.

4. План обследования:

   • Общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, цветовой показатель, эритроцитарные индексы MCV, MCH, MCHC, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ)

   • Общий анализ мочи

   • Сывороточное железо, ферритин сыворотки

   • Белок и белковые фракции

   • ЭКГ, ЭХО-КГ

   • Консультация терапевта

   • УЗИ фетоплацентарного комплекса, допплерометрия, КТГ

5. Диагноз: Беременность 32 недели. Железодефицитная анемия легкой степени. Хронический гастрит, стадия ремиссии.

6. Принципы лечения патологии:

• Нельзя вылечить ЖДА диетой, состоящей из богатых железом продуктов.

• Использовать только препараты железа. Неоправданным является назначение вместо железа витаминов или микроэлементов.

• Предпочтительны препараты орального применения.

• Лечение проводить высокими суточными дозами одного препарата с хорошей переносимостью. Минимальная эффективная доза составляет 100 мг, а максимальная — 300 мг двухвалентного железа в сутки.

• Назначать трансфузии эритроцитов только по жизненным показаниям. Критерием жизненных показаний для гемотрансфузии является не уровень гемоглобина, а общее состояние больной и состояние гемодинамики. Во время беременности практически не используется.

• Проводить терапию с момента выявления ЖДА до достижения полной клинико-гематологической ремиссии, после оценки эффекта лечения по клинико-лабораторным признакам, продолжить поддерживающую терапию. Эксперты ВОЗ рекомендуют после ликвидации гематологической картины анемии не прекращать терапию, а только уменьшить вдвое дозу того препарата, который принимает больная.

• Использование препаратов с оптимальным соотношением «затраты/эффективность» позволяет минимизировать затраты на лечение.

• Устранить причины ЖДА.

7. Влияние на течение беременности и исходы родов:

   • Во время беременности высокая частота гестоза, невынашивания беременности, развития ХПН, хронической гипоксии плода, ЗРП

   • В родах увеличивается частота слабости родовой деятельности и гипотонических кровотечений

   • Высокая частота перинатальной заболеваемости и смертности.

   • В послеродовом периоде высокая частота гнойно-септических заболеваний, гипогалактии.

   • Длительно и часто болеющие дети до 1 года, у 50% детей запаздывание в развитии статических и моторных функций

8. Тактика во время беременности при железодефицитной анемии:

   • Высокобелковая диета, поливитамины

   • Препараты двухвалентного железа (200 мг двухвалентного железа в сутки) или трехвалентного железа (эквивалент 200 мг двухвалентного железа в сутки) до восстановления уровня гемоглобина, затем половинная лечебной доза препарата железа (поддерживающая терапия) до конца беременности под контролем уровня ферритина сыворотки

   • Профилактика и лечение сопутствующей акушерской и соматической патологии

   • Заблаговременная госпитализация для подготовки к родам на сроке 38 нед.

9. Принципы ведения родов:

   • Обезболивание в активной фазе

   • Наблюдение за характером родовой деятельности, своевременная диагностика аномалий и их коррекция

   • Профилактика кровотечения внутривенным введением сокращающих средств

   • Ведение родов с минимальной кровопотерей

10. Реабилитация в послеродовом периоде.

• Наблюдение у терапевта в течение 6 мес. после родов

• Консультация гематолога по показаниям

• Прием препаратов железа в лечебной или половинной лечебной дозе под контролем показателей красной крови, сывороточного железа и ферритина

• Планирование беременности, прегравидарная подготовка.

Задача № 53

Беременная В., 25 лет доставлена бригадой скорой помощи в обсервационное отделение родильного с жалобами на резкую боль в правой поясничной области, температуру 38,5⁰С, периодический озноб, частое болезненное мочеиспускание. Женщина состоит на учете по беременности в женской консультации. На момент обращения за медицинской помощью беременность составляет 32-33 недель. Из анамнеза- соматически здорова.

Беременность первая. Общее состояние при поступлении в стационар средней тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Симптом Пастернацкого справа резко положительный. АД 120/80 и 120/80 мм.рт.ст. Пульс 106 ударов в минуту, ритмичный. Живот увеличен за счет беременной матки. Окружность живота – 92 см, высота стояния дна матки – 34 см. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Шевеления ощущает хорошо. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное. При пальпации матка в повышенном тонусе.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки отклонена кзади, частично размягчена, влагалищная часть 2,5 см., наружный зев пропускает кончик пальца. Мыс не достигается. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. План обследования

3. План лечения

4. Критический срок возникновения данного осложнения беременности

5. Какие осложнения могут быть во время беременности?

6. Какие осложнения могут быть во время родов?

7. Немедикаментозные методы профилактики данного осложнения беременности

8. Интерпретируйте данные общего анализа мочи: кол-во – 20 мл, цвет – желтый, мутный, плотность – 1020, белок- 0,033, лейкоциты - покрывают всё поле зрения, эритроциты- единичные, бактерии

9. Какие группы антибиотиков показаны при данном заболевании.

10. Критерии излеченности.

Эталон ответа к задаче № 53

1. Диагноз: Беременность 32-33 недель, «незрелая» шейка матки. Гестационный пиелонефрит справа в стадии обострения.

2. План обследования:

   • Общий анализ крови, общий анализ мочи

   • Биохимический анализ крови

   • Проба Нечипоренко

   • Анализ мочи по Зимницкому

   • Бак.посев мочи с чувствительностью к антибиотикам

   • Активные лейкоциты

   • Консультация терапевта, уролога.

   • УЗИ почек

   • УЗИ плода, НГГ, допплеровское исследование сосудов матки и пуповины.

   • Микроскопия материала из цервикального канала

3. План лечения:

• Антибактериальные препараты с учетом чувствительности

• Дезинтоксикационная терапия

• Десенсибилизирующая терапия

• Спазмолитики

4. Критический срок возникновения данного осложнения беременности-32-34 недели, когда матка достигает максимальных размеров.

5. Осложнения во время беременности:

• Угроза прерывания

• ХФПН

• Гестоз

• Внутриутробное инфицирование плода

• Высокая перинатальная заболеваемость и смертность

6. В родах осложнения:

• Аномалии родовой деятельности

• Хориоамнионит

• Послеродовые гнойно-септические заболевания

7. Немедикаментозные методы профилактики данного осложнения беременности-адекватный питьевой режим(1,2-1,5 л в сутки), позиционная терапия (коленно-локтевое положение), фитотерапия.

8. Интерпритация общего анализа мочи - лейкоцитурия, следы белка, бактериурия

9. Во 2 и 3 триместрах применяют защищенные пенициллины и цефалоспорины II и III поколения.

10. Критерии излеченности-отсутствие лейкоцитурии при трехкратном исследовании мочи.

Задача № 54

Первобеременная К. 24 лет на сроке гестации 37 недель, поступила в отделение патологии беременных с жалобами на одышку, сердцебиение и быструю утомляемость.

Данные анамнеза: В детстве перенесла корь, часто болела ангиной, в 12-летнем возраста выявлен порок сердца, состоит на диспансерном учете у ревматолога и кардиолога. От предложенной операции митральная комиссуротомия отказалась.

Менструации с 14 лет, установились сразу по 3-4 дня через 28 дней, умеренные. Половая жизнь с 23 лет. Брак зарегистрирован.

С 6-недельного срока беременности состоит на учете в женской консультации. На сроке до 12 недель гестации находилась на стационарном лечении для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности: признаков недостаточности кровообращения и ревматической активности не выявлено, рекомендовано с целью профилактики рецидива ревматизма ежемесячные инъекции бициллина-5 (женщина отказалась), на сроке 16-18 недель беременности операция митральная комиссуротомия (женщина категорически отказалась).

Во время беременности чувствовала себя удовлетворительно. Повторно на сроке 28-32 недели находилась на стационарном профилактическом лечении. На 36 неделе беременности у больной появилась одышка, сердцебиение, утомляемость, которые в дальнейшем прогрессировали.

При поступлении: кожа и видимые слизистые оболочки бледные, с цианотичным оттенком. На нижних конечностях выраженные отеки. Температура тела 37,2⁰С. Пульс 98 ударов в минуту ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/60 и 120/60 мм рт.ст. Сердечный толчок разлитой. В горизонтальном положении отчетливо вида пульсация на шее. Границы сердца: правая на 2 см вправо от края грудины, левая – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – доходит до П ребра. На верхушке прослушиваются систолический и пресистолический шумы, хлопающий I тон, акцент П тона над легочным стволом, раздвоение П тона. В легких – везикулярное дыхание, перкуторно – легочный звук. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, её край уплотнен, болезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Размеры таза: 26-28-31-21 см. Живот овоидной формы, ОЖ – 96 см, ВДМ – 34 см. Положение плода продольное, предлежащая головка подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 удара в минуту.

Данные влагалищного исследования: влагалище свободно, шейка матки сформирована, наружный зев закрыт. Мыс не достигается. Выделения светлые.

Результаты обследования:

• Нв – 90 г/л, ЦП – 0,8, гипохромия эритроцитов, Нt – 30, лейкоциты 11,8*10⁹/л, п-7%, с-71%, л-14%, м-8%, СОЭ-40 мм/ч.

• С-реактивный белок – положительный (++), серомукоид 0,30 Ед.

Вопросы:

1. Оцените состояние женщины.

2. Дополнительные методы исследования, выявляющие нарушения в функциональном состоянии сердца.

3. Ваш предположительный диагноз?

4. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

5. План ведения родов.

6. Прогноз родов для матери и плода.

7. Факторы риска для беременных с заболеваниями сердца (по Ваниной Л.В.)

8. Влияние пороков сердца на течение беременности.

9. Осложнения в родах при заболеваниях сердца.

10. Диспансеризация беременных с заболеваниями сердца.

Эталон ответа к задаче № 54

1. Состояние женщины средней степени тяжести.

2. Дополнительные методы исследования: ЭКГ, ЭХО-КГ, допплерэхокардиография.

3. Диагноз: Беременность 37 недель. «Незрелая» шейка матки. Ревматизм, активная фаза, умеренная степень активности. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза левого предсерно-желудочкого отверстия. Недостаточность кровообращения П А стадия. Анемия легкой степени.

4. Данные, подтверждающие диагноз: в детстве часто болела ангиной, с 12 лет порок сердца. На активный ревматический процесс указывает температура 37,2 ⁰С; в общем анализе крови – лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, увеличение СОЭ – 40 мм/час; С-реактивный белок– положительный, уровень серомукоида - повышен. В пользу митрального порока сердца свидетельствуют данные аускультации и перкуссии. На недостаточность кровообращения указывают ухудшение состояния больной, жалобы на одышку, учащенное сердцебиение, быструю утомляемость, отеки на нижних конечностях, бледность кожи и слизистых оболочек с цианотичным оттенком, увеличенная на 2 см ниже реберной дуги печень.

5. План ведения родов. Учитывая активность ревматического процесса и недостаточность кровообращения П А стадии при беременности 37 недель показано одномоментное родоразрешение путем кесарева сечения.

6. Прогноз родов у больной К., сомнительный, т.к. имеется целый ряд осложнений, опасных для жизни матери и плода (легочная гипертензия, отек легких, правожелудочковая СН, мерцательная аритмия, тромбоэмболические осложнения, острое расстройство кровообращения). Для плода – мертворождение, внутриутробная гипоксия и гипотрофия, гибель плода, аномалии его развития, ранняя детская смертность.

7. Факторы риска для беременных с заболеваниями сердца (по Ваниной Л.В.):

I степень риска – беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.

П степень риска – беременности при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) и признаками активной фазы ревматизма (А I стадия по А.И.Нестерову).

Ш степень риска – беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, в активной фазе ревматизма (А П стадия по А.И.Нестерову), с недавно возникшей мерцательной аритмией, легочной гипертензией (П стадия по И.Х.Рабкину).

IY степень риска – беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной недостаточности, в активной фазе ревматизма (А Ш стадия по А.И.Нестерову), атриомегалии или кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, легочной гипертензией (Ш стадия по И.Х.Рабкину).

Продолжение беременности допустимо при I и П степенях риска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения больной в акушерском (специализированном) учреждении в течение всей беременности. При Ш и IY степени риска беременность противопоказана.

8. Влияние пороков сердца на течение беременности: невынашивание беременности, гестоз, анемия, ХПН, ЗРП.

9. На течение родов: аномалии родовой деятельности, гипотоническое кровотечение, мертворождение, интранатальная гибель плода

10. Диспансеризация беременных с пороками сердца:

I этап – на ранних сроках беременности решение вопроса о возможности вынашивания.

П этап – тщательное обследование и наблюдение

Ш этап – профилактическая госпитализация на сроке 28-30 недель.

IY этап – заблаговременная госпитализация в 36-37 недель.

Y этап – подготовка к родам. Выбор срока и способа родоразрешения.

Задача № 55

Повторнобеременная Н., 26 лет переведена из кардиологического отделения в роддом для искусственного прерывания беременности.

Данные анамнеза: наследственность не отягощена. В детстве болела корью и скарлатиной, с 12-летнего возраста ревматизм, лечилась стационарно. Менструации с 13 лет через 28 дней по 3-4 дня умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 22 лет. Первая беременность наступила через год после замужества, закончилась срочными родами. В послеродовом периоде состояние ухудшилось, была одышка, сердцебиение, чувство давления в области сердца. Состояние не улучшилось, и на 14 день после родов больная была переведена в кардиологическое отделение, где лечилась более 2-х месяцев. Выписана в удовлетворительном состоянии. Ребенка грудью не кормила. После выписки из больницы до наступления настоящей беременности самочувствие было удовлетворительное.

Настоящая беременность вторая. С раннего срока состояние больной стало быстро ухудшаться: появилась выраженная одышка, кашель с кровохарканьем, отеки на нижних конечностях, участилось сердцебиение. С этими жалобами больная обратилась в женскую консультацию. Установлена беременность 8 недель, и больная сразу была направлена в кардиологическое отделение, откуда через неделю без улучшения состояния переведена в гинекологическое отделение.

Объективно: Состояние средней тяжести, кожа бледная, губы синюшны, на голенях, стопах и в поясничной области умеренные отеки. Температура тела – 37,3⁰С. АД – 100/75 и 100/75 мм рт.ст. Пульс – 100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Сердечный толчок смещен влево, разлитой, определяется в надчревной области. Левая граница сердца определяется на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая – на 2 см вправо от правого края грудины. Прослушивается грубый систолический и диастолический шум над верхушкой сердца и раздвоение П тона, акцент П тона над легочным стволом. В легких при перкуссии – ясный легочной звук, при аускультации – влажные хрипы в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберного края на 3 см, плотная, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, симптом Пастернацкого отрицательный.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно, слизистая оболочка влагалища синюшна, влагалище свободное, шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт. Матка в антефлексии, увеличена до 9 недель беременности, несколько размягчена, подвижна. Выделения светлые.

Рентгеноскопия: признаки митральной конфигурации со сглаженной талией. Корни легких застойные.

ЭКГ - признаки гипертрофии правого желудочка, удлинение электрической систолы, дистрофические изменения в миокарде.

Анализ крови: Нв – 105 г/л, количество эритроцитов – 3,0*10¹²/л, лейкоцитов – 5,2*10⁹/л, лейкограмма не изменена, СОЭ – 45 мм/час. Сиаловая проба – 210 ед. дифениламиновая проба – 0,22 ед., обнаружен С-реактивный белок.

Вопросы:

1. Оцените данные анамнеза.

2. В каких случаях при пороках сердца противопоказано сохранение беременности?

3. В каких случаях при пороках сердца беременность может быть сохранена?

4. Способ прерывания беременности при пороках сердца до 12 недель.

5. Способ прерывания беременности при пороках сердца после 12 недель.

6. Диагноз.

7. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

8. Диспансеризация беременных с сердечной патологией.

9. Влияние сердечно-сосудистой патологии на плод.

10. Профилактические госпитализация беременных с пороками сердца

Эталон ответа к задаче № 55

1. Анамнез отягощен: в детстве – корь, скарлатина, в 12 лет – активный ревматический процесс. Акушерский анамнез – активация ревматического процесса, нарастание тяжести сердечной патологии (одышка, сердцебиение, чувство давления в области сердца) в послеродовом периоде ухудшилось состояние в течение 2-х месяцев.

2. Противопоказано сохранению беременности при Ш и IY степени риска согласно схеме оценки риска беременности по Ваниной Л.В.:

Ш степень риска – беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, в активной фазе ревматизма (А П стадия по А.И.Нестерову), с недавно возникшей мерцательной аритмией, легочной гипертензией (П стадия по И.Х.Рабкину).

IY степень риска – беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной недостаточности, в активной фазе ревматизма (А Ш стадия по А.И.Нестерову), атриомегалии или кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, легочной гипертензией (Ш стадия по И.Х.Рабкину).

3. Беременность может быть сохранена при I и П степенях риска (по Ваниной Л.В.) в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения больной в акушерском (специализированном) учреждении в течение всей беременности.:

I степень риска – беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.

П степень риска – беременности при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) и признаками активной фазы ревматизма (А I стадия по А.И.Нестерову).

4. Прерывание беременности при заболеваниях сердца до 12 недель проводится в гинекологическом отделении под общим обезболиванием путем искусственного аборта.

5. Прерывание беременности после 12 недель – путем малого кесарева сечения.

6. Диагноз: Беременность 9 недель. Ревматизм активная фаза, умеренной степени активности. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия. Недостаточность кровообращения ПБ стадии. Анемия легкой степени

7. Данные подтверждающие диагноз: с 12 лет ревматизм. На активность ревматического процесса указывает повышенная температура тела, данные анализа крови. О наличии митрального порока сердца свидетельствуют данные: рентгеноскопии – сердце митральной конфигурации, расширение границ сердца влево и вправо; аускультации – грубый систолический и диастолический шум над верхушкой сердца, раздвоение П тона, акцент П тона над легочным стволом. Выраженная одышка и цианоз указывают на преобладание стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия; выраженная одышка, цианоз, тахикардия, застойные явления в легких (кашель, кровохарканье, хрипы, застойные корни легких), увеличенная печень, отеки на голенях, стопах, поясничной области – на недостаточность кровообращения П Б стадии.

8. Диспансеризация беременных с сердечно-сосудистой патологией:

I этап – на ранних сроках беременности решение вопроса о возможности вынашивания

П этап – тщательное наблюдение, обследование.

Ш этап - профилактическая госпитализация на сроке 28-32 недель

IY этап – заблаговременная госпитализация в 36-37 недель

Y этап – подготовка к родам. Выбор срока и способа родоразрешения

9. Влияние на плод: гипоксия, гипотрофия, перинатальная смертность, аномалии развития плода

10. Профилактические госпитализации беременных с пороками сердца:

• Первая госпитализация — до 12 недель беременности. Для уточнения диагноза, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, активности ревматического процесса, решения вопроса о сохранении беременности.

• Вторая госпитализация в 28–32 недель — период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение ФПН.

• Третья госпитализация за 2–3 нед до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению, выработки тактики ведения родов, кардиальной и противоревматической терапии.

Задача № 56

Повторнородящая 26 лет, поступила в роддом на сроке доношенной беременности с регулярной родовой деятельностью в течение 2-х часов. Рост 152 см, вес 61 кг.

Состояние беременной удовлетворительное. Окружность живота 90 см. высота дна матки – 30 см. Брюшная стенка дряблая с можественными полосами беременности. Имеется расхождение прямых мышц живота. Предлежащей части над входом в малый таз нет. Справа в подвздошной области определяется головка, слева – в дне матки ягодицы. Сердцебиение плода – 150 ударов в минуту, ясное ритмичное на уровне пупка.

Размеры таза 23 – 26- 28 – 18 см. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края тонкие. Открытие 2 см. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть не определяется. Мыс достижим. Диагональная конъюгата – 11 см.

Вопросы:

1. Оцените положение плода.

2. Что называют неправильным положением плода. Варианты неправильных положений.

3. Как определяют вид и позицию при неправильном положении плода.

4. Оцените размеры таза.

5. Причины неправильного положения плода в данной ситуации.

6. Осложнения в родах при данной ситуации.

7. Сформулируйте диагноз.

8. Тактика врача в данной ситуации.

9. Диспансеризация беременных при неправильных положениях плода

10. Какая допущена ошибка в женской консультации.

Эталон ответа к задаче № 56

1.Косое положение плода.

2. Неправильным положением плода называют такую клиническую ситуацию при которой ось плода пересекает ось матки. К не правильному положению плода относят поперечное и косое.

3.Позиция плода при неправильном положении определяется по положению головки: если головка слева – 1 позиция, справа – 2 позиция. Вид позиции определяется по спинке плода: если она обращена кпереди – передний вид, кзади – задний вид.

4.Общеравномерносуженый таз 1 степени сужения.

5.Причины:

- пониженный тонус матки

- дряблость мускулатуры передней брюшной стенки

- многоводие, при котом плод черезмерно подвижен

- аномалии строения полового аппарата

- узкий таз

-опухоль матки и придатков, расположенные на уровне входа в малый таз или в его полости.

6.- преждевременные роды

- преждевременное излитие околоплодных вод

-выпадение мелких частей плода

-возникновение запущенного поперечного положения плода.

- разрыв матки

-родовой травматизм матери и плода

7.береенность 40 нед. I период родов. Общеравномерносуженый таз I степени сужения. Косое положение плода. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.

8. срочное кесарево сечение.

9.диспансеризация:

- обследование и наблюдение

- режим труда и отдыха

- с 32 нед проведение коррегирующей гимнастики для исправления неправильного положения.

10.беременную необходимо госптиализировать в акушерский стационар за 7 – 10 дней до родов для обследования и родоразрешения.

Задача № 57

Первобеременная 23-х лет с доношенной беременностью. Воды излились 3 часа назад. Схватки начались 2 часа назад. Размеры таза 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, в дне матки – плотная крупная часть. Сердцебиение плода 142 удара в минуту, выслушивается выше пупка. При влагалищном исследовании - Шейка матки сглажена, края тонкие. Открытие маточного зева 3 см. Плодного пузыря нет. Во влагалище определяется ножка плода. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет.

Вопросы:

1. Клинический диагноз.

2. Признаки тазового предлежания при наружном акушерском исследовании.

3. Причины тазового предлежания.

4. Возможные осложнения для матери при выпадении мелких частей плода

5. План ведения.

6. Крупный плод при тазовом предлежании.

7. Принципы коррегирующей гимнастики при неправильном предлежании.

8. Наиболее частые осложнения для плода при ведении родов через естественные родовые пути при тазовом предлежании.

9. Показания к кесареву сечению при тазовом предлежании.

10.Диспансеризация при тазовых предлежаниях.

Эталон ответа к задаче № 57

1. Диагноз: Беременность 40 недель. Преждевременное излитие вод. I период родов. Тазовое предлежание. Выпадение ножки.

2. Признаки тазового предлежания:

• Над входом в таз пальпируется объемная мягкая часть

• В дне матки пальпируется круглая. Плотная, баллотирующая часть плода

• Сердцебиение плода определяется выше уровня пупка справа или слева

3. Причины тазового предлежания:

• Узкий таз

• Опухоли в области нижнего сегмента

• Нарушенная спонтанная активность матки

• Многоплодие, Многоводие

4. Возможные осложнения:

   • Аномалии родовой деятельности

   • Развитие острой внутриутробной гипоксии плода

   • Развитие хорионамнионита в родах

   • Запрокидывание головки, ручек в момент извлечения плода

5. План ведения: срочное родоразрешение путем кесарева сечения.

6. 3600,0 и более

7. Принципы коррегирующей гимнастики при тазовом предлежании:

• Исправить положение плода в полости матки

• Существует 3 схемы КГ, которые назначаются в зависимости от исходного тонуса матки (по Брюхиной Е.В.):

Схема 1 – при нормальном или повышенном тонусе матки

Схема 2 –при низком тонусе

Схема 3 – при нарушенном тонусе при преобладании тонуса в нижнем сегменте или в теле матки

• КГ назначается с 30-32 недели в женской консультации

• КГ - изменяет не только тонус матки, но и улучшает кровообращение в области малого таза и в матке

8. Интранатальная гипоксия, черепномозговая травма скровоизлиянием в головной мозг.

9. Показания к кесареву сечению при тазовом предлежании:

• Крупный плод (более 3600,0)

• Узкий таз + тазовое предлежание

• Первые роды в 30 лет и старше

• Разгибательное положение головки

• Рубец на матке

• Переношенная беременность

• Беременностьпосле ЭКО

• Пороки развития внутренних половых гормонов

10. Диспансеризация:

• Тщательное обследование и наблюдение в условиях женской консультации

• Заблаговременная госпитализация (в 38 недель) в роддом для подготовки к родам и родоразрешению (выбор способа и времени родоразрешения)

Задача № 58

Повторнородящая 24 лет, беременность доношенная. Схватки начались 4 часа назад. Воды излились 2 часа назад. ОЖ – 94 см, ВДМ – 35 см. Размеры таза: 25-28-32-21 см. Предлежит тазовый конец плода. Сердцебиение плода ясное – 140 ударов в минуту. Шейка матки сглажена, раскрытие 6 см, края тонкие, податливые. Плодного пузыря нет. Предлежат ягодицы во входе в малый таз.

По данным УЗИ плод женского пола, головка в состоянии сгибания. Предполагаемая масса плода 3000,0.

КТГ – 8 баллов.

Вопросы:

1. Клинический диагноз.

2. Крупный плод при тазовом предлежании

3. Признаки тазового предлежания при проведении наружного акушерского исследования

4. Причины тазового предлежания

5. План ведения

6. Возможные осложнения в родах при тазовом предлежании

7. Показания к кесареву сечению при тазовом прдлежании

8. Диспансеризация при тазовых предлежаниях

9. Коррегирующая гимнастика при тазовом предлежании

10. Наиболее частые осложнения для плода при ведении родов через естественные родовые пути при тазовом предлежании.

Эталон ответа к задаче № 58

1. Диагноз: Беременность 40 недель. I период родов. Раннее излитие околоплодных вод. Ягодичное предлежание.

2. 3600,0 и более

3. Признаки тазового предлежания:

• Над входом в таз пальпируется объемная мягковатая часть

• В дне матки пальпируется круглая плотная часть

• Сердцебиение плода определяется выше уровня пупка справа или слева

4. Причины тазового предлежания:

• Узкий таз

• Опухоли в области нижнего сегмента

• Нарушенная спонтанная активность матки

• Многоплодие

• Многоводие

5. В данной ситуации возможно ведение родов через естественные родовые пути так как имеется плод женского пола, предполагаемый вес – 3000,0, головка плода в состоянии сгибания. В родах следить за характером родовой деятельности и состоянием плода. Проводить профилактику внутриутробной гипоксии. Во II периоде родов оказать классическое ручное пособие.

6. Возможные осложнения:

• Аномалии родовой деятельности

• Внутриутробная гипоксии плода

• Травматизм плода в родах

• Запрокидывание головки, ручек во II периоде родов

7. Показания к кесареву сечению при тазовом предлежании:

• Крупный плод (более 3600,0)

• Узкий таз

• Первые роды в 30 лет и старше

• Плод мужского пола

• Разгибательное положение головки

• Рубец на матке

8. Диспансеризация:

• Тщательное обследование и наблюдение в условиях женской консультации

• Использование КГ в условиях женской консультации

• Заблаговременная госпитализация (в 38 недель) в роддом для подготовки к родам и родоразрешению (выбор способа и времени родоразрешения)

9. Для исправления тазового предлежания во время беременности используется КГ с учетом исходного состояния спонтанной активности матки.

Схема 1 – при высоком тонусе матки или нормальном

Схема 2 –при низкой спонтанной активности

Схема 3 – при нарушенной спонтанной активности

10. Интранатальная гипоксия, черепномозговая травма скровоизлиянием в головной мозг

Задача № 59

Родильница Н., 27 лет, повторнородящая, переведена из физиологического отделения в обсервационное на 4-е сутки после родов в связи с ухудшением общего состояния, появлением озноба, повышением температуры тела до 39⁰С.

Настоящие роды были осложнены преждевременным излитием околоплодных вод (безводный промежуток 20 часов), слабостью родовых сил. Последовый период осложнился кровотечением, ручным отделением последа. В течение первых 3-х суток состояние родильницы было удовлетворительным, температура тела нормальная. С 4-го дня общее состояние стало ухудшаться.

Объективно: жалобы на слабость, озноб, боль внизу живота. Температура тела – 39⁰С, пульс –96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/75 и 120/75 мм.рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Живот участвует в акте дыхания, безболезненный. Дно матки на 5см. ниже пупка. Дизурических расстройств нет. Стул нормальный.

Гинекологическое исследование. Наружные половые органы и влагалище без патологических изменений. Шейка матки сформирована, укорочена, зев проходим для одного см, своды влагалища свободные, глубокие. Матка округлой формы, увеличена в размерах до 15 нед. мягковатая, болезненная при пальпации. Придатки не увеличены, безболезненны. Выделения бурого цвета с неприятным гнилостным запахом.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Факторы риска развития послеродовых воспалительных заболеваний.

4. Этиология развития послеродовых воспалительных заболеваний.

5. Особенности течения послеродовых септических заболеваний на современном этапе.

6. Принципы обследования при данном заболевании.

7. Принципы лечения данного заболевания.

8. Показания для перевода из физиологического в обсервационное отделение.

9. Принципы профилактики послеродовых септических заболеваний.

10. Прогноз заболевания.

Эталон ответа к задаче № 59

1. Диагноз: Послеродовый период (4 сутки). Послеродовый эндометрит.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз:

   • Ухудшение общего состояния

   • Температура 39⁰С, пульс 86 ударов в минуту, озноб

   • Боль внизу живота

   • Данные гинекологического исследования – матка недостаточно сокращена, болезненна при пальпации, выделения бурого цвета с неприятным, гнилостным запахом.

3. Факторы инфекционного характера:

• Хронические инфекции в анамнезе

• Инфекция при данной беременности

• Затяжные роды

• Длительный безводный период

• Большое число влагалищных исследований

• Внутриматочные вмешательства

• Длительный внутренний мониторинг

Факторы неинфекционного характера:

• Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

• Возраст менее 17 и более 35 лет

• ОПГ-гестозы

• Экстрагенитальные заболевания

• Эндокринная патология

• Массивная кровопотеря

Факторы, расширяющие пути инфицирования беременных и родильниц:

• Широкое использование инвазивных методов диагностики и лечения

• Увеличение процента кесарева сечения

• Нерациональное использование антибиотиков

4. Этиологическими факторами служат ассоциации анаэробных и аэробных условно-патогенных микроорганизмов.

5. Особенности течения послеродовых септических заболеваний на современном этапе:

• Изменился контингент беременных (тяжелые экстрагенитальные заболевания, различные формы бесплодия, невынашивания)

• Полимикробная этиология:

• Стертость клинической картины

• Устойчивость микробов к антибиотикам

6. Обследование:

• Клинические данные

• Данные общеклинических анализов

• Данные биохимических анализов

• Бакпосев лохий

• Гистологическое исследование последа

• Узи малого таза

• Гистероскопия

7. Принципы лечения:

• Антибиотики широкого спектра

• Инфузионная терапия

• Противовоспалительная терапия НПВП

• Десенсибилизирующая, седативная терапия

• Средства, сокращающие матку

• Аспирационно-промывное дренирование

• Плазмаферез

• Иммунокоррегирующая терапия

8. Показания для перевода в обсервационное отделение:

• Гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде

• Температура неясной этиологии

• Инфекционные заболевания

9. Принципы профилактики:

• Санация очагов хронической инфекции

• Гигиена и диететика беременных

• Строгий санэпидрежим в роддоме

• Техника кесарева сечения

• Профилактическое использование антибиотиков (интраоперационное) и в послеоперационном периоде

• Совместное пребывание матери и ребенка

• Ранняя выписка из стационара

10. Прогноз заболевания благоприятный при правильном лечении

Задача № 60

Родильница Г., 22 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на резкую боль в правой молочной железе и ухудшение общего состояния.

12 дней назад произошли первые нормальные роды, родился мальчик массой 3200,0. На 3 сутки после родов появились поверхностные трещины сосков, которые лечили бепантеновой мазью. На 8 день после родов и заживления трещин сосков женщина выписана домой.

Через сутки внезапно повысилась температура до 39⁰С, появилась боль в правой молочной железе. Лечилась самостоятельно – применяла полуспиртовый компресс. Однако, состояние ухудшилось, появился озноб, усилилась боль в правой молочной железе, исчез аппетит.

Объективно: температура при поступлении – 39,2⁰С , пульс – 90 ударов в минуту, ритмичный. АД 120/80 и 120/80 мм.рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. В правой подмышечной ямке определяются увеличенные лимфатические узлы. Пальпация живота: матка за лонным сочленением, не пальпируется, безболезненная. Выделения скудные, сукровичные.

Гинекологическое исследование: влагалище свободное. Шейка матки сформирована, наружный зев сомкнут. Матка увеличена до 14 нед. беременности, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки не увеличены, безболезненные. Лохи сукровичные, скудные.

Молочные железы большие, соски чистые. Правая молочная железа несколько увеличена в объеме по сравнению с левой, горячая на ощупь, напряжена, болезненна при пальпации, кожа в верхне-наружном квадранте отечна, гиперемирована, с цианотичным оттенком. При пальпации определяется плотный, резко болезненный инфильтрат величиной 8*8 см.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Классификация послеродового мастита.

4. Предрасполагающие факторы развития мастита

5. Пути проникновения инфекции в молочную железу.

6. Принципы лечения данного заболевания.

7. Где лечатся гнойные формы мастита?

8. Показания к подавлению лактации при мастите

9. Методы подавления лактации

10. Профилактика мастита.

Эталон ответа к задаче № 60

1. Диагноз: Послеродовый период 12 сутки. Инфильтративный правосторонний мастит.

2. Диагноз установлен на основании внезапно начавшегося заболевания, сопровождающегося повышением температуры до 39⁰С, ознобом, усиливающейся болью в правой молочной железе, потерей сна и аппетита, увеличением лимфатических узлов в правой подмышечной области. Уточнен диагноз при осмотре и пальпации молочной железы, которая увеличена в объеме по сравнению с левой, горячая на ощупь, напряжена, болезненна при пальпации, кожа в верхне-наружном квадранте отечна, гиперемирована, с цианотичным оттенком. При пальпации определяется плотный, резко болезненный инфильтрат.

3. Классификация послеродового мастита:

I. a). Серозный (начинающийся)

b). Инфильтративный

c). Гнойный

• Инфильтративно-гнойный

• Абсцедирующий

• Флегмонозный

• Гангренозный

II. a). Интерстициальный

b). Паренхиматозный

с). Ретромаммарный

4. Группы риска развития послеродового мастита:

• Мастит в анамнезе

• Гнойная инфекция различной локализации – ранее перенесенная или при данной беременности

• Мастопатия

• Аномалии развития молочных желез

• Анатомические особенности соска

• Осложнения беременности

• Экстрагенитальные заболевания

5. Основные пути проникновения инфекции: лимфогенный, галактогенный, гематогенный.

6. Принципы лечения:

• Антибактериальная терапия

• Дезинтоксикационная терапия

• Приподнятое положение желез

• Регулярное сцеживание

• Окситоцин 0,5 * 2 раза в/м за 20 минут до кормления

• Ультразвук на молочную железу

7. Гнойные формы мастита лечатся в отделении гнойной хирургии.

8. Показания к подавлению лактации:

• Повторный абсцесс

• Двусторонний мастит

• Гангренозный мастит

• Ретромаммарный мастит

• Сочетание мастита с тяжелой экстрагенитальной патологией

9. Методы подавления лактации:

• Ограничение приема жидкости

• Медикаментозные средства

- Бромокриптин (Парлодел) 2,5 мг. x 2 раза в день, 5-10 дней

- Достинекс 0,25 мг. через 12 часов в течении 2 дней

10. Профилактика мастита:

• Санация очагов хронической инфекции

• Гигиена беременных

• Строгое соблюдение санэпидрежима в роддоме

• Раннее прикладывание к груди

• Совместное пребывание матери и ребенка

• Ранняя выписка из стационара

Задача № 61

Роженица 29 лет, повторнородящая на сроке доношенной беременности поступила в родзал с хорошей родовой деятельностью, которая появилась 12 часов назад, 3 часа назад отошли околоплодные воды и одновременно начались потуги, которые становились более частыми и сильными, но продвижение головки плода не отмечалось.

Данные анамнеза: настоящая беременность третья; первая закончилась преждевременными родами на сроке 35-36 недель (2300,0 мальчик), вторая – медицинским абортом без осложнений. Данная беременность протекала нормально.

При поступлении роженица ведет себя беспокойно – кричит от боли, хватается руками за живот.

Объективно: роженица правильного телосложения, рост 150 см. вес 63 кг. Температура 36,9⁰С. АД – 130/80 125/80 мм рт.ст., пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Размеры таза 23-25-27-19. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание отсутствовало в течение 3 часов. Окружность живота – 110 см, высота стояния дна матки – 36 см. матка напряжена, между схватками почти не расслабляется, дно её отклонено вправо. Во время потуг на уровне пупка наблюдается косо стоящая перетяжка (контракционное кольцо). Части плода из-за напряжения и болезненности матки плохо определяются. Пальпация нижнего сегмента болезненна. Предлежит головка, плотно прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд/мин. Признак Генкеля-Вастена положительный. Потуги следуют одна за другой, паузы между ними – 1-1,5 мин., длительность 50-60 секунд.

Данные влагалищного исследования: влагалище свободное. Шейка матки сглажена, открытие полное. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева, несколько ниже большого. На головке плода имеется родовая опухоль. Мыс достижим. Диагональная конъюгата – 12 см, истинная – 10 см.

Вопросы:

1. Выделите основные клинические симптомы.

2. Оцените данные акушерского анамнеза.

3. Оцените характер родовой деятельности.

4. Определите предполагаемую массу плода.

5. Оцените размеры таза.

6. Диагноз.

7. Можно ли транспортировать таких рожениц

8. Причины, вызвавшие описанную акушерскую патологию.

9. Классификация данного акушерского осложнения.

10. Акушерская тактика при описанном осложнении родов.

Эталон ответа к задаче № 61

1. Об угрозе разрыва матки свидетельствует описанный классический симптомокомплекс Бандля: беспокойное поведение женщины (кричит, хватается за живот); частые, сильные потуги; напряженная, болезненная матка с особенно болезненным нижним сегментом; характерный симптом песочных часов (во время потуг матка на уровне пупка перетянуты контракционным кольцом); задержка мочеиспускания. Диагноз общеравномерносуженного таза установлен с помощью наружного измерения, при котором все размеры таза уменьшены на одинаковую величину. Первая степень сужения таза установлена по величине истинной конъюгаты, равной 10 см. Диагноз клинически узкого таза подтверждается тем, что при наружном исследовании обнаружен положительный признак Генкеля-Вастена.

2. Акушерский анамнез отягощен: первая беременность закончилась преждевременными родами; 2 – медицинским абортом без осложнений.

3. Характер родовой деятельности: гипердинамическая родовая деятельность.

4. Предполагаемая масса плода 4000-4100 – крупный плод.

5. Общеравномерно суженный таз I степени сужения.

6. Диагноз: Беременность 40 недель. II период родов. Общеравномерно суженный таз I степень сужения. Крупный плод. Клинически узкий таз III степени. Угрожающий разрыв матки. ОАА.

7. Роженицы с угрозой разрыва матки нетранспортабельны.

8. Причины, вызывающие разрыв матки, описаны Бандлем (1875), который считал, что возникновение разрыва в родах связано с несоответствием между размерами предлежащей части плода и таза роженицы. Такое несоответствие может возникнуть при узком тазе, неправильном предлежании головки (лобное, задний вид лицевого, асинклитическое вставление), при крупном плоде, гидроцефалии, при неправильном положении плода (поперечное, косое), при фиброматозных узлах в нижнем сегменте матки, экзостозах костей таза и т.д. Если при наличии описанных механических препятствиях развивается бурная родовая деятельность, нижний сегмент перерастягивается и происходит разрыв матки.

9. Клиническая классификация:

   • Угрожающий разрыв матки

   • Начавшийся разрыв матки

   • Совершившийся разрыв матки:

     • Полный

     • Неполный

10. Лечение при угрозе разрыва матки экстренное. Немедленно прекратить родовую деятельность и закончить роды оперативным путем.

Задача № 62

Роженица К., 40 лет, доставлена на машине скорой помощи в приемный покой родильного дома.

Данные анамнеза: настоящая беременность 8-ая. Первые 5 закончились срочными родами без осложнений - дети живые, 6-ая- искусственный аборт без осложнений на сроке 8 недель; 7-ая беременность год назад закончилась срочными родами , осложнившимися плотным частичным прикреплением последа, кровотечением в 3 периоде родов, по поводу чего было предпринято ручное отделение последа. Послеродовый период осложнился эндометритом. Выписана на 20 день после родов. Во время данной беременности женскую консультацию не посещала, планировала рожать дома. По данным женщины – срок беременности составляет 40 недель (по дате последней менструации). Через 6 часов от начала активной родовой деятельности отошли околоплодные воды и появились сильные болезненные схватки, которые вскоре приняли почти беспрерывный характер. Затем внезапно появилась очень сильная боль внизу живота, со слов женщины – как удар ножом в живот. После этого схватки прекратились. Появилась слабость, головокружение, тошнота, рвота, постоянная боль в животе, усиливающаяся при изменении положения. Общее состояние быстро ухудшилось, родственники вызвали скорую помощь.

Объективно: состояние тяжелое, отмечает вялость, апатичность. На вопросы отвечает с трудом, стонет. Кожа и видимые слизистые бледные, температура тела 35,8ºС, АД 85/60 и 90/55 мм.рт.ст. Пульс-116 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Живот несколько вздут, окружность -112 см, болезнен при пальпации, симптом Щеткина – Блюмберга положительный, при перкуссии определяется тупость а отлогих местах. Контуры матки определяются нечетко. Под передней брюшной стенкой пальпируется части плода, сердцебиение плода не выслушивается, шевеления плода отсутствуют. Родовая деятельность отсутствует.

Данные влагалищного исследования: влагалище свободное, открытие полное. Плодный пузырь отсутствует. Предлежащая часть отсутствует. Кровянистые выделения в небольшом количестве.

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3.Акушерская тактика.

4.Классификация данного осложнения по времени возникновения и локализации.

5.Оцените характер родовой деятельности.

6.Теория Я.Ф.Вербова.

7.Оцените данные акушерского анамнеза.

8. Профилактика этого осложнения.

9.Группы риска по этой патологии.

10. Классификация по клинической картине.

Эталон ответа к задаче № 62

1. Диагноз: Беременность 40 недель. II период родов. Самопроизвольный полный разрыв матки. Внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок I стадии, интранатальная гибель плода. ОАГА.

2. Полный разрыв матки установлен на основании пальпации свободно перемещающегося плода непосредственно под передней стенкой живота; симптомов раздражения брюшины (положительный симптом Щеткина-Блюмберга, вздутие живота, боль, усиливающаяся при изменении положения тела женщины, тошнота, рвота); симптомов внутреннего кровотечения (общая слабость, головокружение, частый пульс, слабого наполнения, низкое АД, бледность кожи и слизистых.)

Диагноз мертвого плода установлен на основании прекращения шевеления и отсутствия сердцебиения плода.

3. При установлении диагноза необходимо немедленно приступить к чревосечению без предварительного родоразрешения. После вскрытия брюшной полости удаляют плод и послед, жидкую кровь, сгустки крови, меконий, околоплодные воды. Осматривают матку. Объем хирургического вмешательства решается индивидуально с учетом характера разрыва и признаков инфекции (ушивание, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).

4. Классификация разрыва матки по времени возникновения:

   • Во время беременности

   • В родах

По локализации:

• В дне

• В теле

• В нижнем сегменте

• С повреждением сосудистого пучка

5. Бурная родовая деятельность, сильные болезненные потуги, перешедшие в непрерывные.

6. В начале ХХ века Я.Ф.Вербов предложил объяснения разрыва матки, отличающиеся от механической теории Бандля. По его мнению, в здоровой матке разрывов не бывает, т.е. целость матки нарушается вследствие патологических изменений её стенки, вызывающих неполноценность миометрия. К изменениям, предрасполагающим к разрыву матки, относятся: рубцы на матке после кесарева сечения, повреждения матки при производстве аборта, дегенеративные и воспалительные процессы, перенесенные до настоящей беременности, инфантилизм и другие аномалии, характеризующиеся недостаточностью миометрия. Разрыв матки чаще происходит у повторно- и многорожавших женщин.

7. Акушерско-гинекологический анамнез отягощенный. В анамнезе 5 родов и 1 аборт, предыдущие роды - 2 года назад осложнились кровотечением, ручным отделением последа и метроэндометритом.

8. Профилактика разрывов матки:

• Правильная организация родовспоможения

• Выявление группы риска по разрыву матки в условиях женской консультации

• Профилактика крупного плода

• Правильное развитие женского организма в детском и подростковом возрасте

• Заблаговременная госпитализация всех групп риска за 2-3 недели до родов

• При наличии рубца на матке госпитализация за 4 недель до родов.

9. Группы риска по разрыву матки:

• Беременные с узким тазом

• Неправильные положения плода

• Многорожавшие

• Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (патологические роды, осложненные аборты, послеродовые и послеабортные воспалительные заболевания)

• Перенесенные операции на матке

• Переношенная беременность

10. По клинической картине различают угрожающий, начавшийся и свершившийся разрыв матки.

Задача № 63

Роженица С., 25 лет повторнобеременная, повторнородящая, находится в родах в течение 8 часов.

Данные анамнеза: В детстве перенесла корь и скарлатину. Менструации с 13 лет, установились сразу, продолжительностью 3 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные.

Половая жизнь с 20 лет. Всего было 5 беременностей: 1 – закончилась нормальными срочными родами, 2 – мед.абортом, 2 – самопроизвольным абортом, осложнившимся воспалением внутренних половых органов. При настоящей беременности женскую консультацию посетила 10 раз. Беременность протекала нормально.

Объективно: состояние удовлетворительное, телосложение правильное, рост – 156 см, вес – 66 кг. Температура тела – 36,7⁰С. Пульс – 90 ударов в минуту. АД 110/70 и 110/70 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Данные акушерского исследования: Живот овоидной формы, окружность живота – 102 см, высота стояния дна матки – 32 см. тонус матки во время схватки в области нижнего сегмента выше чем в дне матки. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 ударов в минуту слева ниже пупка. Схватки 2-3 за 10 минут по 30-35 сек., регулярные, болезненные, неравномерные по силе и продолжительности. Боль во время схватки превалирует в пояснице и внизу живота. Воды не отходили. Размеры таза: 26-28-31-21 см. Предполагаемая масса плода – 3200-3300,0.

Данные влагалищного исследования: Влагалище свободное, шейка матки сглажена. Раскрытие шейки матки – 4 см. плодный пузырь цел, напрягается во время схватки. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов - в правом косом размере, малый родничок – слева спереди. Мыс не достижим. Выделения светлые, слизистые.

Данные 3-х канальной наружной гистерографии: сокращение матки при схватках начинается и превалирует в области тела матки. Амплитуда сокращений различная, выше в теле матки, чем в дне.

Вопросы:

1. Выделите основные клинические симптомы.

2. Оцените акушерско-гинекологический анамнез.

3. Оцените размеры таза.

4. Оцените результаты гистерографии.

5. Клинический диагноз.

6. Группы риска по развитию аномалий родовой деятельности.

7. Причины вызывающие описанное осложнение.

8. Классификация данного осложнения.

9. Принципы терапии.

10. Прогноз родов.

Эталон ответа к задаче № 63

1. Дискоординированная родовая деятельность характеризуется регулярными болезненными схватками, замедлением раскрытия шейки матки (за 8 часов – 4 см.), постоянной болью в поясничной области, отсутствием продвижения плода при наличии нормального соотношения между размерами головки плода и таза матери, неравномерным тонусом матки во время схваток.

2. Акушерско-гинекологический анамнез отягощен.

3. Размеры таза нормальные.

4. Сила сокращений в различных отделах матки не носит характера «тройного» нисходящего градиента.

5. Беременность 40 недель. I период родов. Дискоординированная родовая деятельность. ОАГА.

6. Группы риска по развитию аномалий родовой деятельности:

• ОАГА

• Возраст первородящей: моложе 18 и старше 30 лет

• Нарушение менструального цикла до беременности, половой инфантилизм, длительное бесплодие

• Экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, ожирение, тиреотоксикоз, заболевания почек, печени, анемия)

• Аномалии развития половых органов

• Рубцовые изменения шейки матки

• Перерастянутая матки (многоводие, многоплодие, крупный плод)

• Миома матки, операции на матке

• Анатомически и клинически узкий таз

• Осложнения беременности

7. Причиной развития дискоординированной родовой деятельности является нарушение автоматизма матки, выражающееся в бессистемном сокращении её отделов. Это нарушение может возникнуть при аномалиях развития матки, инфантилизма, опухолях, воспалительных изменениях и других патологических процессах, поражающих ограниченные участки матки – шейку, перешеек, правую или левую её половину. При этом способность воспринимать раздражение патологически измененными участками матки понижена или отсутствует, что приводит к асимметричным и некоординированным сокращениям матки.

Причиной развития дискоординированной родовой деятельности у роженицы С., могло послужить перенесенное воспаление половых органов, осложнившее самопроизвольный аборт при предыдущей беременности.

8. Классификация дискоординированной родовой деятельности:

   • Дискоординация горизонтальная и вертикальная

   • Гипертонус нижнего маточного сегмента (обратный градиент)

   • Судорожные схватки (тетания)

   • Шеечная дистоция (активная и пассивная)

9. Принципы терапии дискоординированной родовой деятельности:

   • Амниотомия

   • Спазмолитики

   • β - адреномиметики

   • Анальгетики

   • Перидуральная анестезия

   • Электроанальгезия

   • Медикаментозный сон-отдых (ГОМК, предион)

10. Прогноз родов при дискоординации на фоне проводимого лечения благоприятный. Плохо поддается коррекции гипертонус нижнего маточного сегмента. Часто роды заканчиваются оперативным путем.

Задача № 64

Роженица Т., 30 лет, поступила в роддом с указанием на схватки в течение 10 часов. Беременность доношенная.

Данные анамнеза: из перенесенных заболеваний отмечает корь, скарлатину, грипп. Менструации с 13 лет, установились сразу по 3-4 дня через каждые 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 28 лет. Настоящая беременность I. Под наблюдением женской консультации находится с 8 недель беременности, обследована, патологических отклонений не обнаружено. Посетила консультацию 10 раз, последний раз – 4 дня назад. Физио-, психопрофилактику к родам не проходила.

Объективно: при поступлении состояние роженицы удовлетворительное, телосложение правильное, рост – 158 см, масса тела 61,9 кг, температура тела 36,6⁰С. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, нормальной окраски. Отеков нет. АД – 120/80 мм рт.ст. Пульс 70 ударов в минуту удовлетворительного наполнения. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Окружность живота – 96 см, высота стояния дна матки над лобком – 30 см. положение плода продольное, позиция первая, предлежит головка, большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка ясное, ритмичное 136 ударов в минуту. Размеры таза: 26-29-31-21 см. предполагаемый вес плода – 2880,0. Схватки за 10 минут 3-4 по 40 сек. сильные, болезненные, регулярные. Боль превалирует в пояснично-крестцовой области. Поведение роженицы беспокойное.

Данные влагалищного исследования: Наружные половые органы развиты правильно, влагалище свободное, шейка матки сглажена, края толстые, плотные, неподатливые. Открытие 4 см. плодный пузырь цел, слабо наливается при схватках. Предлежащая головка малым сегментов во входе в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достижим. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический симптом.

2. Диагноз.

3. Оцените размеры таза.

4. Причины, вызывающие данное осложнение у рожениц.

5. Классификация данного осложнения.

6. Принципы лечения.

7. Особенности течения и осложнения родов при данной патологии.

8. Влияние на плод данного осложнения.

9. Прогноз родов.

10. Группы риска по развитию аномалий родовой деятельности.

Эталон ответа к задаче № 64

1. Шеечная дистоция – аномалия родовой деятельности. Подтверждается следующими симптомами: у роженицы Т. имеется предрасположение к развитию дистоции, так как возраст её 30 лет при первых родах. За 10 часов I периода родов открытие шейки матки достигло 4 см. Схватки частые, болезненные, боль превалирует в крестцово-поясничной области. При влагалищном исследовании: края шейки матки толстые, плотные, неподатливые.

2. Диагноз: Беременность 40 недель. I период родов. I роды в 30 лет. Шеечная дистоция. ОГА.

3. Размеры таза нормальные.

4. Дистоция шейки матки относится к нарушения сократительной деятельности матки. Наружный зев является препятствием для продвижения плода. Органическая дистоция наблюдается при патологических процессах в шейке матки: рубцовые изменения, фиброз шейки матки, посттравматические повреждения. Функциональная дистоция отмечается у женщин с неуравновешенной нервной системой, с высоким уровнем тревожности. Дистоция шейки матки возможна у I родящих старше 30 лет, когда с возрастом утрачивается эластичность тканей.

5. Дистоция шейки матки делится:

• Пассивная (органическая)

• Активная (функциональная)

1. Лечение шеечной дистоции проводится с учетом сократительной деятельности матки (СДМ):

• Дистоция шейки матки с гипердинамическим типом СДМ

В латентной фазе I периода родов применяют сочетание седуксена или реланиума со спазмолитиком или апрофеном или ганглероном. Рекомендуется ранняя амниотомия (3-4 см).

В активной фазе целесообразно назначение комплекса спазмоанальгетиков (ГОМК с премедикацией с ганглероном). В большинстве случаев роды заканчиваются спонтанно. При ослаблении родовой деятельности можно использовать ВЭК.

• Дистоция шейки матки в сочетании с гиподинамическим типом СДМ.

В латентной фазе I периода родов используется седуксен или реланиум с ГВЭК. Ранняя амниотомия (3-4 см).

В активной фазе комплекс спазмоанальгетиков (ГОМК с премедикацией в сочетании со спазмолитиками). При развитии вторичной слабости родовой деятельности – ГВЭК, внутривенно окситоцин или простагландины.

• Дистоция шейки матки в сочетании с нормодинамическим типом СДМ

В латентной фазе I периода родов сочетание седуксена или реланиума со спазмолитином или апрофеном. Ранняя амниотомия.

В активной фазе – комплекс спазмоанальгетиков (ГОМК в сочетании с ганглероном).

При лечении шеечной дистоции может быть использована перидуральная анестезия, обладающая выраженным анальгетическим, спазмолитическим, гипотензивным действием.

7. Особенности течения родов:

• Длительное течение родов

• На фоне дистоции может развиваться слабость родовой деятельности

• Часто присоединяется гипоксия плода

• На головке плода родовая опухоль

• Длительный безводный период

• Хориоамнионит в родах

8. Влияние на плод:

• Гипоксия

• Родовая опухоль

• Внутричерепная травма

1. Прогноз родов: Медикаментозная коррекция дает возможность провести роды через естественные родовые пути. При отсутствии эффекта от применения особенно в сочетании с осложнениями беременности и родов (узкий таз, крупный плод, тазовое предлежание, переношенная беременность), Следует решить вопрос в пользу кесарева сечения.

2. Группы риска по развитию аномалий родовой деятельности:

• ОАГА

• Возраст первородящей: моложе 18 и старше 30 лет

• Нарушение менструального цикла до беременности, половой инфантилизм, длительное бесплодие

• Экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, ожирение, тиреотоксикоз, заболевания почек, печени, анемия)

• ОПГ-гестоз

• Аномалии развития половых органов

• Рубцовые изменения шейки матки

• Перерастянутая матки (многоводие, многоплодие, крупный плод)

• Миома матки, операции на матке

• Анатомически и клинически узкий таз

• Акушерские патологии

Задача № 65

Роженица Л., 30 лет, поступила в роддом с доношенной беременность и схватками, начавшимися 10 часов назад.

Данные анамнеза: наследственность не отягощена, ничем не болела. Менструальная функция не нарушена. Замужем один год. Настоящая беременность первая, протекала без осложнений.

Объективно: роженица утомлена, в промежутках между схватками дремлет. Общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. АД – 120/80 и 120/75 мм рт.ст. Пульс – 76 ударов в минуту. Температура тела – 36,6⁰С.

Живот овальной формы, положение плода продольное, вторая позиция, вид передний. Предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту. Размеры таза 25-27-31-21 см. Схватки через 8-10 минут, слабые, короткие.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно, влагалище свободное. Шейка матки сглажена, открытие 3 см. плодный пузырь цел, при схватках наливается. Предлежащая головка – малым сегментов во входе в малый таз, стреловидный шов в левом косом размере. Мыс не достижим. Выделения светлые, слизистые.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Данные клинического исследования, подтверждающие диагноз.

3. Оцените характер родовой деятельности.

4. Оцените размеры таза.

5. Причины, приводящие к такому осложнению родов.

6. Группы риска по аномалиям родовой деятельности.

7. Классификация аномалий родовой деятельности.

8. Принципы коррекции данной патологии.

9. Осложнения для матери и плода.

10. Прогноз родов.

Эталон ответа к задаче № 65

1. Диагноз: Беременность 40 недель. I период родов. Первичная слабость родовых сил. I роды в 30 лет.

2. Диагноз слабости родовой деятельности подтверждается характерным течением родов: за 10 часов первого периода родов шейка матки сглажена и раскрытие только на 3 см, схватки повторяются через 8-10 минут, слабые, короткие, женщина утомлена, в промежутке между схватками дремлет.

3. Гиподинамическая СДМ.

4. Размеры таза нормальные.

5. Причины слабости родовой деятельности разнообразны. Чаще всего слабость родовых сил возникает при перерастяжении стенок матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде, недоразвитии и аномалиях матки, дегенеративных изменениях в мышцах матки, возникающие в результате перенесенных воспалительных заболеваний, многочисленных родов и абортов, рубцы после кесарева сечения, миомэктомия, опухоли матки. Первичная слабость родовых сил может возникнуть при неправильных положениях и предлежаниях плода, несвоевременном излитии вод, при эндокринных заболеваниях, у первородящих старше 30 лет, ожирение.

6. Группа риска по аномалиям родовой деятельности

• ОАГА

• Возраст первородящей: моложе 18 и старше 30 лет

• Нарушение менструального цикла до беременности, половой инфантилизм, длительное бесплодие

• Экстрагенитальные заболевания

• Гестоз

• Аномалии развития половых органов

• Рубцовые изменения шейки матки

• Перерастянутая матка (многоводие, многоплодие, крупный плод)

• Миома матки, операции на матке

• Анатомически и клинический узкий таз

• Осложнения беременности

7. Классификация аномалий родовой деятельности (Л.С.Персианинов, Е.А.Чернуха, 1979)

1. Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инерция матки)

   1. Первичная

   2. Вторичная

   3. Слабость потуг

2. Чрезмерная родовая деятельность (гиперактивность)

3. Дискоординированная родовая деятельность

   1. Дискоординация горизонтальная и вертикальная

   2. Гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент)

   3. Судорожные схватки (тетания матки)

   4. Шеечная дистоция (активная и пассивная)

8. Принципы ведения родов:

1. Строго индивидуальный подход

2. Питание – калорийная пища (шоколад, чай, соки, какао, мясной бульон)

3. Коррекция родовой деятельности под контролем КТГ и НГГ

4. Медикаментозный сон-отдых

5. Рациональное положение в родах

6. Родоусиление:

   • Амниотомия

   • ГВЭК, ВЭК

   • Окситоцин

   • Простагландины

   • ИРТ

7. При отсутствии эффекта – кесарево сечение

8. Профилактика кровотечения внутривенным введением окситотических средств (окситоцин, метилэргометрин)

9. Осложнения при слабости родовой деятельности:

   • По времени более длительные роды

   • Восходящая инфекция находится в прямой зависимости от длительности родов и безводного периода

   • Увеличение числа последовых и ранних послеродовых кровотечений

   • Увеличение оперативных вмешательств во время родов

   • Ухудшение состояния внутриутробного плода.

Влияние на плод:

• Ухудшение состояния плода

• Повышенная перинатальная заболеваемость и смертность

10. Прогноз родов: При медикаментозной коррекции родового процесса возможно завершение родов через естественные родовые пути. При отсутствии эффекта – родоразрешение путем кесарева сечения.

Задача № 66

Роженица К., 25 лет, поступила в роддом с доношенной беременность и схватками, продолжающимися 12 часов, 2 часа назад отошли светлые воды в небольшом количестве.

Данные анамнеза: Наследственность не отягощена. В детстве болела корью. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 2-3 дня, через 28 дней, необильные, безболезненные. Замужем с 23 лет, муж здоров.

Беременность третья. Первая закончилась медицинским абортом при сроке 8 недель, вторая – самопроизвольным абортом на сроке 10 недель, осложнившимся метроэндометритом и двухсторонним сальпингоофоритом. Во время данной беременности с 7-недельного срока наблюдалась в женской консультации. Беременность дважды (на 9 и 28 неделе) осложнилась угрозой преждевременного прерывания. Оба раза лежала в стационаре, беременность была сохранена.

Объективно: при поступлении состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Женщина правильного телосложения, рост – 162 см, масса тела - 74 кг. Отеков нет. Температура тела – 36,6⁰С. АД – 120/80 и 120/80 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.

Живот овоидной формы, окружность живота – 100 см, высота стояния дна матки – 37 см. Размеры таза: 26-28-30-20 см. положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 138 ударов в минуту. Предполагаемая масса плода – 3700,0. Схватки по 15-20 сек. через 10-12 минут, слабые.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище свободное. Шейка матки сглажена, открытие 5 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. На головке небольшая родовая опухоль. Мыс не достижим. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Данные, подтверждающие диагноз.

3. Причины, вызвавшие развитие данного осложнения.

4. Оцените размеры таза, характер родовой деятельности.

5. Классификация аномалий родовой деятельности.

6. Группы риска по развитию аномалий родовой деятельности.

7. Влияние на плод.

8. Принципы коррекция данной аномалии родовой деятельности.

9. Профилактика аномалий родовой деятельности.

10. Прогноз родов

Эталон ответа к задаче № 66

1. Диагноз: Беременность 40 недель. I период родов. I слабость родовой деятельности. Раннее излитие околоплодных вод. ОАГА.

2. Диагноз – отягощенный акушерско-гинекологический анамнез – подтверждается анамнезом: 1 беременность – искусственный аборт, 2 – самопроизвольный аборт, осложнившийся метроэндометритом и аднекситом. При данной беременности дважды была угроза прерывания беременности. Раннее излитие околоплодных вод на основании того, что воды излились за 2 часа до поступления в роддом в I периоде родов. Диагноз первичной слабости родовой деятельности поставлен на основании характера родового процесса: схватки слабые, короткие, непродуктивные.

3. Причины, вызвавшие первичную слабость родовой деятельности у роженицы К., связаны с дегенеративными изменениями в стенке матки в результате перенесенного метроэндометрита и аднексита после самопроизвольного аборта. Наличие дегенеративных изменений подтверждается осложнением настоящей беременности (угроза прерывания на 9 и 28 неделе). Ослаблению родовых сил могло способствовать также раннее отхождение околоплодных вод.

4. Размеры таза нормальные, гиподинамическая СДМ.

5. Классификация аномалий родовой деятельности (Л.С.Персианинов, Е.А.Чернуха, 1979)

1) Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инерция матки)

1. Первичная

2. Вторичная

3. Слабость потуг

2. Чрезмерная родовая деятельность (гиперактивность)

3. Дискоординированная родовая деятельность

   1. Дискоординация горизонтальная и вертикальная

   2. Гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент)

   3. Судорожные схватки (тетания матки)

   4. Шеечная дистоция (активная и пассивная)

6. Группа риска по аномалиям родовой деятельности

• ОАГА

• Возраст первородящей: моложе 18 и старше 30 лет

• Нарушение менструального цикла до беременности, половой инфантилизм, длительное бесплодие

• Экстрагенитальные заболевания

• Гестоз

• Аномалии развития половых органов

• Рубцовые изменения шейки матки

• Перерастянутая матка (многоводие, многоплодие, крупный плод)

• Функциональное нарушение ЦНС

• Миома матки, операции на матке

• Анатомически и клинический узкий таз

• Осложнения беременности

7. Влияние на плод:

• Гипоксия плода

• Родовой травматизм

• Повышенная перинатальная заболеваемость и смертность

8. Принципы ведения родов:

• Строгое наблюдение за характером родовой деятельности

• Строгое наблюдение за состояние плода

• Коррекция при удовлетворительном состоянии плода

• При выявлении аномалий родовой деятельности – своевременная коррекция

• При отсутствии эффекта от проводимой коррекции своевременное решение вопроса о кесаревом сечении

• При аномалиях родовой деятельности проводится профилактика кровотечения внутривенным введением сокращающих матку средств.

9. Профилактика аномалий родовой деятельности. Первичная профилактика в условиях женской консультации:

• Создание условий для гармоничного развития женского организма, начиная с детского возраста

• Выявление и лечение экстрагенитальной патологии до беременности

• Сбалансированное питание во время беременности

• Рациональный режим труда и отдыха во время беременности

• Профилактическое применение витаминов во время беременности.

• Создание хорошего психоэмоционального климата во время беременности

• Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам.

Вторичная профилактика проводится в женской консультации и продолжается в дородовом отделении:

• Тщательное общесоматическое и акушерское обследование

• Оздоровительные мероприятия (общеукрепляющее лечение, сбалансированное питание, режим труда и отдыха)

• Выявление и лечение акушерской и экстрагенитальной патологии

• Индивидуальные занятия по психопрофилактике

• Дородовая подготовка за 2-3 недели до срока родов

10. Прогноз родов при аномалиях родовой деятельности благоприятный при эффективной корригирующей терапии. При отсутствии эффекта – оперативное родоразрешение.

Задача № 67

Беременная А., 25 лет поступила в дородовое отделение на сроке беременности 37-38 недель с рубцом на матке после кесарева сечения по поводу клинически узкого таза 1,5 года назад (заживление первичным натяжением). Родился живой доношенный мальчик 4250 г, 54 см. Данная беременность вторая, протекала удовлетворительно. Последняя явка в женскую консультацию 2 недели назад, где была предложена заблаговременная госпитализация.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. АД 110/70 и 110/70 мм рт.ст. пульс 72 удара в минуту. Рост женщины -158 см. Размеры таза: 26-28-30-21 см. Окружность живота – 97 см, высота дна матки – 36 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Кожный рубец после кесарева сечения над лоном, ровный, при пальпации области нижнего сегмента локальная болезненность над лоном на расстоянии 2 см, определяется с-м «ниши». При перемене положения из горизонтального в вертикальное появляется боль в области нижнего сегмента.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище свободное, шейка матки центрирована размягчена по периферии, длина влагалищной части – 2,5 см. Наружный зев пропускает кончик пальца. Через своды определяется предлежащая часть – головка. Мыс не достижим. Выделения светлые.

По данным УЗИ – толщина матки в области нижнего сегмента – 2 мм, эхоструктура миометрия неоднородная, регистрируется симптом “ниши”

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Его обоснование

3. УЗИ-признаки несостоятельного рубца на матке

4. Тактика врача в данной ситуации.

5. Объем оперативного вмешательства.

6. Оцените данные размеров таза: 26-28-30-21 см

7. Клинические признаки угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности

8. Профилактика разрыва матки по рубцу

9. Диспансеризация беременных с рубцом на матке

10. Показания к стерилизации при наличии рубца на матке

Эталон ответа к задаче № 67

1. Диагноз: Беременность 37-38 недель. «Созревающая» шейка матки. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения (1,5 года назад). Отягощенный акушерский анамнез.

2. Беременность установлена на основании данных из обменной карты и обследования: окружность живота – 97 см, высота дна матки – 36 см, предполагаемая масса плода – 3490. О несостоятельном рубце - локальная болезненность при пальпации области нижнего сегмента, симптом «ниши», появление боли в области нижнего сегмента при перемене положения тела. По УЗИ –2 мм толщина нижнего сегмента неоднородность эхоструктуры миометрия, ультразвуковой симптом “ниши”.

По данным влагалищного исследования описана «незрелая» шейка матки.

Акушерский анамнез отягощен оперативным родоразрешением при первой беременности.

3. УЗИ-признаки несостоятельного рубца:

• Толщина нижнего сегмента меньше 4 мм

• Наличие ниш

• Наличие деформации в области рубца

4. В данной ситуации показано родоразрешение путем повторно кесарева сечения.

5. Объем оперативного вмешательства - кесарево сечение в нижнем маточном сегменте с адекватным обезболиванием.

6. Размеры таза нормальные

7. Клинические признаки угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности: боли в эпигастрии и / или поясничной области, тошнота, возможна рвота, боли внизу живота, болезненность при пальпации в области нижнего сегмента.

8. Профилактика разрыва матки по рубцу:

   • Тщательное наблюдение во время беременности

   • Своевременная госпитализация при выявлении признаков несостоятельного рубца

   • Заблаговременная госпитализация до родов в 36 недель

   • Техника ушивания матки и шовный материал

9. Диспансеризация беременных с рубцом на матке:

• Тщательное наблюдение за состоянием женщины и состоянием рубца

• При появлении признаков несостоятельного рубца срочная госпитализация в стационар

• Дородовая госпитализация в 36 недель

10. Показания к стерилизация при наличии рубца на матке:

• Классическое кесарево сечение

• Наличие двух детей, возраст старше 35 лет

• Согласие женщины

Задача № 68

Первобеременная А., 25 лет поступила в дородовое отделение на сроке беременности 36-37 недель с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость в течение последних 2-х недель. В анамнезе язвенная болезнь желудка.

Объективно: Кожные покровы и слизистые оболочки бледной окраски. Пульс 86 ударов в минуту, ритмичный. АД – 110/70 и 110/70 мм рт.ст. Со стороны сердца выявлен слабый систолический шум над верхушкой. В легких дыхание везикулярное.

Данные акушерского исследования. Положение плода продольное, высота дна матки 35 см, окружность живота – 94 см, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 удара в минуту. Размеры таза: 25-27-30-21 см.

Общий анализа крови: Нв – 85 г/л, цветной показатель 0,85, количество эритроцитов – 3,0*10¹²/л, СОЭ – 30 мм /час. В биохимическом анализе крови: сывороточное железо – 5,3 мкмоль/л, ферритин сыворотки 4,5 мкг/л.

Вопросы:

1. Оцените общее состояние.

2. Оцените данные акушерского исследования.

3. Оцените данные общего и биохимического анализов крови

4. Сформулируйте диагноз

5. Какой план обследования при данной патологии?

6. Принципы лечения патологии

7. Группы риска при данной патологии

8. Принципы ведения родов

9. Влияние данной патологии течение беременности и исходы родов

10. Реабилитация в послеродовом периоде

Эталон ответа к задаче № 68

1. Общее состояние удовлетворительное.

2. По данным акушерского исследования беременность соответствует 36-37 неделям. Положение плода продольное, головное предлежание, сердцебиение плода в пределах нормы. Размеры таза нормальные.

3. По данным общего анализа крови – снижение гемоглобина, цветного показателя и количества эритроцитов. Сывороточное железо, ферритин сыворотки снижены.

4. Диагноз: Беременность 36-37 недель. Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Язвенная болезнь желудка, стадия ремиссии..

5. План обследования:

• Общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, цветовой показатель, эритроцитарные индексы MCV, MCH, MCHC, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ)

• Общий анализ мочи

• Сывороточное железо, ферритин сыворотки

• Белок и белковые фракции

• ЭКГ, ЭХО-КГ

• Консультация терапевта

• УЗИ фетоплацентарного комплекса, допплерометрия, КТГ

• Исследование кала на скрытую кровь, при положительном результате - гастроскопия

6. Принципы лечения патологии:

1. Нельзя вылечить ЖДА диетой, состоящей из богатых железом продуктов.

2. Использовать только препараты железа. Неоправданным является назначение вместо железа витаминов или микроэлементов.

3. Предпочтительны препараты орального применения.

4. Лечение проводить высокими суточными дозами одного препарата с хорошей переносимостью. Минимальная эффективная доза составляет 100 мг, а максимальная — 300 мг двухвалентного железа в сутки.

5. Назначать трансфузии эритроцитов только по жизненным показаниям. Критерием жизненных показаний для гемотрансфузии является не уровень гемоглобина, а общее состояние больной и состояние гемодинамики. Во время беременности практически не используется.

6. Проводить терапию с момента выявления ЖДА до достижения полной клинико-гематологической ремиссии, после оценки эффекта лечения по клинико-лабораторным признакам, продолжить поддерживающую терапию. Эксперты ВОЗ рекомендуют после ликвидации гематологической картины анемии не прекращать терапию, а только уменьшить вдвое дозу того препарата, который принимает больная.

7. Использование препаратов с оптимальным соотношением «затраты/эффективность» позволяет минимизировать затраты на лечение.

8. Устранить причины ЖДА.

7. Причины развития ЖДА:

• Хроническая кровопотеря

- кровопотери женщин вследствие мено- и метроррагий, при эндометриозе, во время родов и послеродовом периоде,

- кровопотери из ЖКТ (язвенная болезнь, опухоли, геморрой, варикозное расширение вен пищевода и другое)

• Повышение потребности в железе (быстрый рост в пубертатном возрасте)

• Растительно-молочная диета

• Дефицит железа у детей вследствие недоношенности, многоплодия, искусственное вскармливание

• Донорство

• Нарушение транспорта и всасывания железа

• Заместительная терапия рекомбинантным эритропоэтином

8. Принципы ведения родов:

• Обезболивание в активной фазе

• Наблюдение за характером родовой деятельности, своевременная диагностика аномалий и их коррекция

• Профилактика кровотечения внутривенным введением сокращающих средств

• Ведение родов с минимальной кровопотерей

9. Влияние на течение беременности и исходы родов:

• Во время беременности высокая частота гестоза, невынашивания беременности, развития ХПН, хронической гипоксии плода, ЗРП

• В родах увеличивается частота слабости родовой деятельности и гипотонических кровотечений

• Высокая частота перинатальной заболеваемости и смертности.

• В послеродовом периоде высокая частота гнойно-септических заболеваний, гипогалактии.

• Длительно и часто болеющие дети до 1 года, у 50% детей запаздывание в развитии статических и моторных функций

10. Реабилитация в послеродовом периоде.

• Наблюдение у терапевта в течение 6 мес. после родов

• Консультация гематолога по показаниям

• Прием препаратов железа в лечебной или половинной лечебной дозе под контролем показателей красной крови, сывороточного железа и ферритина

• Планирование беременности, прегравидарная подготовка.

Задача № 69

Повторнобеременная 27 лет поступила в родом на сроке 38-39 недель беременности с регулярными схватками. Настоящая беременность шестая, протекала без осложнений. В анамнезе одни своевременные роды и 4 мед. аборта.

Объективно: состояние удовлетворительно, рост 150 см, вес 58 кг. Со стороны внутренних органов – без патологии. Размеры таза: 23-26-29-18,5 см. Предполагаемый вес плода 3800 г. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 удара в минуту.

Через 6 часов от начала родовой деятельности отмечено ее ослабление. Был поставлен диагноз слабости родовой деятельности и при открытии шейки матки 5 см начато внутривенное капельное введение окситоцина с целью стимуляции родовой деятельности. Через 1 час от начала родоусиления из половых путей появились умеренные кровянистые выделения. Матка резко болезненна при пальпации в области нижнего маточного сегмента. Сердцебиение плода глухое, 110 ударов в минуту, роженица самостоятельно не мочится. Головка плода прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании открытие маточного зева 8 см. Отмечается отечная передняя губа шейки матки. Головка плода прижата ко входу в малый таз, имеет место высокое прямое стояние стреловидного шва. Мыс достижим, диагональная конъюгата – 11,5 см. Из влагалища – умеренные кровянистые выделения.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Оцените размеры таза.

3. Признаки клинически узкого таза.

4. Классификация клинически узкого таза.

5. Причины начавшегося разрыва матки.

6. Причины клинически узкого таза.

7. Нормальные размеры таза.

8. Механизм действия окситоцина.

9. Ошибки, допущенные при ведении родов.

10. Акушерская тактика при данной ситуации.

Эталон ответа к задаче № 69

1. Беременность 38-39 недель. I период родов, активная фаза. Общеравномерносуженный таз I ст. Клинически узкий таз III степени несоответствия. Начавшийся разрыв матки. Острая внутриутробная гипоксия плода. ОАА.

2. Общеравномерносуженный таз.

3. В данном случае:

   • Затруднение при мочеиспускании

   • Отечная передняя губа шейки матки

   • Высокое прямое стояние стреловидного шва

4. Различают три степени клинически узкого таза по Калгановой:

   • I степень – относительное несоответствие

   • II степень – значительное несоответствие

   • III степень – абсолютное несоответствие

5. Введение окситоцина при узком тазе

6. Причины клинически узкого таза:

   • Крупный плод

   • Гидроцефалия у плода

   • Анатомически суженный таз

   • Неблагоприятные вставления и предлежания головки

   • Фибромиома в области нижнего сегмента

7. 25-27-29-21 см

8. Окситоцин гормон задней доли гипофиза. Оказывает непосредственное влияние на мышцы матки, усиливая её сокращения.

9. Основная ошибка – назначение окситоцина при анатомически узком тазе, что может привести к разрыв матки, что и произошло.

10. Лечение при клинически узком тазе и начавшемся разрыве матки – экстренное. Немедленно прекратить родовую деятельность и закончить роды оперативным путем. В зависимости от локализации и размеров разрыва – ушивание разрыва, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

Задача № 70

Роженица 30 лет. Настоящая беременность 7. В анамнезе – 3 искусственных аборта, трое родов. Предполагаемая масса плода 4000 г. Беременность доношенная. Роды осложнились преждевременным излитием околоплодных вод. Первый период родов протекал удовлетворительно. Роженица находится во втором периоде родов, который длится более часа, появились «вставные» потуги. Головка прижата ко входу в малый. Сердцебиение плода 166 ударов в минуту, глухое.

При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное. Головка плода прижата ко входу в малый таз. На головке большая родовая опухоль, выраженная конфигурация головки. Стреловидный шов отклонен кпереди. Вставляется задняя теменная кость. Продвижение головки на схватку отсутствует.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз.

2. Оцените данные анамнеза.

3. Оцените предполагаемый вес плода.

4. Оцените состояние плода.

5. Оцените данные влагалищного исследования.

6. В данном случае в чем особенности второго периода родов.

7. Причины клинически узкого таза.

8. Классификация клинически узкого таза.

9. Осложнения клинически узкого таза.

10. Что такое преждевременное излитие околоплодных вод.

Эталон ответа к задаче № 70

1. Беременность 39-40 недель. II период родов. Клинически узкий таз II степени несоответствия. Острая гипоксия плода. Крупный плод. Преждевременное излитие околоплодных вод. ОАГА.

2. Анамнез отягощен

3. Крупный предполагаемый вес плода

4. Гипоксия плода

5. Признаки клинического несоответствия. II период больше 1 часа, головка только прижата ко входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль, заднетеменное вставление, появление вставных потуг.

6. II период родов затянувшийся более 1 часа.

7. Причины клинически узкого таза:

• Крупный плод

• Большой размер головки плода

• Анатомически суженный таз

• Неблагоприятные вставления и предлежания головки

• Поперечное положение плода

• Опухоли в области нижнего сегмента

8. Различают три степени клинически узкого таза по Калгановой:

I степень – относительное несоответствие

II степень – значительное несоответствие

III степень – абсолютное несоответствие

9. Осложнения клинически узкого таза:

• Разрыв матки

• Разрыв лонного сочленения, симфизит

• Разрывы мягких тканей родовых путей, формирование свищей

• Гнойно-септические осложнения

• Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде

• Родовый травматизм плода:

• Внутричерепные кровоизлияния

• Кефалогематомы

• Переломы костей

10. Преждевременное излитие околоплодных вод – это излитие вод до начала родовой деятельности.

Задача № 71

Поступил вызов в скорую помощь: беременная в сроке 39 недель жалуется на внезапную боль внизу живота, головокружение, слабость.

Анамнез: данная беременность шестая, первая закончилась операцией кесарева сечения по поводу тазового предлежания при крупном плоде, последующие 4 медицинских аборта, из которых последний осложнился эндометритом. Данная беременность до настоящего времени протекала с угрозой прерывания и неоднократной госпитализацией в акушерские стационары. Последняя явка в женскую консультацию 2 недели назад, где была предложена заблаговременная госпитализация, от которой женщина отказалась.

Объективно: Кожа, слизистые бледной окраски. АД – 90/60 и 80/60 мм рт.ст., пульс 130 ударов в минуту. Размеры таза: 25-27-30-19 см. Окружность живота – 102 см, высота стояния дна матки 40 см. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода 180 ударов в минуту. При пальпации в области нижнего сегмента – резкая болезненность, из влагалища незначительные кровянистые выделения. Больная на носилках доставлена в роддом.

Вопросы:

1. Сформулировать диагноз и обосновать его

2. Оценить тяжесть данной патологии

3. Тактика врача скорой помощи

4. Тактика врача роддома

5. Объём операции

6. Профилактика разрыва матки по рубцу

7. Признаки угрозы разрыва матки по рубцу

8. Оцените данные анамнеза

9. Ошибки, допущенные в женской консультации

10. Формулы для определения предполагаемой массы плода

Эталон ответа к задаче № 71

1. Диагноз: Беременность 39 недель. Начавшийся разрыв матки по рубцу. Крупный плод? Острая гипоксия плода. Отягощенный акушерско-гинекологической анамнез.

Беременность установлена на основании данных из обменной карты и обследования: окружность живота 102 см, высота стояния дна матки 40 см, предполагаемый вес плода – 4080, что соответствует крупному плоду. О начавшемся разрыве по рубцу свидетельствуют: внезапная боль в нижнем маточном сегменте, в месте рубца на матке; кровянистые выделения из половых путей. Острая гипоксия плода- увеличенное ЧСС плода - 180 уд. в 1 мин.

2. Состояние расценивается как среднетяжелое.

3. Тактика врача: В данной ситуации женщине необходима оперативная помощь;

   • Уложить на носилки, следить за параметрами гемодинамики

   • Сообщить в акушерский стационар о доставке беременной

4. Показано срочное родоразрешение путем операцией кесарево сечение

5. Объем операции зависит от объема внутрибрюшного кровотечения

6. Профилактика разрыва матки по рубцу:

• Тщательное наблюдение во время беременности

• Своевременная госпитализация при выявлении признаков разрыва матки

• Заблаговременная госпитализация до родов в 36 недель

7. Признаки угрозы разрыва матки по рубцу:

• Боль внизу живота при перемене положения тела, при шевелении плода

• Локальная болезненность при пальпации, симптом «ниши»

• Солярный синдром

8. Анамнез отягощен операций кесарева сечения при первой беременности, 4 медицинских аборта, эндометрит в постабортном периоде

9. Врач женской консультации не проконтролировал госпитализацию в роддом на сроке 36 недель.

10. Формулы для определения предполагаемой массы тела плода

Предполагаемую массу плода рассчитывают по данным узи и формулам.

По И.Ф. Жордания Х=ОЖ*ВДМ;

По З.Н.Якубовой Х=(ОЖ+ВДМ)*100/4;

Задача № 72

Родильница А., 26 лет, повторнородящая, переведена из физиологического отделения в обсервационное на 6 сутки после родов в связи с ухудшением общего состояния, повышением температуры до 39⁰С, появлением озноба.

Настоящие роды осложнились преждевременным излитием околоплодных вод (безводный промежуток – 18 часов), ручным отделением последа в связи с частичным плотным прикреплением его. В течение первых 3-х суток состояние было удовлетворительным, температура тела нормальная, с 4-го дня общее состояние стало ухудшаться.

Объективно: Жалобы на слабость, озноб, боль внизу живота. Температура тела 39⁰С, пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 и 110/70 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Живот участвует в акте дыхания, дно матки на 5см. ниже пупка. Дизурических расстройств нет. Стул нормальный.

Гинекологическое исследование. Наружные половые органы и влагалище без патологических изменений. Шейка матки сформирована, зев проходим для одного см., своды влагалища свободные, глубокие. Матка округлой формы, увеличена в размерах до 16 нед., мягковатая, болезненная при пальпации. Придатки не увеличены, безболезненны. Выделения бурого цвета с неприятным гнилостным запахом.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Факторы, предрасполагающие к развитию послеродового эндометрита

4. Этиология послеродового эндометрита

5. Особенности течения послеродовых септических заболеваний на современном этапе.

6. Принципы обследования при данном заболевании.

7. Принципы лечения данного заболевания.

8. Показания для перевода из физиологического в обсервационное отделение.

9. Принципы профилактики послеродовых септических заболеваний.

10. Прогноз заболевания.

Эталон ответа к задаче № 72

1. Диагноз: Послеродовый период (6 сутки). Послеродовый эндометрит.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз:

• Ухудшение общего состояния

• Температура 39⁰С, пульс 86 ударов в минуту, озноб

• Боль внизу живота

• Данные гинекологического исследования – матка недостаточно сокращена, болезненна при пальпации, выделения бурого цвета с неприятным, гнилостным запахом.

3. Факторы инфекционного характера:

• Хронические инфекции в анамнезе

• Инфекция при данной беременности

• Затяжные роды

• Длительный безводный период

• Большое число влагалищных исследований

• Внутриматочные вмешательства

• Длительный внутренний мониторинг

Факторы неинфекционного характера:

• Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

• Возраст менее 17 и более 35 лет

• ОПГ-гестозы

• Экстрагенитальные заболевания

• Эндокринная патология

• Массивная кровопотеря

Факторы, расширяющие пути инфицирования беременных и родильниц:

• Широкое использование инвазивных методов диагностики и лечения

• Увеличение процента кесарева сечения

• Нерациональное использование антибиотиков

4. Этиологическими факторами служат ассоциации анаэробных и аэробных условно-патогенных микроорганизмов.

5. Особенности течения послеродовых септических заболеваний на современном этапе:

• Изменился контингент беременных (тяжелые экстрагенитальные заболевания, различные формы бесплодия, невынашивания)

• Полимикробная этиология:

• Стертость клинической картины

• Устойчивость микробов к антибиотикам

6. Обследование:

• Клинические данные

• Данные общеклинических анализов

• Данные биохимических анализов

• Бакпосев лохий

• Гистологическое исследование последа

• Узи малого таза

• Гистероскопия

7. Принципы лечения:

• Антибиотики широкого спектра

• Инфузионная терапия

• Противовоспалительная терапия НПВП

• Десенсибилизирующая, седативная терапия

• Средства, сокращающие матку

• Аспирационно-промывное дренирование

• Плазмаферез

• Иммунокоррегирующая терапия

8. Показания для перевода в обсервационное отделение:

• Гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде

• Температура неясной этиологии

• Инфекционные заболевания

9. Принципы профилактики:

• Санация очагов хронической инфекции

• Гигиена и диететика беременных

• Строгий санэпидрежим в роддоме

• Техника кесарева сечения

• Профилактическое использование антибиотиков (интраоперационное) и в послеоперационном периоде

• Совместное пребывание матери и ребенка

• Ранняя выписка из стационара

10. Прогноз заболевания благоприятный при правильном лечении

Задача № 73

Беременная А., 24 лет поступила в дородовое отделение на сроке беременности 37 недель с рубцом на матке после кесарева сечения 2 года назад (заживление первичным натяжением). Данная беременность вторая, протекала без осложнений. Последняя явка в женскую консультацию 2 недели назад, где была предложена заблаговременная госпитализация.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. АД 110/70 и 110/70 мм рт.ст. пульс 72 удара в минуту. Окружность живота – 90 см, высота дна матки – 36 см. Размеры таза: 25-27-30-21 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

По данным УЗИ – толщина матки в области нижнего сегмента – 2 мм. Кожный рубец после кесарева сечения над лоном, ровный, при пальпации нижнего сегмента локальная болезненность над лоном на протяжении 2 см, определяется с-м «ниши». При перемене положения из горизонтального в вертикальное появляется боль в области нижнего сегмента.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное, шейка матки укорочена, длина влагалищной части – 2,0 см. Наружный зев пропускает кончик пальца. Мыс не достижим. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза

3. Классификация разрыва матки по рубцу

4. Тактика врача в данной ситуации.

5. Тактика оперативного вмешательства при разрыве матки

6. Осложнение беременности при наличии рубца на матке

7. Диагностика состояния рубца на матке вне беременности

8. Диспансеризация беременных с рубцом на матке

9. Профилактика разрыва матки по рубцу

10. Причины роста частоты кесарево сечения

Эталон ответа к задаче № 73

1. Диагноз: Беременность 37-38 недель. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения (2 года назад). «Незрелая» шейка матки. ОАГА.

2. Беременность установлена на основании данных из обменной карты и акушерского наружного обследования: окружность живота – 90 см, высота дна матки – 36 см, Приемы Леопольда. О несостоятельном рубце - локальная боль в области нижнего сегмента, с-м «ниши», появление боли в области нижнего сегмента при перемене положения тела. По УЗИ –2 мм толщина нижнего сегмента. По данным влагалищного исследования описана «незрелая» шейка матки. Акушерский анамнез отягощен кесаревым сечением при первой беременности.

3. - полный разрыв матки

- неполный разрыв матки (расслоение рубца) – брюшина остается интактной

4. В данной ситуации показано родоразрешение путем повторного кесарева сечения.

5. Тактика при разрыве матки зависит от обширности травмы: при разрыве матки только в области рубца, после извлечения плода рубец иссекают и зашивают матку, при осложненном разрыве матки (интралигаментарная гематома) производят её экстирпацию.

6. Чаще низкое расположение или предлежание плаценты, истинное врастание её, неправильное положение плода, плацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности.

7. - гистерография - зазубренные и истонченные контуры внутренней поверхности матки в зоне предполагаемого рубца, «ниши» и дефекты наполнения.

- гистероскопия - втяжения или утолщения в области рубца, отсутствие сосудов (преобладание соединительно-тканного компонента), втяжения.

- ультразвуковое исследование - неровный контур стенки, истончение миометрия, прерывистость контура рубца.

8. Диспансеризация беременных с рубцом на матке:

• Тщательное наблюдение за состоянием женщины и состоянием рубца

• При появлении признаков несостоятельного рубца срочная госпитализация в стационар

• Дородовая госпитализация в 36 недель

9. Профилактика разрыва матки по рубцу:

   • техника операции и шовный материал при первом кесаревом сечении;

   • прогнозирование, профилактика, диагностика и адекватная терапия послеоперационных осложнений;

   • объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности и во время гестации;

   • своевременная диагностика угрожающего и / или начавшегося разрыва матки.

10. Причины роста частоты кесарево сечения:

• увеличение числа первородящих старше 30 лет;

• расширение показаний к кесаревому сечению при тазовом предлежании;

• тяжелые формы гестоза;

• недоношенная беременность;

• тяжелая экстрагенитальная патология у беременных;

• увеличение числа беременных с рубцом на матке после кесарево сечения.

Задача № 74

Бригадой скорой помощи в роддом доставлена беременная в сроке 37 недель, жалуется на внезапную боль внизу живота, головокружение, общую слабость.

Анамнез: данная беременность вторая, первая закончилась операцией кесарева сечения по поводу клинически узкого таза. Послеоперационный период осложнился развитием гнойного эндометрита, больная выписана после операции на 21 сутки. Данная беременность протекала с угрозой прерывания на сроке 16-18 недель и 24-25 недель, лечилась в стационаре. Последняя явка в женскую консультацию 2 недели назад, где была предложена заблаговременная госпитализация, от которой женщина отказалась, учитывая неблагоприятные семейные обстоятельства.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа, слизистые бледной окраски. АД – 100/60 и 90/60 мм рт.ст., пульс 110 уларов в минуту. Размеры таза: 23-26-28-18 см. Окружность живота – 90 см, высота стояния дна матки 36 см. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода 110 ударов в минуту. При пальпации в области нижнего маточного сегмента – резкая болезненность, из влагалища незначительные кровянистые выделения. Больная на носилках доставлена в операционную.

Вопросы:

1. Сформулировать диагноз и обосновать его

2. Оценить тяжесть данной патологии

3. Тактика врача скорой помощи

4. Тактика врача роддома

5. Объём операции

6. Профилактика разрыва матки по рубцу

7. Оценить данные анамнеза

8. Клинические признаки угрозы разрыва матки по рубцу

9. Ошибки, допущенные в женской консультации

10. Классификация анатомически узкого таза

Эталон ответа к задаче № 74

1. Диагноз: Беременность 37 недель. Общеравномерносуженный таз II степени сужения. Начавшийся разрыв матки по рубцу. Острая гипоксия плода. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

Беременность установлена на основании данных из обменной карты и обследования: окружность живота 90 см, высота стояния дна матки 36 см, предполагаемый вес плода – 3060, что соответствует 37 нед. Общеравномерносуженный таз – размеры таза 23-26-28-18 см. О начавшемся разрыве по рубцу свидетельствуют: внезапная боль в нижнем сегменте; кровянистые выделения из половых путей. Острая гипоксия плода – ЧСС плода 110 уд. в 1 мин.

2. Состояние расценивается как среднетяжелое.

3. Тактика врача скорой помощи: В данной ситуации женщине необходима оперативная помощь;

• Уложить на носилки, следить за параметрами гемодинамики

• Сообщить в акушерский стационар о госпитализации беременной

4. Показано срочное родоразрешение путем операции кесарево сечение

5. Объем операции зависит от наличия внутрибрюшного кровотечения

6. Профилактика разрыва матки по рубцу:

• Тщательное наблюдение во время беременности

• Своевременная госпитализация при выявлении признаков разрыва матки

• Заблаговременная госпитализация до родов в 36 недель

7. Анамнез отягощен операций кесарева сечения при первой беременности по поводу клинически узкого таза, что предполагает затяжное течение родов, длительный безводный период, большое количество влагалищных исследований, что создает риск развития гнойно-септических осложнений после родов. Послеродовый период осложнился развитием острого гнойного эндометрита, что явилось условием для формирования неполноценного рубца на матке.

8. Признаки угрозы разрыва матки по рубцу:

• Боль в области рубца на матке при перемене положения, при шевелении плода

• Локальная болезненность при пальпации, симптом «ниши»

• Солярный синдром

9. Врач женской консультации не проконтролировал госпитализацию в роддом на сроке 36 недель.

10. Диспансеризация беременных с рубцом на матке:

• Тщательное наблюдение за состоянием женщины и состоянием рубца

• При появлении признаков несостоятельного рубца срочная госпитализация в стационар

• Дородовая госпитализация в 36 недель

Задача № 75

Родильница А., 25 лет, поступила в гинекологическое отделение из дома с жалобами на резкую боль в правой молочной железе и ухудшение общего состояния.

10 дней назад произошли самостоятельные роды живым доношенным ребенком женского пола, весом 3200,0. На 3 сутки после родов появились трещины сосков. Были назначен бепантен местно. На 8 день после родов и заживления трещин женщина выписана домой.

Через сутки внезапно повысилась температура до 39⁰С, появилась боль в правой молочной железе. Ухудшилось общее состояние, появился озноб, усилилась боль в правой молочной железе, исчез сон, аппетит.

Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, сухие. Температура при поступлении – 39,2⁰С, пульс – 90 ударов в минуту, ритмичный. АД 120/80 и 120/80 мм.рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. В правой подмышечной области определяются увеличенные, болезненные лимфатические узлы.

Правая молочная железа несколько увеличена в объеме по сравнению с левой, горячая на ощупь, напряжена, болезненная при пальпации, кожа в верхне-наружном квадранте отечна, гиперемирована, с цианотичным оттенком. При пальпации определяется плотный, резко болезненный инфильтрат величиной 6*8 см.

Гинекологическое исследование: влагалище свободное. Шейка матки сформирована, наружный зев сомкнут. Матка увеличена до 10 нед. беременности, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки не увеличены, безболезненные. Лохи сукровичные, скудные.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Классификация послеродового мастита.

4. Предрасполагающие факторы развития мастита

5. Пути проникновения инфекции в молочную железу.

6. Принципы лечения данного заболевания.

7. Где лечатся гнойные формы мастита?

8. Показания к подавлению лактации при мастите

9. Методы подавления лактации

10. Профилактика мастита.

Эталон ответа к задаче № 75

1. Диагноз: Послеродовый период 10 сутки. Инфильтративный правосторонний мастит.

2. Диагноз установлен на основании внезапно начавшегося заболевания, сопровождающегося повышением температуры до 39⁰С, ознобом, усиливающейся болью в правой молочной железе, потерей сна и аппетита, увеличением лимфатических узлов в правой подмышечной области. Уточнен диагноз при осмотре и пальпации молочной железы, которая увеличена в объеме по сравнению с левой, горячая на ощупь, напряжена, болезненна при пальпации, кожа в верхне-наружном квадранте отечна, гиперемирована, с цианотичным оттенком. При пальпации определяется плотный, резко болезненный инфильтрат.

3. Классификация послеродового мастита:

I. a). Серозный (начинающийся)

b). Инфильтративный

c). Гнойный

• Инфильтративно-гнойный

• Абсцедирующий

• Флегмонозный

• Гангренозный

2. a). Интерстициальный

b). Паренхиматозный

с). Ретромаммарный

4. Группы риска развития послеродового мастита:

• Мастит в анамнезе

• Гнойная инфекция различной локализации – ранее перенесенная или при данной беременности

• Лактостаз

• Трещины сосков

• Анатомические особенности соска

• Структурные изменения молочных желез (мастопатия, рубцовые изменения и др.)

• Нарушения гигиены и правил грудного вскармливания

5. Основные пути проникновения инфекции: лимфогенный, галактогенный, гематогенный.

6. Принципы лечения:

• Антибактериальная терапия

• Дезинтоксикационная терапия

• Приподнятое положение желез

• Регулярное сцеживание

• Окситоцин 0,5 * 2 раза в/м за 20 минут до кормления

• Ультразвук на молочную железу

7. Гнойные формы мастита лечатся в отделении гнойной хирургии.

8. Показания к подавлению лактации:

• Повторный абсцесс

• Двусторонний мастит

• Гангренозный мастит

• Ретромаммарный мастит

• Сочетание мастита с тяжелой экстрагенитальной патологией

9. Методы подавления лактации:

• Ограничение приема жидкости

• Медикаментозные средства

- Бромокриптин (Парлодел) 2,5 мг. x 2 раза в день, 5-10 дней

- Достинекс 0,25 мг. через 12 часов в течении 2 дней

10. Профилактика мастита:

• Санация очагов хронической инфекции

• Гигиена беременных

• Соблюдение правил грудного вскармливания

• Строгое соблюдение санэпидрежима в роддоме

• Раннее прикладывание к груди

• Совместное пребывание матери и ребенка

• Ранняя выписка из стационара

Задача № 76

В отделение патологии беременных поступила первобеременная К., 26 лет, на сроке беременности 36 недель с жалобами на боли в поясничной области справа, учащенное болезненное мочеиспускание, повышение температуры до 38⁰С.

Из анамнеза: в течение последних 3-х лет хронический пиелонефрит, обострения 1-2 раза в год, лечение в стационаре.

Объективно: общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые несколько бледноватые. АД – 120/80 и 120/80 мм рт.ст. Пульс – 96 в минуту, ритмичный, температура – 38⁰С. Симптом Пастернацкого справа положительный. Живот увеличен за счет беременной матки. Окружность живота 92 см, высота стояния дна матки – 36 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту.

Данные гинекологического исследования: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободно. Шейка матки сформирована, наружный зев закрыт. Мыс не достижим. Выделения светлые, слизистые.

Проведено клиническое обследование: в анализе мочи: белок – 0,033 г/л, плотность 1010, моча мутная, реакция – щелочная, микроскопия осадка – эпителиальные клетки 8-10 в поле зрения, все поле зрение покрыто лейкоцитами, бактерии в поле зрения; в общем анализе крови – Нв 110 г/л, эритроциты 3,5*10¹²/л, тромбоциты 180*10⁹/л, лейкоциты 12*10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы – 15, сегментоядерные – 65, лимфоциты – 14, моноциты – 6, СОЭ 40 мм/час.

Вопросы:

1. Классификация данного осложнения.

2. План обследования.

3. Диагноз.

4. Обоснование диагноза.

5. План лечения.

6. Плановые госпитализации беременных с данной патологией

7. Осложнения течения беременности при данной патологии?

8. Осложнения течения родов и послеродового периода при данной патологии?

9. Частота данного осложнения при беременности?

10. Противопоказания к беременности при данной патологии

Эталон ответа к задаче № 76

1. Классификация пиелонефрита

1. По характеру течения:

1) Острый пиелонефрит

2) Хронический

• Активная фаза

• Латентная фаза

• Фаза ремиссии

2. В зависимости от локализации:

• Односторонний

• Двухсторонний

3. По патогенезу:

• Первичный

• Вторичный

4. Сторона с более выраженными клиническими проявлениями

• Левая

• Правая

• В равной степени поражены обе почки.

2. План обследования:

• Контроль диуреза

• Общий анализ крови

• Биохимический анализ крови

• Общий анализ мочи

• Бак. посев мочи

• Анализ мочи на Нечипоренко

• Анализ мочи на активные лейкоциты

• Проба Зимницкого

• УЗИ почек

3. Диагноз: Беременность 36 недель. «Незрелая» шейки матки. Хронический правосторонний пиелонефрит, стадия обострения.

4. Срок беременности 36 недель поставлен на основании данных наружного акушерского исследования (высота дна матки 36 см, ОЖ – 92 см) и данных анамнеза. «Незрелая» шейки матки - установлена на основании данных гинекологического исследования. Хронический правосторонний пиелонефрит, стадия обострения - установлен на основании данных анамнеза (в течение 3-х лет хронический пиелонефрит, обострения 1-2 раза в год), результатов клинического (жалобами на боли в поясничной области справа, учащенное болезненное мочеиспускание, повышение температуры до 38⁰С симптом Пастернацкого справа положительный) и лабораторного исследования (в анализе мочи: протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия; в общем анализе крови – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).

5. План лечения:

• Немедикаментозная терапия (полноценная витаминизированная диета, потребление низкоминерализованной воды, клюквенного морса, коленно-локтевое положение, сон на здоровом боку, диатермия околопочечной области)

• Антибактериальная терапия - антибиотики широкого спектра действия (защищённые аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам; цефалоспорины II–III поколения: цефотаксим, цефтриаксон; макролиды: спирамицин). Длительность терапии составляет 10–14 дней.

• Детоксикация.

• Лечение гипотрофии плода.

• Спазмолитическая терапия.

• Мочегонные фитосборы (толокнянка, почечный чай, клюквенный морс).

• Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии (катетеризацию мочеточников для восстановления нарушенного пассажа мочи); при развитии гнойно-деструктивного воспаления (апостематозного нефрита, карбункула и абсцесса почки).

6. Плановые госпитализации беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек

• Первая госпитализация в I триместре беременности. В урологическом стационаре дают заключение о возможности пролонгирования беременности. Противопоказаниями к беременности являются пиелонефрит, сочетающийся с АГ и/или азотемией и пиелонефрит единственной почки.

• Вторая госпитализация необходима в конце II триместра или в начале III триместра (24–30 нед), когда нередко развивается острый пиелонефрит и присоединяются акушерские осложнения.

7. Осложнения при беременности:

• гестоз

• анемия

• угроза прерывания беременности

• невынашивание беременности

• плацентарная недостаточность, ЗРП

• внутриутробное инфицирование

• перинатальная заболеваемость и смертность

8. Осложнения в родах и в послеродовом периоде:

• кровотечение в Ш периоде родов и в раннем послеродовом периоде

• рецидивы заболевания в послеродовом периоле

• аномалии родовой деятельности

• хориоамнионит

• внутриутробное инфицирование

• послеродовые инфекционные осложнения

• анемия в послеродовом периоде

• гипогалактия

9. Частота пиелонефрита беременных – 3-10%

10. Противопоказаниями к беременности являются пиелонефрит, сочетающийся с АГ и/или азотемией и пиелонефрит единственной почки.

Задача № 77

Роженица Х., 29 лет, доставлена в клинику 17.04. из родильного дома ЦРБ по поводу мажущих темных кровянистых выделений из половых путей и сильной постоянной болью в животе, появившихся через 6 часов от начала родовой деятельности.

Данные анамнеза: в детстве – простудные заболевания, хронический пиелонефрит. Менструации с 13 лет, установились сразу по 3 дня через 30 дней, безболезненные, скудные, последняя менструация 10.07. Половая жизнь с 25 лет. Было 2 беременности: первая закончилась своевременными родами, вторая – медицинским абортом без осложнений.

Настоящая беременность третья. На сроке 26 недель находилась на стационарном лечении по поводу обострения хронического пиелонефрита.

Объективно: При поступлении общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное, кожа и видимые слизистые розовые, отеков нет. АД 120/80 и 120/80, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота 96 в минуту. Температура тела – 36,6⁰С. Со стороны сердца, легких и других внутренних органов патологических изменений не выявлено. Дизурических явлений нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Живот овальной формы, болезненный при пальпации в области дна матки слева, где отмечается небольшое выпячивание. ОЖ – 102 см, ВДМ – 31 см. Положение плода продольное, предлежащая головка большим сегментов во входе в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка, глухое, 170 ударов в минуту. Схватки 3-4 за 10 минут по 40-45 секунд, хорошей силы. Размеры таза 26-29-31-21 см.

Гинекологическое исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное. Во влагалище темные мелкие сгустки крови в небольшом количестве. Открытие маточного зева полное. Головка плода на тазовом дне, во время схватки головка совершает поступательные движения. Стреловидный шов в прямом размере, малый родничок под лоном.

Вопросы:

1. Поставить и обосновать диагноз.

2. Перечислите причины кровотечения в I и II периодах родов.

3. Классификация предлежания плаценты.

4. Этиопатогенез данной патологии. Какие факторы развития осложнения родов у беременной Х.?

5. Какие виды кровотечения различают при данной патологии? Какая его разновидность имеет место у роженицы Х.?

6. Определите метод родоразрешения у роженицы Х.

7. Какие особенности ведения III периода родов?

8. Какие осложнения могут возникнуть в раннем послеродовом периоде?

9. Составьте план лечения родильницы в раннем послеродовом периоде.

10. Какие ошибки допущены в родильном доме ЦРБ?

Эталон ответа к задаче № 77

1. Беременность 39-40 недель. II период родов. ПОНРП. Острая плацентарная недостаточность, острая гипоксия плода. Хронический пиелонефрит.

Срок родов по последней менструации 17.04.

II период – полное раскрытие шейки матки, головка на тазовом дне.

ПОНРП: постоянные боли в животе, наличие выпячивания в дне матки, и его локальная болезненность, темные кровянистые выделения из половых путей в виде организовавшихся мелких сгустков.

Острая плацентарная недостаточность вследствие отслойки плаценты вызывает нарушение жизнедеятельности внутриутробного плода (тахикардия, глухость сердечных тонов).

2. Предлежание, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв краевого синуса, сосудов пуповины, разрыв матки, разрыв варикозно расширенных вен влагалища, патология шейки матки.

3. Во время беременности различают:

- полное предлежание - плацента полностью перекрывает внутренний зев;

- неполное (частичное) предлежание- внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него;

- низкое предлежание – плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.

Вариант предлежания плаценты во время беременности определяется по УЗИ:

I степень: плацента расположена в нижнем сегменте, край плаценты достигает внутреннего зева, но расположен на расстоянии не менее 3 см от него;

II степень: нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, ноне перекрывает его;

III степень: нижний край плаценты перекрывает внутренний зев переходя на противоположную часть нижнего сегмента, при этом расположение плаценты на передней и задней стенке матки асимметрично;

IV степень: плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывает внутренний зев своей центральной частью.

4. ПОНРП – это результат васкулопатии, повышенной проницаемости и ломкости капилляров, нарушения микроциркуляции, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Подобные изменения в организме наступают при длительном вялотекущем гестозе, тяжелых его формах, гипертонической болезни, заболеваниях почек, острых инфекционных заболеваниях, при нарушениях свертывающей системы крови, антифосфолипидном синдроме, при чрезмерном употреблении алкоголя и наркотиков, курении, реже преждевременная отслойка возникает после быстрого изменения объёма матки вследствие многоводия, при гиперстимуляции матки, аортокавальной компрессии, травмах живота.

Вероятной причиной ПОНРП у пациентки Х. явилась экстрагенитальная патология – хронический пиелонефрит, ОАГА (медицинский аборт).

5. Различают:

   1. Отслойку с наружным или видимым кровотечением (выделение крови из влагалища);

   2. Отслойку с внутренним или скрытым кровотечением (кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуется ретроплацентарная гематома);

   3. Отслойку с комбинированным или смешанным кровотечением (имеется как скрытое, так и видимое кровотечение.

Вариант с).

6. При предлежащей части плода, находящейся на тазовом дне, показано наложение акушерских щипцов.

7. При родоразрешении через естественные родовые пути у всех рожениц с ПОНРП производят ручное отделение плаценты с одновременной ревизией стенок матки с целью исключить нарушение их целостности в месте отслойки.

8. Развитие гипотонического кровотечения, геморрагического шока, ДВСК-синдрома.

9. Тактика зависит от:

- величины кровопотери

- состояния родильницы

- состояния гемостаза

Внутривенная инфузия (струйно и капельно) сокращающих матку средств (окситоцин).

При наличии признаков нарушения коагуляции переливают свежезамороженную плазму, тромбоцитарную массу, по показаниям, эритроцитарную массу.

10. Запрещена транспортировка беременных женщин с кровянистыми выделениями из половых путей из стационара в стационар.

Задача № 78

Роженица К., 29 лет, переведена из дородового отделения в родильное отделение с начавшимися родовыми схватками при беременности сроком 35-36 недель.

Данные анамнеза: наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания ветряная оспа, пиелонефрит, ОРВИ. Менструации с 12 лет, умеренные, безболезненные, установились сразу, продолжительностью 3-4 дня, через 28 дней. Половая жизнь с 20 лет. Первые две беременности закончились своевременными неосложненными родами, третья и четвертая – медицинским абортом, пятая – самопроизвольным выкидышем на 15-16-й неделе беременности. Настоящая беременность шестая. С 28 недель появились отеки нижних конечностей, в связи с чем в течение 1,5 недель лечилась в условиях дневного стационара, отмечено повышение АД, беременная переведена в дородовое отделение (срок беременности 33 недели).

Объективно: состояние удовлетворительное, телосложение правильное, рост – 159 см, масса тела – 78 кг. За беременность прибавила 17 кг. Отеки на нижних конечностях, передней стенке живота. АД 145/90, 140/80, пульс 95 ударов в минуту. Температура тела 36,7⁰С. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

ОЖ – 100 см, ВДМ – 32 см. Матка в состоянии повышенного тонуса. Положение плода продольное, предлежащая головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение – 160 ударов в минуту, приглушенное. Схватки 2-3 за 10 минут по 35 секунд, умеренно болезненные.

Во время санитарной обработки роженица пожаловалась на сильную боль в животе. Состояние её заметно ухудшилось, появилась общая слабость, головокружение, лицо и губы побледнели, лицо покрылось холодным потом. Пульс 125 ударов в минуту, АД 100/40, 100/45 мм рт.ст. Матка в состоянии выраженного тонуса, напряжена и болезненная в области дна и тела матки. Сердцебиение плода не вслушивается. ИЗ половых путей появились скудные темно-кровянистые выделения. Беременная срочно доставлена в операционную.

Гинекологическое исследование: влагалище без патологических изменений. Шейка матки сглажена, края её тонкие, растяжимы. Открытие маточного зева 4,5 см. плодный пузырь цел, напряжен. Предлежащая головка прижата ко входу в малый таз. На площади, доступной обследованию, плацентарная ткань не определяется. Скудные кровянистые выделения из половых путей.

Вопросы:

1. Перечислите причины кровотечений в первом и втором периодах родов.

2. Какое осложнение беременности развилось во вторую её половину, оцените и обоснуйте его тяжесть к моменту переводя роженицы К. в родильное отделение.

3. Какое осложнение родов развилось во время санитарной обработки у роженицы К.? Обоснуйте.

4. Перечислите этиологические факторы данного осложнения и укажите причины его развития у пациентки К.

5. Дифференциальная диагностика предлежания и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

6. Определите и обоснуйте причину интранатальной гибели плода у роженицы К.

7. Сформулируйте диагноз при переводе роженицы К. в родильное отделение.

8. Сформулируйте диагноз при переводе роженицы К. в операционную.

9. Определите и обоснуйте тактику дальнейшего ведения родов.

10. Какие осложнения возможны при проведении кесарева сечения у больных с данной патологией?

Эталон ответа к задаче № 78

1. Предлежание, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв краевого синуса, разрыв сосудов пуповины, разрыв матки, разрыв варикознорасширенных вен влагалища, патология шейки матки.

2. Гестоз средней степени. Тяжесть гестоза определяется длительностью его течения (свыше 7 недель по данным анамнеза), наличием повышенного артериального давления, отеками.

3. ПОНРП: у пациентки развилась классическая картина отслойки тяжелой степени: внезапное начало, резкая боль в животе, общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот. Высокий тонус матки, локальная (дно, тело матки) болезненность. Внутриутробная смерть плода. Появление скудных темных кровянистых выделений из половых путей.

4. Этиологические факторы ПОНРП: гипертензия, вызванная беременностью, гипертоническая болезнь, гестоз, особенно его тяжелые формы, заболевания почек, сердца, острые инфекционные заболевания, врожденные и приобретенные тромбофилии, чрезмерное употребление алкоголя, наркотиков, курение; быстрое излитие вод при многоводии, гиперстимуляция матки, травмы.

У пациентки К.: сочетанный гестоз средней степени на фоне хронического пиелонефрита.

5. Анамнез при предлежании – осложненный акушерско-гинекологический анамнез, при ПОНРП – наличие экстрагенитальной патологии, осложнений беременности (гестоз); предлежание – кровотечение безболезненное, кровь яркая, алая, геморрагический шок развивается редко, плод страдает незначительно, при пальпации матка безболезненна, имеет нормальную форму и тонус, предлежащая часть плода находится высоко над входом в малый таз, часто тазовое предлежание или неправильное положение плода, при ПОНРП – имеют место болевые ощущения различной выраженности, болезненность и высокий тонус матки, кровь выделяется в виде темных организованных свертков, при ретроплацентарной гематоме наружного кровотечения не бывает, часто развивается геморрагический шок, ДВСК-синдром, нарушается состояние плода вплоть до внутриутробной смерти.

6. По классификации отслойка плаценты делится на легкую (отслойка небольшого участка плаценты), среднюю (отслойка ¼ поверхности плаценты) – признаки острой гипоксии плода, тяжелую (отслойка более 2/3 поверхности плаценты) – плод погибает.

У пациентки К. имела место тяжелая отслойка плаценты.

7. Диагноз при переводе в родильное отделение: Беременность 35-36 недель. I период родов. Гестоз средней степени на фоне хронического пиедонефрита. Хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

8. Диагноз при переводе в операционную: Беременность 35-36 недель. I период родов, активная фаза. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая плацентарная недостаточность. Интранатальная гибель плода. Гестоз средней степени. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Геморрагический шок П ст.

9. У роженицы К. имеются абсолютные показания для родоразрешения операцией кесарева сечения. Ведущим показанием является ПОНРП. Вследствие этого осложнения развилось скрытое кровотечение, со значительной кровопотерей (клинически проявляющаяся резким снижением АД, выраженной тахикардией и др. симптомами). Гибель плода не является в этой ситуации противопоказанием к операции.

10. Осложнения во время операции: гипотоническое кровотечение, геморрагический шок, ДВСК-синдром, матка Кувелера.

Задача № 79

Роженица Т., 24 лет, переведена из дородового отделения в родильное отделение с начавшимися родовыми схватками при беременности сроком 35-36 недель.

Данные анамнеза: наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания ветряная оспа, пиелонефрит, ОРВИ. Менструации с 12 лет, умеренные, безболезненные, установились сразу, продолжительностью 3-4 дня, через 28 дней. Половая жизнь с 20 лет. Первые две беременности закончились своевременными неосложненными родами, третья и четвертая – медицинским абортом, пятая – самопроизвольным выкидышем на 15-16-й неделе беременности. Настоящая беременность шестая. С 28 недель появились отеки нижних конечностей, в связи с чем в течение 1,5 недель лечилась в условиях дневного стационара, отмечено повышение АД, беременная переведена в дородовое отделение (срок беременности 33 недели).

Объективно: состояние удовлетворительное, телосложение правильное, рост – 159 см, масса тела – 78 кг. За беременность прибавила 17 кг. Отеки на нижних конечностях, передней стенке живота. АД 145/90, 140/80, пульс 95 ударов в минуту. Температура тела 36,7⁰С. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

ОЖ – 100 см, ВДМ – 32 см. Матка в состоянии повышенного тонуса. Положение плода продольное, предлежащая головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение – 160 ударов в минуту, приглушенное. Схватки 2-3 за 10 минут по 35 секунд, умеренно болезненные.

Во время санитарной обработки роженица пожаловалась на сильную боль в животе. Состояние её заметно ухудшилось, появилась общая слабость, головокружение, лицо и губы побледнели, лицо покрылось холодным потом. Пульс 125 ударов в минуту, АД 100/40, 100/45 мм рт.ст. Матка в состоянии выраженного тонуса, напряжена и болезненная в области дна и тела матки. Сердцебиение плода не вслушивается. ИЗ половых путей появились скудные темно-кровянистые выделения. Беременная срочно доставлена в операционную.

Гинекологическое исследование: влагалище без патологических изменений. Шейка матки сглажена, края её тонкие, растяжимы. Открытие маточного зева 4,5 см. плодный пузырь цел, напряжен. Предлежащая головка прижата ко входу в малый таз. На площади, доступной обследованию, плацентарная ткань не определяется. Скудные кровянистые выделения из половых путей.

Вопросы:

1. Перечислите причины кровотечений в первом и втором периодах родов.

2. Какое осложнение беременности развилось во вторую её половину, оцените и обоснуйте его тяжесть к моменту переводя роженицы К. в родильное отделение.

3. Какое осложнение родов развилось во время санитарной обработки у роженицы К.? Обоснуйте.

4. Перечислите этиологические факторы данного осложнения и укажите причины его развития у пациентки К.

5. Дифференциальная диагностика предлежания и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

6. Определите и обоснуйте причину интранатальной гибели плода у роженицы К.

7. Сформулируйте диагноз при переводе роженицы К. в родильное отделение.

8. Сформулируйте диагноз при переводе роженицы К. в операционную.

9. Определите и обоснуйте тактику дальнейшего ведения родов.

10. Какие осложнения возможны при проведении кесарева сечения у больных с данной патологией?

Эталон ответа к задаче № 79

1. Предлежание, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв краевого синуса, разрыв сосудов пуповины, разрыв матки, разрыв варикознорасширенных вен влагалища, патология шейки матки.

2. Гестоз средней степени. Тяжесть гестоза определяется длительностью его течения (свыше 7 недель по данным анамнеза), наличием повышенного артериального давления, отеками.

3. ПОНРП: у пациентки развилась классическая картина отслойки тяжелой степени: внезапное начало, резкая боль в животе, общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот. Высокий тонус матки, локальная (дно, тело матки) болезненность. Внутриутробная смерть плода. Появление скудных темных кровянистых выделений из половых путей.

4. Этиологические факторы ПОНРП: гипертензия, вызванная беременностью, гипертоническая болезнь, гестоз, особенно его тяжелые формы, заболевания почек, сердца, острые инфекционные заболевания, врожденные и приобретенные тромбофилии, чрезмерное употребление алкоголя, наркотиков, курение; быстрое излитие вод при многоводии, гиперстимуляция матки, травмы.

У пациентки К.: сочетанный гестоз средней степени на фоне хронического пиелонефрита.

5. Анамнез при предлежании – осложненный акушерско-гинекологический анамнез, при ПОНРП – наличие экстрагенитальной патологии, осложнений беременности (гестоз); предлежание – кровотечение безболезненное, кровь яркая, алая, геморрагический шок развивается редко, плод страдает незначительно, при пальпации матка безболезненна, имеет нормальную форму и тонус, предлежащая часть плода находится высоко над входом в малый таз, часто тазовое предлежание или неправильное положение плода, при ПОНРП – имеют место болевые ощущения различной выраженности, болезненность и высокий тонус матки, кровь выделяется в виде темных организованных свертков, при ретроплацентарной гематоме наружного кровотечения не бывает, часто развивается геморрагический шок, ДВСК-синдром, нарушается состояние плода вплоть до внутриутробной смерти.

6. По классификации отслойка плаценты делится на легкую (отслойка небольшого участка плаценты), среднюю (отслойка ¼ поверхности плаценты) – признаки острой гипоксии плода, тяжелую (отслойка более 2/3 поверхности плаценты) – плод погибает.

У пациентки К. имела место тяжелая отслойка плаценты.

7. Диагноз при переводе в родильное отделение: Беременность 35-36 недель. I период родов. Гестоз средней степени на фоне хронического пиедонефрита. Хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

8. Диагноз при переводе в операционную: Беременность 35-36 недель. I период родов, активная фаза. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая плацентарная недостаточность. Интранатальная гибель плода. Гестоз средней степени. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Геморрагический шок П ст.

9. У роженицы К. имеются абсолютные показания для родоразрешения операцией кесарева сечения. Ведущим показанием является ПОНРП. Вследствие этого осложнения развилось скрытое кровотечение, со значительной кровопотерей (клинически проявляющаяся резким снижением АД, выраженной тахикардией и др. симптомами). Гибель плода не является в этой ситуации противопоказанием к операции.

10. Осложнения во время операции: гипотоническое кровотечение, геморрагический шок, ДВСК-синдром, матка Кувелера.

Задача № 80

Первородящая З., 31 год, поступила в родильный дом с жалобами на тянущие боли внизу живота, тонизирование матки.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: в детском возрасте корь. Бронхит курильщика (стаж курения 15 лет, выкуривает до 10-15 сигарет в сутки). Менструации с 12 лет по 3 дня через 27 дней, выделения умеренные. Половая жизнь с 15 лет. В браке не состоит. Со слов, беременность желанная, пятая по счету. Первая была прервана по социальным показаниям в возрасте 15 лет на сроке 18 недель, две последующие закончились медицинскими абортами, четвертая самопроизвольным выкидышем на сроке 14 недель. Во время данной беременности на учета в женской консультации не состояла, со слов во время беременности ничем не болела.

Состояние удовлетворительное: Рост 160 см, масса тела 80 кг, размеры таза: 26-29-31-21 см, температура тела 36,7⁰С. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. АД 120/80, 120/80 мм рт.ст. Отеков нет. Живот увеличен за счет беременной матки. Матка при пальпации в состоянии повышенного тонуса. Высота дна матки 24 см.. Окружность живота 93 см. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Паховые лимфатические узлы не увеличены. Влагалище свободное. Шейка матки размягчена по периферии, отклонена к крестцу, укорочена до 2 см, наружный зев пропускает кончик пальца. Мыс не достижим. Выделения – умеренные, мутные, без запаха.

По дате последней менструации и первого шевеления плода срок беременности 28 недель.

Вопросы:

1. Перечислите факторы риска преждевременных родов.

2. Какие факторы риска определены в беременной З.?

3. Клиническая картина угрожающих преждевременных родов.

4. Клиническая картина начинающихся преждевременных родов.

5. Поставить диагноз и обосновать его.

6. Показания к выжидательной тактике (пролонгирование беременности) при угрожающих и начинающихся преждевременных родах.

7. Показания к активной тактике угрожающих или начинающихся преждевременных родов.

8. Принципы консервативного лечения угрожающих и начинающихся преждевременных родов.

9. Какая тактика лечения избирается для беременной З.? Составить план её лечения.

10. Какие инструментальные методы исследования используються при обследовании беременных, обращающихся с жалобами на тянущие боли внизу живота и пояснице.

Эталон ответа к задаче № 80

1. – низкий социально-экономический уровень жизни женщины

• возраст до 18 и старше 30 лет

• Экстрагенитальные заболевания,

- Профессиональные вредности -Наркомания и табакокурение,

• наличие в анамнезе преждевременных родов

• наследственность

• перенесенная вирусная инфекция,- ИЦН, пороки развития матки,- перерастяжение матки, - крупный плод, многоводие, многоплодие),- хирургические операции во время беременности.

Возраст, курение, беременность вне брака.

При угрожающих преждевременных родах женщина предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота и в пояснице, ощущения давления, распирания в области влагалища, прямой кишки, возможно учащенное, болезненное мочеиспускание, что может быть признаком низкого расположения и давления предлежащей части. Регулярная родовая деятельность отсутствует. Регистрируются отдельные сокращения матки. Возбудимость и тонус матки повышены. Шейка матки сформирована, длина её более 1,5-2 см. Наружный зев закрыт (у повторнородящих пропускает кончик пальца). В ряде случаев нижний маточный сегмент растянут предлежащей частью плода, которая пальпируется в верхней или средней трети влагалища.

При начинающихся преждевременных родах отмечаются схваткообразные боли внизу живота или пояснице или регулярные схватки с интервалом от 3 до 10 минут. Шейка матки 1,5 см, цервикальный канал проходим до пальца и более, при прогрессировании родовой деятельности шейка матки сглаживается и открывается.

Беременность 28 недель.«Созревающая» шейка матки. Угрожающие преждевременные роды. Хронический бронхит курильщика. Кольпит. Первородящая в 31 год. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

Выжидательная тактика показана:

• В сроки беременности до 36 недель

• При целом плодном пузыре

• Открытии зева до 4 см

• Удовлетворительноемсостоянии плода

• Отсутствии тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии

• Отсутствии признаков инфекции