Протокол клінічного розбору хворого

П.І.Б. хворого________________________________________________________

Вік______ професія_____________

Скарги хворого:

Anamnesis morbi:

Вважає себе хворим з …………, коли вперше з´явилися………………………….

…………………………………………………………………………………………

Останнє загострення з ……………………………………………………………….

Anamnesis vitae:

Результати фізикального обстеження хворого:

Попередній діагноз:

План обстеження:

Результати додаткових методів дослідження:

Обгрунтування клінічного діагнозу:

Клінічний діагноз:

Основне захворювання:________________________________________________

Супутні захворювання_________________________________________________

Ускладнення:_________________________________________________________

Лікування:

1.Режим

2.Дієта

3……..

4……..

Матеріали, необхідні для самопідготовки

1.Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней. – Москва, 1989

2.Маколкин В.І. Внутренние болезни. – Москва, 2004

3.Мостовий Ю.М. Сучасні класифікації та стандарти лікування

росповсюджених захворювань внутрішніх органів. – Вінниця, 2005

4.Серкова В.К. Факультетська терапія. – Вінниця, 2005

5.Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М. та ін. Еталони практичних навиків з

Терапії. – Київ, 2007

6. Пєрєдєрій В.Г., Ткач С.М. « Внутрішня медицина»,

Практичне заняття №25

«Інфекційно-деструктивні захворювання бронхолегеневої системи»

Актуальність

Інфекційно-деструктивні захворювання (ІДЗ) бронхолегеневої системи до застосування антибіотиків зустрічалися значно частіше і перебігали тяжче, нерідко зі смертельним наслідком. У теперішній час захворюваність абсцесом легень і гангреною знизилися на 30 %. Проте хронічні гнійні захворювання легень, особливо бронхоектатична хвороба, складають 5-8% серед усіх захворювань органів дихання). ІДЗ бронхолегеневої системи є не тільки важливою медичною проблемою, але і соціальною, оскільки стають причиною інвалідизації працездатного населення.

Учбові цілі

• навчити студентів розпізнавати основні симптоми при інфекційно-деструктивних захворюваннях бронхолегеневої системи;

• ознайомити студентів з методами обстеження, які застосовуються для діагностики інфекційно-деструктивних захворювань бронхолегеневої системи, доцільністю їх застосування, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного із них ;

• навчити студентів самостійно трактувати результати проведених обстежень.

Що студент повинен знати

• частоту, з якою зустрічаються ІДЗ бронхолегеневої системи

• етіологічні фактори ІДЗ бронхолегеневої системи

• патогенез ІДЗ бронхолегеневої системи

• клінічні прояви абсцесу легень, гангрени легень і бронхоектатичної хвороби

• методи діагностики ІДЗ бронхолегеневої системи

• підходи до лікування ІДЗ бронхолегеневої системи

• боротьба з інфекцією (призначення антибіотиків і сульфаніламідних

препаратів)

• санація бронхіального дерева і відновлення прохідності бронхів

• стимулююча терапія (переливання препаратів крові)

• застосування симптоматичних засобів

• покази до хірургічного лікування

Що студент повинен уміти

• інтерпретувати дані рентгенографії і томографії органів грудної порожнини

• інтерпретувати дані бронхоскопії

• інтерпретувати дані лабораторних методів дослідження, які застосовуються при ІДЗ бронхолегеневої системи

• призначити патогенетичну і симптоматичну терапію

Перелік практичних навичок, які студент повинен засвоїти

• пальпація грудної клітки

• топографічна і порівняльна перкусія легень

• аускультація легень

Зміст теми

Інфекційно-деструктивні захворювання бронхолегеневої системи об’єднують групу захворювань органів дихання, які включають: абсцес легень, гангрену легень, бронхоектатичну хворобу

Абсцес легені - це гнійне розплавлення легеневої тканини з утворенням однієї або декількох органічних порожнин, часто оточених запальним інфільтратом. Виділяють гострий, затяжний і хронічний абсцес легень. У 10-15% хворих можливий перехід гострого абсцесу в хронічний, про що можна говорити не раніше ніж через 2 місяці від початку захворювання.

Гангрена легень представляє собою омертвіння, гнилісний розпад легеневої тканини, який супроводжується виділенням зловонного харкотиння.

Бронхоектатична хвороба представляє собою особливу набуту форму ІДЗ бронхолегеневої системи, яка характеризується локалізованим хронічним гнійним процесом (гнійним ендобронхітом) у незворотньозмінених (розширених, деформованих) і функціонально неповноцінних бронхах, переважно нижніх відділів бронхів з утворенням бронхоектазів (патологічно-розширених бронхів).

Етіологія і патогенез ІДЗ бронхолегеневої системи

Специфічних збудників ІДЗ бронхолегеневої системи не існує. При абсцесі легень знаходять різноманітну мікрофлору, яка носить переважно коковий характер: стрептококи, стафілококи. У хворих на пневмонію, спричинену стафілококом, найчастіше виникає абсцедування ураженої ділянки легень. Особливе значення має поєднання веретеноподібних бактерій (фузобактеріальний) і спірохет (фузоспірохетний симбіоз). Вважають, що у ІДЗ бронхолегеневої системи основне значення має аутоінфекція.

Існують наступні шляхи проникнення інфекції в бронхолегеневу систему:

• бронхогенний;

• лімфогенний

• гематогенний

• безпосередній перехід процесу із сусідніх органів (перфорація абсцесу печінки або емпієми плеври)

• занесення інфекції при пораненні легень.

У розвитку ІДЗ бронхолегеневої системи (особливо у виникненні бронхоектатичної хвороби) має значення генетично обумовлена неповноцінність бронхіального дерева (вроджена «слабкість» бронхіальної стінки, недостатній розвиток гладкої мускулатури, еластичної і хрящової тканини, недостатність захисних механізмів, що призводить до порушення механічних властивостей стінок бронхів при їх інфікуванні).

Виділяють також сприяючі чинники: паління, хронічний бронхіт, бронхіальна астма, цукровий діабет, епідемічний грип, алкоголізм.

ІДЗ бронхолегеневої системи майже завжди виникають не первинно, а в результаті пневмонії, хірургічних втручань, гематогенного занесення інфекції в легені, гнійнозапалених процесів у сусідніх органах, пошкодженні легень (травми, поранення), потраплення сторонніх тіл у бронхи і легені, а також як ускладнення хронічних патологічних процесів у легенях (сифіліс, рак легені, ехінокок, кіста легень). Частіше всього ІДЗ бронхолегеневої системи виникають у хворих на пневмонію, грип, а також спостерігаються при аспіраційній пневмонії і при занесенні в легені септичних емболів.

Для розуміння особливостей клінічної картини абсцесу має значення динаміка патологічних процесів у легенях. Виділяють наступні стадії:

• стадія інфільтрації

• стадія розпаду і утворення порожнин

• прорив абсцесу і його вивільнення

• загоювання.

Існують фактори, які призводять до затяжного перебігу процесу і переходу його в хронічну форму:

• утворення секвестру легеневої тканини у вогнищі нагноєння

• виникнення множинних порожнин

• порушення дренуючої функції бронхів

• несприятливі умови відтоку із абсцесу, пов’язані з місцем відходження дренуючого бронха

• утворення фіброзної капсули абсцесу на ранніх стадіях захворювання

• наявність реґіонарного лімфаденіту.

При гангрені легень розпад легеневої тканини не має чітко визначених меж і виникає в результаті значного пригнічення захисних сил організму.

Механізм розвитку бронхоектазів при бронхоектатичній хворобі у різних випадках неоднаковий, у зв’язку з чим розрізняють :

• ретенціонні бронхоектази

• деструктивні бронхоектази

• ателектатичні бронхоектази.

Існує класифікація бронхоектатичної хвороби за Н.В.Путовим

Патоморфологічно розрізняють такі розширення бронхів:

• циліндричні

• веретеноподібні

• мішкоподібні

• змішані

Стан паренхіми ураженого відділу легень:

• ателектатичний

• не пов'язаний з ателектазом

Клінічний перебіг бронхоектатичної хвороби:

• легкий

• виражений

• тяжкий

• ускладнений

Фаза перебігу :

• загострення

• ремісія

Розповсюдженість процесу:

• одностороннє

• двостороннє (з вказівкою точної локалізації змінених сегментів)

Клініка ІДЗ бронхолегеневої системи

Клініка абсцесів. Розрізняють гострий, затяжний і хронічний абсцес. Стан хворого при формуванні абсцесу тяжкий: фіксуються лихоманка, озноб, підвищена пітливість, задишка. Кашель спочатку сухий, а потім надсадний, нерідко супроводжується болем у грудній клітці. Пальпаторно може спостерігатися болючість при натискуванні на грудну клітку відповідно локалізації абсцесу. Вражена сторона відстає в акті дихання. Перкусія і аускультація можуть бути непоказовими, якщо вогнище нагноєння знаходяться глибоко. Якщо абсцес локалізується в периферичних відділах легень, то перкуторно спостерігається укорочення перкуторного тону. Аускультативно вислуховується жорстке або бронхіальне дихання, амфоричне дихання, вологі хрипи (частіше після прориву абсцесу в порожнину бронхуа). Прорив абсцесу в порожнину бронха супроводжується виділенням великої кількості харкотиння. За один-два дні до цього може з’явитися неприємний запах з рота, інколи невелика кількість слизово-гнійного харкотиння і кровохаркання. Кількість харкотиння може досягти 250-400 мл, інколи досягає 1 л на добу. При хорошому дренажі порожнини і відсутності секвестрів абсцес може повністю очиститися. Починається одужання. Проте сприятливий перебіг абсцесу трапляється рідко рідко.

Хронічний абсцес частіше за все розвивається в результаті несприятливого перебігу гострого, або затяжного абсцесу легень. Існують наступні форми хронічного абсцесу:

• хронічний абсцес у вигляді одиночної порожнини з більш-менш вираженою фіброзною капсулою і перифокальною зоною пневмонічної інфільтрації

• обмежений пневмосклероз з чисельними, частіше за все різних розмірів абсцесами

• обмежений піосклероз легень, який рентгенологічно проявляється ділянками просвітлення і ділянками затемнення

• обмежені або розповсюджені бронхоектази.

Клініка гангрени легень. Захворювання звичайно розвивається гостро, відрізняється тяжким загальним станом хворого. Основні симптоми:

• виражена інтоксикація

• значна артеріальна гіпотензія

• виділення зловонного харкотиння.

Стан хворого тяжкий: температура тіла гектична, озноб, схуднення, відсутність апетиту. Болі в грудній клітці на стороні ураження посилюються при кашлі. При перкусії над зоною ураження тупий звук і болісність (симптом Кислінга). При швидкому розпаді некротизованої тканини зона притуплення збільшується, на її фоні з’являються ділянки з більш високим звуком. При аускультації дихання над зоною ураження послаблене везикулярне, жорстке або бронхіальне. Після прориву у бронх з’являється кашель з виділення смородливого харкотиння брудно-сірого кольору у великій кількості (до 1 л і більше), прослуховуються вологі хрипи над вогнищем ураження. Самовиліковування не спостерігається. Смертність, за даними різних авторів, досягає 90%.

Клініка бронхоектатичної хвороби

Якщо у бронхоектазах не відбувається запалення (тобто немає інфікування), вони невеликі і їх небагато, то протягом тривалого часу вони клінічно не проявляються. Приєднання гнійно-запального процесу приводить до розвитку бронхоектатичної хвороби. виділяють наступні симптоми захворювання:

• симптоми, зумовлені накопиченням гною у розширених бронхах (хронічний продуктивний кашель, що здебільшого посилюється зранку і часто викликається зміною положення тіла. На стадії розгорнутого захворювання виділяється гнійне харкотиння в значній кількості)

• симптоми, зумовлені запальними змінами у легенях та плеврі, що оточують розширені бронхи (гіпертермія, нездужання)

• кровохаркання

• виражений астенічний синдром.

Перебіг звичайно тривалий, з періодичними загостреннями і різними ускладненнями: легеневими кровотечами, абсцесами, емпіємою плеври, метастатичними абсцесами(особливо в головний мозок). Можливий розвиток легеневого серця і амілоїдозу.

Діагностика ІДЗ бронхолегеневої системи

Лабораторне дослідження: