74. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов.

Артрозы (остеоартрозы). Этиология: из за статических перегрузок, микротравм, патологии синовиальной оболочки, эндокринных нарушений (увеличение ф-ции СТГ, снижение ф-ции половых желез и щитовидной железы), дисплазия. Патогенез: несоответствие нагружаемых суставных поверхностей сочленяющихся костей, в результате – перегрузка отдельных их участков. Происходит патология синовиальной жидкости (обеспечивает питание хряща). Клиника: боль в суставе, которая успокаивается при движениях и после физической нагрузки, по мере прогрессирования процесса увеличивается контрактура. Стадии: 1стадия – незначительное сужение суставной щели и незначительная деформация суставных поверхностей; 2 ст – отчётливое сужение суставной щели (до 50%), деформация суставных концов, выраженные костные разрастания; 3 ст – значительная деформация сочленяющихся поверхностей, образование кистозных полостей, субхондральный склероз. Наиболее часто артроз развивается в тазобедренном и коленном суставах. Диагностика: клиника, рентген, КТ, МРТ. Лечение: Консервативно: хондропротекторы, рекомендовать снижение веса, ЛФК, физиолечение (электростимуляция, УЗИ), назначают инъекции кортикостероидных препаратов. Хирургическое лечение показано на поздних стадиях. Операции: санационная артроскопия, протез синовиальной жидкости, артродез ( создание полной неподвижности в суставе), артропластика (кости отделяют друг от друга и между их концами укладывают специальную прокладку, сустав остается подвижным, исчезает болезненность в нем), эндопротезирование сустава, ударно-волновая экстракорпоральная терапия.

75. Огнестрельные ранения брюшной полости. Классификация, клиника, диагностика, лечение на этапах эвакуации.

В зависимости от вида оружия ранения деляг на пулевые, осколочные и минно-взрывные. По характеру раневого канала: слепые, сквозные, касательные. В зависимости от повреждения париетальной брюшины: проникающие и непроникающие. Проникающие делятся на: без повреждения органов брюшной полости, с повреждением полых органов, с повреждением паренхиматозных органов, с повреждением полых и паренхиматозных органов, с повреждением крупных кровеносных сосудов, сочетание их. Абсолютные признаки проникающего ранения: выпадение (эвентрация) органов живота, истечение желудочного или кишечного содержимого, мочи и желчи. Жля ранений кишечника и желудка характерны симптомы быстро развивающегося перитонита, а для ранений печени, селезёнки, сосудов – клиника острой кровопотери. К ранним относительным симптомам относится напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или ограничение дыхательных экскурсий живота, с-мы раздражения брюшины, тахикардия, бледность, снижение АД. Поздние относительные симптомы: вздутие живота, рвота, нитевидный пульс, резкое снижение АД. Диагностика: рентгенография в прямой и боковой проекциях, инструментальные методы диагностики ( исследование раны зажимом, лапароцентез показан при множественной травме, при ране в поясничной области, диагностическая лапаротомия, УЗИ – для выявления гемоперитоненума, фиброэзофагогастроскопия (для диаг-ки повреждений пищевода и желудка, видеолапароскопия). Клиническое исследование раненого в живот должно завершаться пальцевым исследованием прямой кишки и катетеризацией мочевого пузыря. Первая медицинская помощь: быстрый розыск раненого, наложение на рану живота большой (особенно при выпадении из раны петель кишечника, сальника) широкой асептической повязки, вправлять выпавшие из раны внутренности нельзя. Раненому вводят аналгетики. При сочетанных повреждениях (ранениях) оказывается соответствующая медицинская помощь. Доврачебная помощь (МПБ): Исправляют ранее наложенную повязку, она должна быть широкой - охватывать всю брюшную стенку, иммобилизующей. Вводят аналгетики, сердечные средства, согревают и обеспечивают щадящую транспортировку на МПП на носилках. Первая врачебная помощь (МПП). обеспечение эвакуации раненых на следующий этап эвакуации в кратчайшие сроки. Разделяют раненных в живот на 3 группы: I группа - раненые в состоянии средней тяжести. Исправляют повязки или накладывают новые, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин и морфина гидрохлорид. Выпавшие внутренности не вправляют. Стерильным пинцетом осторожно прокладывают стерильные марлевые салфетки между петлями кишок и кожей и сверху накрывают их большими сухими марлевыми компрессами, чтобы не вызвать охлаждения петель кишечника в пути. Компрессы фиксируют широким бинтом. В холодное время раненых укрывают одеялами, обкладывают грелками; охлаждение усугубляет шок. Эвакуируют этих раненых в первую очередь, в положении лежа на спине с согнутыми коленями, под которые следует положить валик. II группа - раненые в тяжелом состоянии. Для подготовки к эвакуации выполняют противошоковые мероприятия: паранефральные или вагосимпатические блокады, внутривенное введение полиглюкина и обезболивающих средств, дыхательные и сердечные аналептики и т. д. При улучшении состояния срочно эвакуируют санитарным транспортом на этап квалифицированной хирургической помощи. При ранениях живота нельзя ни пить, ни есть. III группа - на МПП остаются раненые в терминальном состоянии для ухода и симптоматического лечения. Квалифицированная медицинская помощь (ОМедБ). по показаниям оперируют всех раненных в живот. Важнейшая роль принадлежит медицинской сортировке. Не сроки с момента ранения, а общее состояние раненого и клиническая картина должны определять показания к операции. Сортировочные группы: I группа - раненые с симптомами продолжающегося массивного внутрибрюшного кровотечения немедленно направляются в операционную. II группа - раненые без четких признаков внутреннего кровотечения, но в состоянии шока II-III степени направляются в противошоковую палатку, где в течение 1-2 ч проводится противошоковая терапия. В процессе лечения шока среди временно неоперабельных выделяют две категории пострадавших: а) раненые, у которых удалось добиться устойчивого восстановления важнейших жизненных функций с подъемом артериального давления до 10,7-12 кПа (80-90 мм рт. ст.). Эти раненые направляются в операционную; б) раненые без четких признаков внутреннего кровотечения, требующего срочного оперативного лечения, у которых не удалось добиться восстановления нарушенных функций организма, а артериальное давление остается ниже 9,3 кПа (70 мм рт. ст.). Они признаются неоперабельными и направляются для консервативного лечения в госпитальное отделение ОМедБ. III группа - поздно доставленные раненые, состояние которых удовлетворительное, а перитонит имеет тенденцию к отграничению - их направляют в стационар для наблюдения и консервативного лечения. IV группа - раненые в терминальном состоянии, они направляются в госпитальное отделение для консервативного лечения. V группа - раненые с непроникающими ранениями живота (без повреждения внутренних органов). При проникающем ранении хирург обязан, закончив первичную хирургическую обработку раны брюшной стенки, сделать среднесрединную лапаротомию и произвести тщательную ревизию органов брюшной полости. При неблагоприятной медико-тактической обстановке после показания медицинской помощи (антибиотики, обезболивающие средства) раненых следует срочно эвакуировать в ВПХГ. Хирургическое лечение огнестрельных ранений живота базируется на следующих твердо установленных положениях:1) оперативное вмешательство, произведенное не позднее 8-12 ч с момента ранения, может спасти раненного с проникающим ранением живота и повреждением внутренних органов; 2) результаты хирургического лечения будут тем лучше, чем короче этот срок; 3) на МПП раненого с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением задерживать для проведения трансфузионной терапии нецелесообразно, поэтому проведение реанимационных мероприятий, включая трансфузионную терапию, во время транспортировки раненого воздушным или наземным видом транспорта крайне желательно и необходимо; 4) операции при проникающих ранениях живота должны быть обеспечены совершенным обезболиванием и адекватной трансфузионной терапией. Предпочтителен эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов и использованием раствора новокаина для блокады рефлексогенных зон в процессе оперативного вмешательства; 6) лапаротомный разрез должен обеспечивать доступ ко всем отделам брюшной полости, техника операций должна быть проста по выполнению и надежна по конечному результату; 7) операции на органах брюшной полости должны быть непродолжительными по времени. Для этого хирург должен быстро и хорошо ориентироваться в брюшной полости и хорошо владеть техникой операции на органах брюшной полости; 8) после операции раненные в живот становятся нетранспортабельными на 7-8 дней; 9) покой, уход, интенсивная терапия должны быть обеспечены там, где раненному в живот произведена лапаротомия. Специализированная медицинская помощь в ГБФ включает повторные операции по поводу перитонита и последующее консервативное лечение, вскрытие гнойников брюшной полости, хирургическое лечение кишечных свищей.