II этап Проблемы пациента
Существующие Потенциальные
первичные вторичные первичные вторичные
промежуточные промежуточные
Сестринский
диагноз
В 1982 году в учебнике по сестринскому делу Карлсон Крафт и Мак Гюре, в связи с изменениями взглядов на сестринское дело как «диагностику и лечение реакций организма человека на существующие или потенциальные проблемы здоровья», предложено скорректировать определение сестринского диагноза с учетом деятельности, направленной не только на болезнь (патологию), но и на здоровье, благополучие пациента. Появилось новое определение сестринского диагноза — это состояние здоровья пациента (нынешнее или потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры.
Сестринский диагноз следует отличать от врачебного:
Врачебный диагноз - это определение состояния заболевания, основанное на специальной оценке физических признаков, симптомов, истории заболевания. Врачебный диагноз фокусируется на распознавании болезней, он определяет болезнь. Сестринский диагноз - это формулировка о действительной или потенциально возможной реакции пациента на заболевание (проблему с состоянием здоровья), которое медицинская сестра компетентна лечить. Сестринский диагноз отражает уровень состояния здоровья пациента или реакцию на болезнь или патологический процесс. Эта реакция может быть: физиологической, психологической, социальной, духовной.
Цели и задачи врачебной диагностики - определить заболевание и назначить лечение. Цели сестринского диагноза - проанализировать результаты обследования и определить, с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья, а также наметить план сестринского ухода. Задача диагностики медсестры - разработка индивидуального плана по уходу за больным с тем, чтобы пациент и его семья смогли бы адаптироваться к изменениям, возможным из-за возникших проблем со здоровьем. Например, при бронхиальной астме вероятны следующие сестринские диагнозы: неэффективное очищение дыхательных путей, высокий риск удушья, пониженный газообмен, отчаяние и безнадежность, связанные с длительным хроническим заболеванием, недостаточная самогигиена, чувство страха. Врач купирует приступ бронхиальной астмы, устанавливает ее причины, назначает лечение, а научить пациента жить с хроническим заболеванием - задача медицинской сестры. Таким образом, задача сестринской диагностики - установить все настоящие или возможные в будущем отклонения от комфортного, гармоничного состояния, установить то, что наиболее тяготит пациента в настоящий момент, является для него главным, и попытаться в пределах своей компетенции скорректировать эти отклонения.
Врачебный диагноз - можно установить только больному. Сестринский диагноз может относиться не только к пациенту, но и к его семье, коллективу, в котором он работает или учится, и даже к государству. Например, реализация потребности к передвижению у человека, лишившегося ног, или самообслуживания у пациента, оставшегося без рук, в ряде случаев не может быть реализована семьей. Для обеспечения пострадавших инвалидными колясками, специальными автобусами, подъемниками в железнодорожные вагоны и т. п. необходимы специальные государственные программы, т. е. помощь государства. Поэтому в сестринском диагнозе «социальная изоляция пациента» могут быть повинны и члены семьи и государство
Врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни. Сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь.
Сестринских диагнозов может быть несколько, 5-6, а врачебный, чаще всего, только один. Кроме этого, сестринский диагноз может быть одинаковым при различных врачебных диагнозах. Например, сестринский диагноз «страх смерти» может быть у пациента с острым инфарктом миокарда, у пациентки с новообразованием молочной железы, у подростка, у которого умерла мама, и т. п.
Врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, а сестринский - сестринские вмешательства в пределах ее компетенции и практики;
Врачебный диагноз, как правило, связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме. Сестринский - часто связан с представлениями пациента о состоянии своего здоровья. Сестринские диагнозы охватывают все сферы жизни пациента.
По характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние сестринские диагнозы можно классифицировать следующим образом:
Физиологические (например, пациент не удерживает мочу при напряжении).
Психологические (например, пациент боится не проснуться после наркоза).
Духовные - проблемы высшего порядка, связанные с представлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поисками смысла жизни и смерти (одиночество, чувство вины, страх смерти, потребность в святом причастии).
Социальные - социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связанные с выходом на инвалидность, переменой места жительства и т.д.
Например:
Потребность |
Обычная способность самоухода |
Способность самоухода в данный момент |
Сестринский диагноз (дефицит самоухода) |
СОН |
Привык спать на низкой подушке |
В положении лёжа усиливается одышка |
Не может спать в горизонтальном положении из-за усиления одышки |
ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА |
Т = 36,6.° С |
Т=37,9°С, озноб. С собой нет тёплой одежды. |
У пациента озноб из-за лихорадки |
ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ |
Принимал душ ежедневно |
Неприятный запах от тела и изо рта, врачом назначен постельный режим |
Не может осуществлять мероприятия личной гигиены из-за необходи-мости соблюдения постельного режима |
ЕСТЬ, ПИТЬ |
Не испытывал затруднений |
Не удерживает и проливает пищу из-за тремора кистей рук |
Не может принимать пищу самостоятельно из-за тремора |
ДЫШАТЬ |
Нет трудностей с дыханием, небольшая одышка при подъёме на третий этаж. Курит 8-10 папирос в день. |
Без изменений. Курит тайком в постели, часто роняет папиросы. |
1 . Не знает, что курение ухудшает течение его заболевания. 2. Риск несчастного случая (ожоги, пожароопасная ситуация) |
Для правильной формулировки сестринского диагноза могут помочь следующие вопросы:
1. Отражает ли эта проблема дефицит самоухода?
Например, желтуха, являясь проблемой здоровья пациента, не является сестринским диагнозом, так как не отражает дефицит самоухода у пациента.
2. Поддаётся ли эта проблема коррекции или устранению приёмами сестринской помощи?
Например, одышка у пациента, являясь проблемой здоровья и затрудняя самоуход, не является сестринским диагнозом, так как не поддаётся коррекции методами сестринского вмешательства.
Является ли выбранная Вами формулировка ясной и конкретной, понятной пациенту? Например, дискомфорт – не сестринский диагноз, так как непонятно, в чём именно состоит проблема пациента.
Может ли выбранная Вами формулировка сестринского диагноза служить базой для планирования сестринской помощи? Из формулировки сестринского диагноза должно вытекать направление сестринского вмешательства. Например, лихорадка - не сестринский диагноз, так как непонятно, имеет ли место дефицит самоухода и каким именно должен быть характер сестринского вмешательства. Правильнее: пациент не понимает необходимости пить больше жидкости при лихорадке, пациент не может самостоятельно сменить влажное бельё, пациент может получить травму из-за дезориентации.
Формулируя сестринский диагноз следует указать, что пациент не знает, не умеет, не желает, не может, не понимает в сложившейся ситуации с его здоровьем, что его беспокоит. При этом источниками проблем пациента могут являться не только заболевание или травма, но и лечение (боится операции или перевязки), окружающая среда, в том числе обстановка ЛПУ (не может спать из-за шума холодильника в палате или духоты, постельного дискомфорта), возраст (забывает принимать назначенные врачом препараты), семейные или профессиональные обстоятельства (волнуется из-за конфликта в семье).
Таким образом, диагноз сформулирован верно, если он описывает дефицит самоухода и направлен на скорейшее обретение пациентом ощущения комфорта и независимости. Например, пациент:
не может самостоятельно принимать пищу и жидкость (указать причины);
не понимает необходимости пить больше жидкости;
стыдится принимать помощь посторонних людей при интимных процедурах;
не может самостоятельно дойти до туалета;
трудно дышать в положении лёжа.
После обследования, определения проблем пациента и установления диагноза, сестра формулирует цели. Она переходит к третьему этапу сестринского процесса - планированию сестринской помощи.