Задача 13

Больная, 58 лет, страдает сахарным диабетом 12 лет, получает 64 единицы инсулина в день: 40 ЕД. утром в 8 часов и 24 ЕД. в обед. Накануне вечером жалоб не было.

Доставлена в бессознательном состоянии бригадой «скорой помощи» в 11 часов дня. Анамнез собрать не удается, так как в момент ухудшения состояния около больной никого не было, и она была обнаружена случайно соседкой в бессознательном состоянии. Лежит с застывшим взором, на вопросы и инъекции не реагирует. Кожа влажная, лицо бледное. Отмечаются судорожные подергивания отдельных мышечных групп. Дыхание ритмичное, 26 в минуту. В легких без патологии. Пульс ритмичен, 100 ударов в минуту удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД 110/65 мм рт. ст. Тоны сердца чистые, ясные. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Зрачки узкие, на свет не реагирует, тонус мышц конечностей повышен. Сухожильные рефлексы живые, высокие. Двусторонний симптом Бабинского. Анализы мочи и крови без отклонений от нормы. В моче следы сахара.

Врач «скорой помощи» ввел больной дома 20 ед. инсулина, заподозрив диабетическую кому. В приемном покое после введения 20 мл 40% глюкозы больная пришла в сознание, попросила пить, но через 10 минут вновь потеряла внезапно сознание.

1. Как называется состояние, в котором находится больная?

2. Патогенез этого состояния?

3. Какие исследования могут подтвердить диагноз, и следует ли ждать результатов этих исследований до начала лечения?

4. В чем ошибка врача «скорой помощи»?

5. Достаточно ли было введено глюкозы (40% - 20 мл) и что еще надо было сделать для лечения больной в приемном покое?

Задача 14

Больная, 33 года, доставлена в клинику с жалобами на слабость, головную боль, головокружение, тошноту, частую беспрерывную рвоту, жидкий стул без крови и слизи 4 раза за последние 4 часа. Последний год отмечает нарастающую слабость, быструю утомляемость. Лечилась амбулаторно по поводу астено-невротического синдрома, на курорте в г. Сочи по поводу гипотонической болезни без улучшения. Последние 3 дня после перенесенного «гриппа» состояние ухудшилось, присоединилась тошнота, рвота. Утром пошла в поликлинику, при подъеме на лестницу у нее закружилась голова и она упала, но сознание не теряла. Месячные были 28 дней назад, обычные. Сознание ясное. Больная пониженного питания. Кожа влажная, темная, особенно в местах трения одеждой (на шее, на поясе).

Дыхание ритмичное, 22 в минуту. В легких баз патологии. Пульс на лучевой артерии не прощупывается, АД 30/0 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, чистые. Язык суховат, обложен. На слизистой щек небольшие темные пятна. Живот мягкий, безболезненный. Анализ мочи без особенностей. Анализ крови: гемоглобин 100 г/л, эр. 3.5х10¹²/л, лейкоцитов 5,8х10⁹/л, эоз – 2%, пал. – 0%, сегм .- 66%, лимф. - 28%, мон. - 4%, СОЭ – 6 мм/час. Анализ кала: единичные лейкоциты, эритроцитов нет. Рентгеноскопия органов грудной клетки: в легочной ткани в верхних отделах плотные петрифицированные очаги. Других изменений нет. Сердце без изменений.

1. О каких заболеваниях следует думать у больной, и каков предполагаемый диагноз?

2. К помощи каких консультантов следует прибегнуть, и какие вопросы им поставить?

3. Какую терапию следует начать немедленно?

4. Какие исследования надо назначить для подтверждения диагноза в дальнейшем?