Задача 5

Больной, 75 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на приступы головокружения, иногда с потерей сознания, одышку, отеки ног. Больным себя считает около 13 лет, когда впервые стал испытывать одышку при ходьбе. Тогда же появились боли в области сердца сжимающего характера. Год назад впервые возник приступ, во время которого внезапно потерял сознание: со слов родственников были судороги. «Небольшие» приступы в течение последнего года (потемнение в глазах, головокружение, длящееся 1-2 минуты) бывали и раньше. За месяц до поступления они участились, усилилась одышка, появились отеки на голенях.

Состояние больного тяжелое, выраженный цианоз губ, отеки на голенях. В легких везикулярное дыхание, выслушиваются единичные влажные хрипы. Граница относительной тупости сердца смещена влево на 2 см., конфигурация сердца аортальная. Тоны глухие, выслушивается систолический шум на верхушке. Временами определяется очень громкий (пушечный) 1-й тон. АД 180/80 мм рт. ст. Пульс ритмичный, 36 в минуту, напряженный. Частота его не менее после физической нагрузки (ходьба по палате). Печень выступает из-под реберного края на 5 см, плотная, безболезненная при пальпации. Мочится редко, моча темного цвета. Анализ крови: эр. 4,0х10¹²/л. гемоглобин 140 г/л, СОЭ – 5 мм/час, лейкоциты 7,6х10⁹/л, формула не изменена. Анализ мочи: уд. вес 1026, белок – следы, лейкоциты и эритроциты 1-2 в поле зрения. Суточный диурез 800 мл. ЭКГ - Р-Р 0,75''; R-R 1,65''; QRS=0,16''; QRST=0,48''.

На следующий день после поступления больной внезапно потерял сознание, лицо стало багрово-синим, появились эпилептиформные судороги, непроизвольное мочеиспускание. Пуль во время приступа 16 в минуту, АД 200/80 мм рт. ст. После оказания помощи больной пришел в сознание, но о случившемся ничего не помнил.

1. Какой синдром выступает на первый план в клинической картине заболевания, и каков его патогенез?

2. Какие симптомы дополняют картину болезни?

3. Поставьте предположительный клинический диагноз.

4. Неотложная помощь при данном состоянии.

5. Профилактика приступа потери сознания.

Задача 6

Больная, 47 лет. Находилась в гинекологическом отделении, где прооперирована по поводу фибромиомы матки. Послеоперационный период осложнился тромбофлебитом вен левой ноги. Ранее жалоб со стороны сердца не было. Антикоагулянты не получала. ЭКГ не делали. Через 16 дней после операции утром состояние больной внезапно ухудшилось, появилась одышка, боль и чувство стеснения в груди и за грудиной. Вызван консультант-терапевт. С диагнозом инфаркт миокарда больную на носилках перевели в терапевтическое отделение.

Состояние больной тяжелое, беспокойна. Выраженный диффузный цианоз, одышка до 32 дыхательных движений в минуту, отечность левой голени. В легких перкуторный звук с коробочным оттенком, мелкопузырчатые влажные хрипы по всей поверхности легких. Пульс 120 в минуту, ритмичен, нитевидный. АД 80/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, чистые, язык сух. Живот вздут. В правом подреберье на 6 см ниже края реберной дуги прощупывается мягкая, весьма болезненная печень. Селезенка не увеличена. Стул был. Температура 38^оС. Анализ крови: гемоглобин 124 эр., 4,6х10¹²/л, лейкоцитов 21,10⁹/л, э-1%, юных – 2%, пал.-18%, сегм. – 59%, лимф.- 14%, мон.-6%, СОЭ – 30 мм/час.

Анализ мочи без особенностей. Протромбиновый индекс 0,9. МНО – 1,3. Время свертывания 2 мин.10 сек. ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение ЭОС вправо. Глубокие S_I и Q_III, отрицательный глубокий Т_II,III, сегмент S-Т_II-III несколько приподнят над изоэлектрической линией. В правых грудных отведениях картина блокады правой ножки пучка Гиса.

1. Что произошло с больной?

2. Правилен ли диагноз врача консультанта-терапевта; если правилен, то что, он не учел при постановке диагноза?

3. Каковы меры экстренной помощи?

4. Какие мероприятия в послеоперационном периоде у больной могли бы предотвратить развившееся заболевание?

5. Прогноз данного случая?