Служебного расследования дорожно-транспортного происшествия с транспортными средствами

_____________________________________________________________________________________________

«______»_____________________ 20 ____ г.

______________________________________________________________________________________________

(место составления акта)

Комиссия в составе: председателя _____________________________________________________________________________________________

и членов _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

назначенных приказом от «_____» ______________________ 20 ___ г., № ___________

ознакомившись с обстоятельствами и изучив причины ДТП, установила:

1. Дата и время происшествия _____________________________________________________________________________________________

2. Место происшествия __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Марка, номерной знак автомобиля _____________________________________________________________________________________________

автопредприятия _____________________________________________________________________________________________

4. Техническое состояние автомобиля до происшествия _____________________________________________________________________________________________

5. Фамилия, имя, отчество водителя, управляющего автомобилем _____________________________________________________________________________________________

класс ___, квалификация присвоена _______________ г, стаж работы водителя ________ общий ____ лет.

Категория автотранспортных средств _____________________________________________________________________________________________

(разрешающая отметка)

6. Состояние водителя, при котором совершено происшествие (по заключению врача) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Происшествие совершено на ________________________ часу работы.

Продолжительность работы в данном рейсе ________ часов, время, прошедшее после отдыха, ________ часов,

режим работы и отдыха водителя в предшествующий происшествию период _____________________________________________________________________________________________

8. На автомобиле перевозился груз _____________________________________________________________________________________________

по путевому листу № ______ от _______________ по маршруту _____________________________________________________________________________________________

если самовольный выезд _____________________________________________________________________________________________

9. Вид, краткое описание обстоятельств происшествия ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Последствия происшествия: погибло ______________ чел., ранено _____________ чел.

материальный ущерб от повреждения автомобиля _____________________________ руб.

от утраты и порчи груза ____________________________________________________ руб

11. Погодные условия _____________________________________________________________________________________________

12. Условия видимости (на каком расстоянии просматривается дорога) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Дорожные условия _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Как выполняются на предприятии (автохозяйстве) требования правил, приказов, указаний и инструкций по

обеспечению безопасности движения _____________________________________________________________________________________________

а) организована ли учеба водителей по безопасности движения _____________________________________________________________________________________________

б) налажен ли контроль за работой водителей на пинии _____________________________________________________________________________________________

в) правильно ли оформляются путевые листы _____________________________________________________________________________________________

г) дается ли задание водителю по объему перевозок и времени выполнения __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

д) правильно ли оформляются товарно-транспортные документы _____________________________________________________________________________________________

е) отмечается ли время выезда и возвращения в гараж ____________

ж) отмечается ли время нахождения под погрузочно-разгрузочными работами _____________________________________________________________________________________________

з) указываются ли показания спидометра _____________________________________________________________________________________________

и) сверяются ли записи показаний спидометра с фактическим пробегом автомобиля _____________________________________________________________________________________________

к) сличаются ли записи в путевых листах и товарно-транспортных документах с нормативными данными __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

порядка оформления и сдачи путевых листов и товарно-транспортных документов _____________________________________________________________________________________________

м) принимаются ли меры к установлению местонахождения автомобилей, не прибывших своевременно в гараж

_____________________________________________________________________________________________

н) соблюдается ли режим труда и отдыха водителей _____________________________________________________________________________________________

15. Имелись ли до этого у водителя случаи дорожно-транспортных происшествий, нарушений трудовой и

транспортной дисциплины _____________________________________________________________________________________________

16. Каким взысканиям он подвергался _____________________________________________________________________________________________

17. Если водитель был пьян, то при каких обстоятельствах он оказался за рулем в нетрезвом

состоянии..Организован ли предрейсовый и послерейсовый медицинский контроль водителей __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

18. Обследовались ли дорожные условия, на маршрутах работы транспорта данного предприятия

(автохозяйства), принимались ли меры к устранению недостатков, нормировались ли скорости движения __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

19. Принимались ли меры по предупреждению перегруза автобусов (автомобилей __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

20.Соблюдаются ли правила при перевозке людей на грузовых автомобилях _____________________________________________________________________________________________

21 .Кто проверял техническое состояние автомобиля при возврате и выпуске на линию __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

22. Когда и кем последний раз проводилось техническое обслуживание автомобиля __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Какие дефекты были обнаружены _____________________________________________________________________________________________

Кем эти дефекты были устранены _____________________________________________________________________________________________

23. Кто и когда в последний раз инструктировал водителя _____________________________________________________________________________________________

24. Когда водитель проходил учебу по 20 часовой программе _____________________________________________________________________________________________

25. Перечислить, с какими нормативными документами водитель ознакомлен под расписку __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

26 Когда в последний раз проходил медицинское освидетельствование _____________________________________________________________________________________________

27. Непосредственные нарушения «Правил дорожного движения», повлекшие за собой происшествие __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

другие нарушения, способствовавшие возникновению происшествия:

по службе эксплуатации _____________________________________________________________________________________________

за это ответственный _____________________________________________________________________________________________

по технической службе _____________________________________________________________________________________________

за это ответственный _____________________________________________________________________________________________

по другим службам _____________________________________________________________________________________________

за это ответственный _____________________________________________________________________________________________

28. Предложения и рекомендации по устранению выявленных недостатков

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

29. Приложения:

1. Копия схемы дорожно-транспортного происшествия и фотография __________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Объяснения работников предприятия (автохозяйства), которые допустили нарушения приказов,

правил, инструкций, в результате чего произошло происшествие, на __________ листах.

3. Приказы по предприятию (автохозяйству), с выводами, конкретными мероприятиями по

предупреждению дорожно-транспортных происшествий ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Должности лиц, проводивших служебное расследование, и их личные подписи:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________