Раздел VII. Превенция

вторного обращения за помощью в случае необходимости. В настоящее время длительное или повторное превентивное лечение рекомендуется только при использовании антидепрессантов у пациентов с депрессией, однако столь же длительное время требуется и для психотерапии.

Повторные суицидальные попытки

Хотон и др. (16) тщательно проанализировали результаты несколь­ких рандомизированных исследований, в которых изучалось влияние различных психосоциальных, психотерапевтических и фармакологи­ческих способов лечения на повторность суицидальных попыток. В плане снижения повторности попыток результаты были многообещаю­щими при использовании так называемой терапии разрешения про­блем. Кроме того, отмечена тенденция к снижению повторения суици­дальных попыток в случаях доступности срочной помощи в форме «карг неотложного контакта», в отличие от стандартных подходов дис­пансерного наблюдения.

Заметное снижение числа повторных попыток самоубийства также достигнуто при использовании диалектической поведенческой терапии (в сравнении со стандартным лечением) и лечении флупентиксолом-депо (в сравнении с плацебо).

Очевидно, что повторные аутодеструктивные действия можно предот­вратить, хотя остается неясным, какое лечение является наиболее эффек­тивным. Это обстоятельство не удивляет, поскольку лечение после суици­дальной попытки должно быть индивидуальным с учетом в равной степе­ни психических заболеваний, личностных черт и психосоциальной ситуации суицидального пациента. Сегодня существует выбор из несколь­ких видов лечения. Однако необходима разработка и новых подходов.

Психосоциальные меры

Снижение повторности суицидальных попыток

Мотто и др. (17) сообщили о заметном снижении уровня суицидаль­ной смертности в группе больных, совершивших суицидальную попыт­ку, с которыми регулярно общались по переписке, по сравнению с груп­пой без подобной работы. Обращения к пациентам осуществлялись ежемесячно в течение первых 4 месяцев после попытки, раз в два меся­ца в следующие 8 месяцев и раз в три месяца в следующие 4 года (та­ким образом, 24 контакта в течение 5 лет).

230

I.шва 24 Данута Вассерман. Примеры успешной суицидальной превенции в психиатрической практике

Снижение суицидальности среди пожилых

В Италии был получен очень обнадеживающий результат интервен­ции с помощью «Tele-Help» («Телефонной помощи») и «Tele-Check» («Телефонного контроля»), из которых состоит специальная телефонная служба для пожилых людей (18). «Tele-Help» — это «горячая линия», обеспечивающая срочное предоставление помощи; «Tele-Check» — это систематические звонки от персонала, который дважды в неделю про­веряет физическое и психическое состояние человека и оказывает ему эмоциональную поддержку. Результаты, относящиеся к более чем 20 000 человек в возрасте от 65 и старше, обладавших доступом к этой службе в течение 24 часов в сутки, показали, что эта система действий обеспечивает хорошую социальную, медицинскую и психологическую поддержку. У пожилых заметно упала суицидальная смертность, повы­силось психическое благополучие и значительно снизилось число гос­питализаций и медицинских консультаций (см. главу 22).

Линии жизни

Совокупный анализ, проведенный Лестером (19), выявил слабую об­ратную связь между абсолютным числом служб телефонной помощи, спе­циализирующихся в суицидальной превенции (например, принадлежащих Международной Дружеской Помощи (Bcfrienders International), Самаритя­нам (Samaritans) и Линиям Жизни (Lifelines)), и количеством самоубийств на территории, которую охватывают эти службы (см. главу 22).

Библиография

1. Appleby L., Shaw J., Amos Т., et al. Suicide within 12 months of contact with mental health services: national clinical survey. BMJ. 1999; 318:1235-- 1239.

2. Goldacre M., Seagrott V, Hawton K. Suicide after discharge from psychiatric inpatient care. Lancet. 1993; 342:283- 286.

3. Montgomery S.A., DunnerD.L., Dunbar G.C. Reduction of suicidal thoughts with

paroxetinc in comparison with reference antidepressants and placebo. Eur. Neuropsychopharmacology. 1995; 5:5 -13.

4. Beasley СМ.. Domseif B.E., Bosomworth J.C., et al. Fluoxetinc and suicide: a meta-analysis of controlled trials of treatment for depression. BMJ. 1991; 303. 685 692.

5. Fawcett./., Scheftner W.A., Fogg L., et al. Time-related predictors of suicide in major affective disorder. Am. J Psychiatiy. 1990; 147: 1189 1194.

6. Leon 4.C., Keller M.B., Warshaw M.G., el al. Prospective study of fluoxetinc treatment and suicidal behavior in affectively ill subjects Am. J Psychiatry. 1999: 156: 195 201.

231

Разде.1 VII. Превенция

7. Angst J., Angst К, Slassen H.H. Suicide risk in patients with major depressive disorder. У Clin. Psychiatiy. 1999; 60(Suppl. 2):57 62.

8. Coppen A., Standish-Barry H., Bailey J. Long term lithium and mortality. Lancet

1990; 335:1347.

9. \fuller-Oerlinghausen В.. Muser-Causemann В , Volk J. Suicides and parasui-cides in a high-risk patient group on and off lithium long-term medication. J Affect. Disord. 1992; 25:261 269.

10. Nilsson A. Lithium therapy and suicide risk. J. Clin. Psychiatiy. 1999; 60(Suppl. 2): 85 -88.

11. Tondo L., Jamison K., Buldessarini R. Effect of lithium maintenance on suicidal behavior in major mood disorders (Review). Ann. N. У. Acaci. Sci. 1997; 836: 339 -351.

12. Ahrens В., Muller-Oerlinghausen В., Graf К Length of lithium treatment needed to eliminate the high mortality of affective disorders. Br. J. Psychiatry. 1993; 163(Suppl. 21):27- 29.

13. Meltzer H. Suicide and'schizophrenia: clozapine and the InterSePT study. International Clozaril/Leponex Suicide Prevention Trial. J. Clin. Psychiatry. 1999; 60(Suppl. 12):47—50.

14. Salkovskis P., Atha C, Storer D. Cognitive-behavioural problem solving in the treatment of patients who repeatedly attempt suicide, a controlled trial. Br. J. Psychiatiy. 1990; 157:871—876.

15. Shearin E.N., Linehan M.M. Dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder: theoretical and empirical foundations. Ada Psychiatr. Scand. 1994; 89(Suppl. 379):61 - 68.

16. Hawton K., Arensman E., Townsend E., et al. Deliberate self-harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatments in preventing repetition. BMJ. 1998; 317:441- 447.

17. Motto J., Heilbron D., Juster R., Bostrom A. Communication as a suicide prevention programme. In: Soubrier J.P., Vedrinne J. (eds). Depression et suicide. Paris: Pcrgamon Press; 1981:148 -154.

18. De Leo D.. Carolto G., Dello Buono M Lower suicide rates associated with a Tele-Help/Tele-Check service for the elderly at home. Am. J. Psychiatiy. 1995; 152:632- 634.

19. Lester D. The effectiveness of suicide prevention centers. Suicide Life Threat. Behav. 1993; 23:263 267.

232

25

Пример стратегии суицидальной

превенции: обучение врачей общей

практики

Вольфганг Рутц

Готландское исследование

Целью Готландского исследования являлось улучшение диагности­ки и лечения депрессии как основного пускового фактора суицидально­го процесса. Это исследование осуществлялось в виде образовательной программы в начале 1980-х годов, затем вплоть до начала 1990-х годов проводилась оценка его результатов, после чего проходили поддержи­вающие тренинги, завершившиеся в 1998 году. Это исследование со всеми его успехами и недостатками иллюстрирует возможности и огра­ничения, характерные для медицинских и психиатрических служб в ле­чении и диагностике психических заболеваний, являющихся основной причиной большинства самоубийств.

Шведский остров Готланд с населением порядка 60 000 человек яв­ляется своеобразным психиатрическим «сектором» страны, а также эпидемиологическим полигоном, легко доступным для исследования. Несмотря на высокий уровень жизни и прекрасную природу, обитатели Готланда переживали времена драматических социальных перемен. В 1970 году остров был одним из «темных пятен» в Швеции в отношении суицидальности: уровень самоубийств здесь был одним из самых высо­ких в Швеции, намного превышавшим их уровень в городах. Одна из особенностей состояла в большом числе суицидов с применением жес­токих и агрессивных методов, в основном, у женщин. Назначение анти­депрессантов на острове Готланд было самым низким в Швеции, что компенсировалось чрезмерным прописыванием седативных, анксиоли-тических и снотворных препаратов.

233

Разде) VII Превенция

В этой тревожноп ситуации стала осуществляться инициатива по внедрению образовательной программы (гренингов) для врачей общей практики, которые хо1ели помочь пациентам, но чувствовали беспо­мощность и недостаточную компетентность Для помощи им в решении проблемы депрессии и самоубийства среди населения острова местный психиатрический департамент и Шведский комитет по профилактике и лечению депрессий совместно организовали образовательную програм­му борьбы с депрессией на уровне первичной медицинской помощи Эта многосторонняя структурированная программа, включавшая два учебных курса по два дня каждый, осуществлялась в течение двух лет для всех врачей общего профиля на острове. Она охватывала большин­ство аспектов диагностики и мониторинга депрессивных расстройств, в ней приняли участие все врачи (за исключением одного человека) Тренинги проводились в весьма комфортабельной юстинице, что, пред­положительно, должно было способствовать обучению В течение двух дней выделялось время для общения, дискуссий и обмена клиническим опытом, а гакже лекций, видеопрезентации и обсуждения конкретных медицинских случаев. По истечении первою года участники могли по­влиять на содержание тренингов, указывая, чего им не хватало, кроме того, все обеспечивались письменными учебными материалами для ис­пользования при обучении коллективов их медицинских учреждений

Проблема депрессии, ее выявления и мониторинга представлялась в интегрированном и конспективном виде Процесс развития депрессии и суицидальносги, а также процесс выздоровления описывались как многофакторные явления Соответственно, отмечалась необходимость междисциплинарного подхода, разносторонних вмешательств и помо­щи. В ходе тренингов разъяснялась важность психотерапевтического наблюдения и поддержки, а также, особенно в тяжелых случаях, необ­ходимость фармакологического лечения Психотерапия и фармакотера­пия представлялись в качестве взаимодополняющих подходов, а не аль­тернативных стратегий по принципу «всему свое время».

В ходе тренингов мы последовательно старались избегать противо­поставления «эндогенного» и «экзогенного» происхождения депрессии в связи с наличием противоречии между психодинамическим, психосо­циальным и биологическим подходами Вместо эгого использовали мо­дель уязвимости к орессу Таким образом, подчеркивалась необходи­мость ннтегративного мышления в рамках многофакторности и последовательных связанных с процессом действий Подобный холис­тический подход обусловил, что депрессия описывалась не как застыв-

2.34

I icwa 25 Втырганг Рмпц Пример стратегии суицидальном превенции обучение врачей общем практики

тая нозологическая форма, связанная с различными сопутствующими заболеваниями, а скорее как состояние, связанное с тревоюй, злоупот­реблением алкоголем и психоактивными веществами, а также преходя­щими личностными изменениями В качестве симптомов, часто связан­ных и вызванных депрессией, рассматриваюсь различные виды ауто-деструктивного поведения

Тренинги, проходившие в форме стр>ктурированных и холистичес­ких презентаций, были высоко оценены участниками и привели к суще­ственному улучшению навыков диагностики, лечения и мониторинга депрессии у врачей общей практики В течение трех лет после реачиза-ции программы (период максимального эффекта) на острове Готланд наблюдался ряд взаимосвязанных позитивных результатов, обусловлен­ных обучением Обращения по поводу депрессии в местные психиатри­ческие учреждения, а также длительность пребывания на больничном в связи с депрессией и апатией снизились более чем на 50 % Количество койко-дней по поводу депрессии в местных психиатрических клиниках уменьшилось на 70 %, а число самоубийств снизилось приблизительно на две трети Назначение антидепрессантов возросло — если ранее оно составляло менее чем 50 % от среднего уровня по стране, то после прове­дения учебной программы оно возросло до 80 % Напротив, на 30 % сни­зилось назначение седативных, анксполитических и снотворных препа­ратов В течение трех лет после обучения благодаря улучшению диагнос­тики рецидивов депрессии назначение лития возросло на 30 %

Недавно выяснилось, что сезонность самоубийств, особенно отчет­ливо проявлявшаяся в Готланде в 1980-х годах, существенно ослабла в течение 1990-х годов Эгот факт подтверждает, что основными проблема­ми на острове до начала обучения были недостаточная диагностика и ле­чение сезонной депрессии и как следствие высокое число связанных с ней самоубийств. Эта ситуация была улучшена с помощью обучения (1).

Необходимость систематического образования

Однако наблюдавшиеся позитивные перемены оказались времен­ными К концу 80-х годов число самоубийств вернулось к исходному уровню и даже слегка превысило его, поэтому стала очевидной необхо­димость систематического образования, постоянно дополняемого пос­ледними образовательными данными В начале 1990-х годов начались новые учебные занятия повторные курсы проводились с интервалом