Раздел VII Превенция

кой в Цюрихе (7). Среди пациентов, получавших имипрамин в связи с рекуррентным депрессивным расстройством, наблюдалось значитель­ное снижение суицидальной смертности по сравнению с группой без лечения (уровень смертности соответственно 5 и 15 %).

Антидепрессанты могут стать хорошим средством помощи, если психиатры освоят все тонкости их правильного использования. Эти препараты не следует исключать из опасений возможной умышленной передозировки в суицидальных целях Однако необходимо помнить, что лечение антидепрессантами, в том числе современными избира­тельными ингибиторами обратного захвата серотонина может вызвать ряд серьезных побочных эффектов. В начале лечения они могут вызы­вать тревогу и приступы паники. На этой фазе сильная тревожность обычно сохраняется до исчезновения у депрессивного пациента психо­моторной заторможенности Если психосоциальные проблемы сохраня­ются, и он продолжает считать жизнь безнадежной и бессмысленной, то самоубийство может произойти в начале лечения, особенно при от­сутствии тесного контакта с врачом или другими людьми, которые мо­гут уберечь от этого поступка. Таким образом, следует стремиться, что­бы больные в состоянии депрессии в дополнение к антидепрессантам получали психологическое консультирование и психотерапию.

Литий

Эффективность лития в предотвращении эпизодов тяжелых рекур­рентных аффективных расстройств хорошо известна. Долговременное лечение литием также обеспечивает снижение риска самоубийства. Сравнение суицидальной смертности пациентов с униполярными и би­полярными расстройствами, долговременно лечившихся литием, с па­циентами, не получавшими этот препарат, показывает, что смертность от суицида можно значительно снизить (8—10).

Проведенный группой Тондо (И) обзор нескольких исследований больших групп пациентов с аффективными расстройствами отчетливо показывает, что длительное лечение литием снижает риск как само­убийства, так и суицидальных попыток Кроме того, он свидетельству­ет, что прерывание приема лития приводит к увеличению этого риска в несколько раз по сравнению с риском при продолжении лечения. Хотя эти данные получены в нерандомизированных контролируемых иссле­дованиях, они совпадают и дают основания считать, что адекватное ле­чение литием пациентов с униполярными и биполярными расстрой-

228

Гтво 24 Данута Вассерман Примеры успешном суииидальнои превенции в психиатрической практике

ствами помогает предотвратить самоубийство. Однако для снижения суицидальной смертности требуется продолжение лечения литием в те­чение как минимум двух лет (12).

Нейролептики

Обнадеживающие результаты в плане снижения суицидальной смертности (до 1/5 от ожидаемого уровня завершенных самоубийств) получены на пациентах с резистентной к лечению шизофренией при применении клозапина; уровень самоубийств соотносился с продолжи­тельностью лечения, и было достигнуто существенное снижение их уровня (13). Кроме того, у этих пациентов при данном лечении отмече­но уменьшение числа суицидальных попыток и выраженности суици­дальных намерений. Поскольку у больных шизофренией суицидальная смертность является очень высокой, эти результаты представляют боль­шую важность (см также главу 9)

Психотерапия

Когнитивная поведенческая терапия у пациентов с высоким риском повторных суицидальных попыток приводит к значительному его сниже-| нию в течение нескольких месяцев после завершения (14). Установлено, что диалектическая поведенческая терапия у женщин с пограничным рас­стройством личности и неоднократными суицидальными попытками так­же ведет к снижению их повторений в течение года (15; также см. главу 19).

Необходимость длительного лечения

Подобно лечению суицидальных пациентов фармакологическими средствами, особенно при расстройствах личности, психотерапия дол­жна проводиться в течение длительного времени, в некоторых хрони­ческих случаях — на протяжении нескольких лет.

Не следует ожидать продолжительного эффекта после кратковремен­ного лечения, поскольку у суицидальных пациентов часто имеется слож­ный психиатрический, психологический и социальный фон. Более того, суицидальный процесс является динамичным. В сложных жизненных ситуациях проблемы могут вновь накапливаться, и его интенсивность может усиливаться, если психологическая способность человека преодо­левать сложности при изменении обстоятельств является сниженной Поэтому в курсе лечения необходимо научить пациента готовности по-

229