Раздел VI Частные темы' молодежь и пожилые

Поскольку по своей природе суицидальные намерения часто явля­ются скрытыми, при первой беседе чрезвычайно важно установить до­верительный контакт. Дети и подростки скорее будут взаимодейство­вать с заинтересованным и открытым клиницистом. Важно обеспечить конфиденциальность беседы, но обещания ее полноты остаются пред­метом выбора. Сохранению контакта с ребенком и повышению шансов на позитивное отношение к лечению способствует первоначальная бе­седа именно с ним или, если возможно, его присутствие при разговоре с родителями. Подробное описание форм дальнейшей оценки состоя­ния, способов лечения и их связи с актуальными проблемами пациента может повышать склонность к лечению. Поскольку около половины совершивших суицидальную попытку обычно не приходят на первый врачебный прием, назначение времени и места встречи ребенка и семьи с будущим терапевтом может повысить частоту обращений.

Кроме опроса о суицидальных намерениях, отношении к смерти, недавних стрессах, доступности средств суицида, степени защиты в се­мье, предшествующих попытках и риске самоубийства необходима систематическая оценка психического состояния пациента. Следует вы­явить симптомы тяжелой депрессии, биполярного расстройства, проте-стно-демонстративного поведения (сопровождающегося импульсивно­стью и агрессией), злоупотребления алкоголем или психоактивными веществами или психотического состояния. Эти симптомы наряду с психологическими и психодинамическими особенностями личности молодого человека следует учитывать при составлении плана лечения (1, 12, 17—19).

Лечение

Оно должно включать в себя как неотложную терапию суицидаль­ного поведения, так и лечение сопутствующих психических рас­стройств (18—19).

Неотложная терапия

Основной проблемой терапии подростков-суицидентов являются трудности в осуществлении и полноценном завершении лечения (1,4, 17, 20, 21) По-видимому, около половины молодых людей, совершив­ших суицидальную попытку, не получают в дальнейшем необходимой психотерапии. На планирование лечения могут влиять отказ родителей и их психопатологические особенности. Некоторые клиницисты пыта­ются решить эту проблему посредством направления всех подростков-

202

Глава 21 Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи

суицидентов в больницу общего профиля для краткой терапии и оценки состояния. Эта так1ика широко используется в Израиле и недавно зак­реплена законом.

Поскольку сложности отношений в семье очень характерны для подростков, предпринявших суицидальную попытку, можно полагать, что продуктивным способом помощи является семейная терапия. Одна­ко оказалось, что во многих случаях ее эффективность является серьез­но ограниченной в силу большой частоты негативного отношения ро­дителей, отражающегося в частых пропусках лечебных сеансов.

Недавно несколько экспертов попытались разработать системати­ческое «руководство» по терапии подростков-суицидентов, основанное на очевидной недостаточности у них способности разрешения проблем непосредственно после совершенной попытки. Некоторые из этих ви­дов лечения показали свою эффективность в контрольных рандомизи­рованных испытаниях (21—23).

Стационарное лечение

Клиницисты должны быть готовы к госпитализации суицидентов с устойчивым желанием смерти или признаками психических заболеваний до стабилизации их психического состояния или снижения выраженнос­ти суицидального поведения (17). В отделении скорой помощи с подрос-тком-суицидентом и его семьей необходимо установить отношения дове­рия и обратить особое внимание на важность лечения. Перед выпиской следует разработать план назначений и последующей реабилитации.

Определенную пользу может принести заключение «антисуици­дального контракта», в котором ребенок или подросток дает согласие воздерживаться от самоповреждений и сообщать кому-либо из взрос­лых о появлении суицидальных намерений, однако целиком на него по­лагаться не стоит. Он ни в коей мере не должен снижать бдительности клинициста или способствовать сокращению сроков наблюдения под­ростка. Кроме того, клиницисты должны помнить о возможности ими­тации суицидального поведения в условиях стационара (см. главу 31).

Выписка из больницы

Суицидальных подростков следует выписывать домой, только если у врача есть уверенность, что в течение ближайших нескольких дней им будут предоставлены необходимый уход и поддержка, и если люди, от­ветственные за воспитание, обеспечат отсутствие доступа к потенци­ально летальным препаратам и огнестрельному оружию. Врачу следует предостеречь ребенка или подростка и их родителей относительно

203