Раздел VI Частные темы молодежь и пожилые

Тяжелая депрессия легче всего диагностируется при ее остром на­чале у ранее здорового ребенка; в этих случаях ее симптомы очень схо­жи с признаками депрессии у взрослых (см. главу 4). Однако часто бо­лезнь начинается незаметно, до возникновения отчетливых симптомов депрессии у ребенка может возникнуть немало сложностей типа рас­стройства внимания или тревожного расстройства.

Расстройства настроения имеют тенденцию к хроническому тече­нию, если они начинаются в раннем возрасте и ребенок происходит из семьи со склонностью к аффективным расстройствам и злоупотребле­нию алкоголем.

В некоторых случаях депрессия у подростков достигает уровня пси­хоза с галлюцинациями и бредом, которые обычно соответствуют сте­пени снижения настроения. Когда психотические переживания стано­вятся по содержанию суицидальными, что имеет место при императив­ных галлюцинациях или бреде самоуничижения, риск самоубийства оказывается очень высоким (11).

Биполярные расстройства

Раньше полагали, что биполярные расстройства у подростков встре­чаются редко. Однако почти в 20 % всех биполярных расстройств пер­вый эпизод возникал в юности с пиком между 15 и 19 годами. Влияние особенностей психического развития, сходства симптоматики с други­ми болезнями и недостаточной готовности клиницистов к выявлению депрессии приводит к тому, что она не диагностируется у детей и под­ростков или клиническая оценка является неправильной. Поэтому кли­ницисты должны знать основные характерные черты депрессии в ран­нем возрасте. Кроме того, важно уметь распознавать разные фазы и мо­дели эпизодов биполярных расстройств. Их первая манифестация может быть маниакальной или депрессивной. Маниакальные эпизоды сохраняются у 20 — 30 % молодых людей с тяжелой депрессией.

Подростки, страдающие биполярным расстройством, подвержены высокому риску завершенных самоубийств. По крайней мере, одну серьезную суицидальную попытку совершают 20 % подростков с биполярным расстройством. В солидном обзоре исследований депрес­сивных и маниакально-депрессивных расстройств у взрослых установ­лено, что средний уровень завершенных самоубийств при этих заболе­ваниях составляет 19 %. Наиболее высокому риску подвергаются муж­чины или пациенты в депрессивной фазе заболевания (9, 11).

196

Глава 21 Алан Аптер Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи

Шизофрения

Шизофрения является характерным психическим расстройством у подростков. Из-за его зловещего прогноза и социальной стигматизации некоторые клиницисты воздерживаются ставить этот диагноз даже при наличии отчетливых оснований. Для ребенка и семьи подобная позиция создает препятствия адекватному лечению, приобретению знаний о заболевании и доступу к специализированным службам поддержки. Тем не менее, несмотря на наличие диагностических критериев, первоначаль­ный диагноз может оказаться неточным в силу общности некоторых сим­птомов шизофрении, психотических аффективных расстройств, а также, видимо, личностных и диссоциативных расстройств.

В подростковом возрасте дифференциальная диагностика между шизофренией, психотической депрессией или манией и шизоаффектив-ным расстройством не всегда является легкой; немало концептуальных и нозологических аспектов остаются неясными. Для более точной диаг­ностики необходимо длительное наблюдение пациента с периодически­ми переосвидетельствованиями. Пациентов и их семьи следует ознако­мить с этими особенностями диагностической работы.

Депрессия при шизофрении может быть обусловлена переживания­ми молодого человека, ощущающего, что он становится «изгоем» и пре­вращается в безумца. Существуют отчетливые свидетельства, что суи-цидальность и депрессия у этих пациентов связаны с хорошим премор-бидным уровнем когнитивного и социального функционирования, достаточной интуицией и высоким интеллектом. Кроме того, в суици-дальности могут играть роль постпсихотическая депрессия и депрес­сивные состояния, вызванные нейролептической терапией.

У многих больных шизофренией отмечается суицидальная депрес­сия, особенно если они молоды и не имеют длительного стажа болезни. С депрессией связаны по крайней мере две трети суицидов, и лишь не­большое меньшинство — с психотическими симптомами, такими как императивные галлюцинации. Самоубийство часто совершается вскоре после выписки и может быть связано с недостаточностью социальной поддержки.

Наконец, многие подростки, больные шизофренией, злоупотребляют наркотиками и алкоголем, что повышает суицидальный риск. Иногда по­добное злоупотребление является попыткой самолечения. Антихолинер-гическая терапия экстрапирамидных расстройств вызывает у некоторых больных-подростков переживания эйфории, к которым они начинают

, 197