Глава 20 Ханс-Юрген Меллер. Фармакотерапия психических нарушении у суицидальных пациентов

дорожная терапия (8) в силу ее быстрого эффекта (по сравнению с ан­тидепрессантами). Она может оказаться необходимой пациентам, ус­тойчивым к лечению антидепрессантами (9).

Униполярная и биполярная депрессии, как правило, являются ре­куррентными. Поэтому пациентам с двумя рекуррентными эпизодами и более после неотложного и поддерживающего лечения необходима те­рапия для предотвращения рецидивов. При униполярной депрессии та­кими средствами-кандидатами являются антидепрессанты или литий. При биполярной депрессии препаратом первого выбора является ли­тий; в некоторых случаях (резистентности к лечению литием или его непереносимости) альтернативу составляют карбамазепин (финлепсин) и вальпроат (депакин). Большой интерес представляет все чаще под­тверждаемый результат, что профилактическое лечение литием умень­шает высокую суицидальную смертность пациентов с униполярной или биполярной депрессией (так, среднежизненный риск суицида составля­ет соответственно 15 % и 20 % при униполярной и биполярной деп­рессии) до нормального уровня. Этот феномен, видимо, возникает не только в силу снижения рецидивов депрессии и связанных с ними про­явлений суицидального поведения, но, вероятно, и вследствие непос­редственного влияния на суицидальное поведение (10, 11).

Следует обратить внимание на две дополнительные проблемы, воз­никающие при назначении антидепрессантов суицидальным пациентам с депрессией. Во-первых, неотложная терапия противопоказана в слу­чае интоксикации психотропными веществами (например, при суици­дальных попытках). Во время детоксикации при необходимости следу­ет назначать нейролептики мягкого действия. Во-вторых, во время ле­чения антидепрессантами усиление активности и нормализация когнитивных способностей часто предшествуют улучшению настрое­ния (так называемая диссоциация между настроением и активностью). Это обстоятельство может обусловить необходимость временного на­значения или повышения дозы сопутствующих седативных средств до момента улучшения настроения для противодействия повышенному риску воздействия суицидальных импульсов.

Шизофрения

Суицидальность, связанная с шизофреническим психозом, осо­бенно при выраженной тревоге и возбуждении, часто требует медика­ментозной терапии в дополнение к стандартному лечению шизофре-

189

Раздел V. Лечение

нии. В этих случаях чаще всего назначаются нейролептики мягкого дей­ствия (например, левомепромазин или тиоридазин) благодаря их допол­нительному антипсихотическому эффекту. В дополнение к ним или при наличии противопоказаний к применению нейролептиков используют транквилизаторы. Если для достижения первоначальной адекватной седации необходимы высокие дозы нейролептиков (например, 100 мг левомепромазина в/м или 200 мг тириодазина), особое внимание следу­ет обращать на риск острой гипотензии с тенденцией к коллапсу, осо­бенно сразу после изменения положения тела.

Совершенно другой подход необходим для суицидальных больных шизофренией, у которых отмечаются депрессивные или негативные симптомы. Если депрессивно-апатические симптомы, сопровождаю­щие суицидальность, являются частью постпсихотической депрессии или состояния дефекта, фармакотерапия должна полностью следовать руководствам по лечению этих состояний. Это означает, что в случае постпсихотической депрессии необходимым является лечение антидеп­рессантами, а при дефектных состояниях — атипичными нейролепти­ками или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (либо обоими). Если суицидальные симптомы являются побочным эф­фектом нейролептиков (при фармакогенной депрессии или акинезии), при возможности следует снизить дозу нейролептиков или дополни­тельно назначить антипаркинсонические препараты типа биперина.

Библиография

1. Moller H.J.. Steinmeyer E.M. Are serotonergic reuptake inhibitors more potent in

reducing suicidality? An empirical study on paroxetine. Eur. Neuropsvchophar-macol. 1994; 4:55-59.

2. Moller H.J. Effectiveness and safety of benzodiazepines. J. Clin. Psychophar-macol. 1999: ]9(Suppl. 2):2—11.

3. Kapflmmmer H.P, Hippius H. Special feature: pharmacotherapy in personality disorders. J. Pers. Disord. 1998; 12:277 -288.

4. Moller H.J. Provocation of aggressive and autoagressive behavior by psychoactive drugs. Eur. Neuropsychopharmacol. 1994; 4:232 -234.

5. Mnntgomen S.A.. Montgomery D.B., Green M., el al. Pharmacotherapy in the prevention of suicidal behavior. J. Clin. Psychopharmacol. 1992; 12(Suppl. 2): 27S- 31S.

6. Moller H.J Antidcpressants: do they decrease or increase suicidality? Pharmacops\chiatry. 1992; 25:249 - 253.

190