Глава 20 Ханс-Юрген Меллер. Фармакотерапия психических нарушении у суицидальных пациентов

химия». Тем не менее, понятие «невроз» до сих пор используют в кли­нической практике.

При так называемых невротических расстройствах антидепрессанты очень часто необходимы в дополнение к психотерапии в зависимости от типа и тяжести симптомов Примерами являются дистимия (при которой используют трициклические антидепрессанты типа амитриптилина, ин­гибиторы моноаминооксидазы или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), тревожные расстройства (когда используются имип-рамин (мелипрамин) и селективные ингибиторы обратного захвата серо­тонина) и обсессивно-компульсивные расстройства (когда используется кломипрамин (анафранил) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Однако если эти расстройства сочетаются с суицидальнос-тью, то для скорейшего преодоления кризисной ситуации монотерапии часто недостаточно: наряду с антидепрессантами может возникнуть не­обходимость кратковременного применения бензодиазепинов или других седативных препаратов и нейролептиков. Но при долговременном приме­нении необходимо помнить о риске возникновения зависимости от бен­зодиазепинов и поздней дискинсзии от нейролептиков.

С хронической суицидальностью часто связаны расстройства лич­ности. Особому риску подвержены истероидные и пограничные паци­енты. В целом эффективность психофармакологического лечения рас­стройств личности еще подробно не изучена (3). Особое внимание при пограничных расстройствах личности следует обращать на возможный риск парадоксальных реакций на бензодиазепины или трициклические антидепрессанты (4). В большинстве случаев лечение ими показано только в острых критических состояниях. В этих случаях в качестве кратковременной интервенции можно использовать малые дозы бензо­диазепинов, антидепрессантов с седативно-анксиолитическим профи­лем или нейролептиков мягкого действия. Следует учитывать, что эти рекомендации являются эмпирическими и не подтверждены клиничес­кими испытаниями. Имеет смысл избегать длительного лечения бензо-диазепинами, чреватого риском последующего злоупотребления.

Проведено лишь несколько исследований эффективности психо­фармакотерапии средней длительности в предотвращении дальнейших суицидальных попыток у пациентов, имеющих их в анамнезе Из числа сопутствующих заболеваний в этих исследованиях детально рассмотре­ны расстройства личности импульсивного, истероидного и погранично­го типа (5).

187

Раздел V Лечение

Униполярные и биполярные депрессии

Симптомы усталости or жизни и стремления к смерти очень часто встречаются при депрессии, особенно тяжелой и средней тяжести. Бо­лее того, многие пациенты размышляют о самоубийстве, предприни­мают суицидальные попытки или кончают с собой. У суицидальных пациентов с депрессией при выборе антидепрессатов следует отдавать предпочтение препаратам с седагивным профилем (например, амит-рипгилину, доксепину. мианеерину и ремерону), поскольку активизи­рующие препараты, подобные ингибиторам моноаминооксидазы и де-зипрамину (иетилилу), могут повышать риск суицида (6). Другим фак­тором при выборе препарата должна быть его безопасность при передозировке, которая характерна для селективных ингибиторов об­ратного захвата серотонина, миансерина и ремерона. При лечении трициклическими антидепрессантами следует выписывать минималь­ную упаковку во избежание риска смертельного отравления при пере­дозировке как методе суицида. Большинство этих препаратов имеет риск летального исхода при приеме дозы 1000 мг и более. Сегодня на основании переносимости и эффективности в схемах лечения депрес­сии, особенно в амбулаторных условиях, ведущими являются селек­тивные ингибиторы обратного захвата серотонина (7). Следует по­мнить, что они не обладают седативным эффектом и в некоторых слу­чаях вызывают возбуждение. У суицидальных пациентов с депрессией и высоким уровнем двигательной активности седативный эффект в результате применения седативных антидепрессантов порой оказывается недостаточным, и может возникнуть необходимость на­значения бензодиазепинов или седативных нейролептиков. Их дозы зависят от степени возбуждения пациента и его индивидуальной реак­ции. Дозы следует подбирать таким образом, чтобы, по возможности, купировать внутреннее напряжение и возбуждение и достигнуть су­щественной седации и нормализации ночного сна. Бензодиазепины не рекомендуются пациентам с проблемами зависимости в анамнезе; препаратами выбора являются седативные нейролептики (например, 50—200 мг тиоридазина или 25—100 мг левомепромазина (тизерци-на)). В случае депрессии с галлюцинациями лечение антидепрессан­тами дополняется назначением сильнодействующих нейролептиков (например, 5—10 мг галоперидола внутрь или парентерально).

Кроме того, при депрессии с выраженной суицидальностью, кото­рую очень трудно лечить друшми средствами, применяется электросу-

188