Раздел V Лечение

7. Salkovskis P.M., Atlia С, Storer D. Cognitive behavioural problem solving ln the treatment of patients who repeatedly attempt suicide. A controlled trial. Br. j Psychiatry. 1990; 157:871-876.

8. Atha C. Salkovskis P.M., Storer D. Cognitive-behavioural problem solving in the

treatment of patients attending a medical emergency department: a controlled trial. J. Psychosom. Res. 1992; 36:299 -307.

9. Linehan MM. Cognitive -behavioural treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press; 1993.

10. Klerman C.L, Weissman MM. Interpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic Books; 1989.

11. Hawton K.A., Arensman E., Townsend E.. et al. Deliberate self harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatments in preventing repetition. BMJ. 1998; 317:441-447.

12. Williams J.M.G. Personality disorder and the will: a cognitive neuropsycho-logical approach to schizotypal personality. In: Salkovskis P.M. (ed). Trends in cognitive and behavioural therapies. Chichester: John Wiley; 1996:63—76.

184

20

Фармакотерапия психических

нарушений у суицидальных пациентов

Ханс-Юрген Мёллер

Введение

Многим суицидальным пациентам кроме консультирования и пси­хотерапии (см. главу 19) необходимо психофармакологическое лечение. Фармакологические и немедикаментозные интервенции (например, электросудорожная терапия) у людей с риском суицида обычно направ­лены на его предотвращение посредством преимущественно седативно-анксиолитическрго воздействия или лечение психических и соматичес­ких расстройств, являющихся основной причиной суицидальных тен­денций. Тем не менее, пока не существует специфического «соматического» лечения суицидальное™. Несмотря на ряд исследова­ний, показавших, что у самоубийц и пациентов, совершивших суици­дальную попытку, уровни 5-гидроксииндолуксусной кислоты в спинно­мозговой жидкости оказались ниже, чем в контрольной группе, оконча­тельные рекомендации для каких-либо лечебных мероприятий, основанных на этом факте, до сих пор отсутствуют. Применение серо-тонинергических препаратов в лечении суицидальности основано на | гипотезе о роли серотонина. Вместе с тем, достаточно ясная оценка это­го эмпирического подхода пока отсутствует (1).

Суицидальность и обусловленное ею поведение, как правило, про­являются в одном из следующих сочетаний:

— острая суицидальность в условиях психосоциального стресса и

— острая или хроническая суицидальность, являющаяся признаком или результатом сопутствующего психического расстройства.

В этой главе описываются психофармакологические подходы при этих двух состояниях.

185

Раздел V Лечение

Патологические реакции на психосоциальный стресс

Если суицидальность является результатом патологической реакции на психосоциальные стрессы, фармакотерапия, в основном, нацелена на реализацию седативного, анксиолитического, снотворного или вегетот-ропного эффектов. Препараты первого выбора — это в основном бензо-диазепины (или при расстройствах сна — современные небензодиазепи-новые гипнотики). Выбор конкретного препарата и его дозы зависит от индивидуальных особенностей случая. Целью является не только дости­жение седативного эффекта, но и коррекция эмоционального состояния. Некоторые врачи склонны ограничивать назначение бензодиазепинов из-за боязни возникновения зависимости, риск которой на самом деле явля­ется чрезвычайно малым. В качестве заменителей они предпочитают ис­пользовать седативные ангидепрессанты, такие как доксепин (синекван), или малые дозы седативных нейролептиков. Тем не менее, в конкретных условиях, учитывая хорошую переносимость бензодиазепинов и пози­тивную реакцию на них пациентов, при оценке соотношения риска и пользы следует отдавать предпочт ение бензодиазепинам, поскольку в ос­новном возникает необходимость только кратковременного лечения. Не­адекватная длительность терапии может обусловить высокий риск сохра­нения суицидальное ги, поэтому следует избегать прерывания лечения бензодиазепинами, которое, похоже, становится распространенной про­блемой у пациентов, нуждающихся в этом виде лечения (2). Если на ос­новании клинического анализа симптомов обнаружены отчетливые пока­зания для психофармакологического лечения (например, эмоциональная лабильность, выраженная тревога, депрессивное настроение или иные психические заболевания), то психотерапевтический подход, иногда ос­нованный на психодинамических теориях, является непригодным. В слу­чаях затяжных депрессивных реакций следует использовать как антидеп­рессанты, так и бензодиазепины. Следует отдавать предпочтение совре­менным антидепрессантам с лучшей переносимостью, чем у их трициклических сородичей

Неврозы и расстройства личности

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) избегает термина «невроз» и, используя описательный подход, предпо­читает термин «генерализованное тревожное расстройство» или «дис-

186