Глава 19 Пол м Солковскис Психологическое лечение суицидальных

пациентов

что терапия решения проблем оказалась совершенно не эффективной у паЦиентов, доставленных в отделение скорой помощи по причинам, не сВязанным с суицидальными попытками. Эти результаты соответству­ет описанному выше принципу специфичности терапии. У пациентов с риском суицида этот принцип обладает существенными достоинствами, состоящими в краткости терапии (5—10 сеансов) и поразительно ши­роком влиянии не только на способность разрешения проблем и сниже­ние частоты суицидальных попыток, но и на снижение выраженности психопатологии, например депрессии и безнадежности. Последняя на­ходка требует пересмотра принципа узкой сфокусированности этого вида психотерапии. Если у пациента, совершившего суицидальную по­пытку, отмечаются признаки тяжелой депрессии, важно принимать во внимание расширенные возможности этого терапевтического подхода для включения депрессии в фокус «стандартной когнитивной терапии».

Диалектическая бихевиоральная терапия

Наше понимание механизмов суицидального мышления и поведе­ния осложняется вопросом диагностики депрессии и расстройств лич­ности, которые иногда (но не всегда) связаны со склонностью к суици­дальному поведению. Линехэн (9) предложила в 1993 году ДБТ для лечения пациентов с пограничным расстройством личности и хрони­ческой суицидальностью. Этот подход разделяет многие черты и про­цедуры когнитивно-бихевиоральной терапии решения проблем, однако его теоретическая основа и спектр терапевтических воздействий явля­ются более широкими. Линехэн удалось охватить многие из проблем, связанные с понятием расстройства личности. Ключевой проблемой она считает эмоциональную диерегуляцию, которая возникает в раннем возрасте, когда биологически уязвимые пациенты испытывают травма­тическое воздействие семьи и близкого окружения. В итоге формирует­ся эмоциональная лабильность, которая затем дополняется поведенчес­кой, межличностной и когнитивной нестабильностью, и их взаимодей­ствие обусловливает выработку характерных моделей решений, включающих парасуицидальное поведение. Таким образом, погранич­ное расстройство личности становится обобщающим понятием для описания широкого спектра весьма длительных проблем, способов, ко­торыми некоторые люди пытаются справиться с межличностными и эмоциональными трудностями.

177

Раздел V Лечение

Основные навыки

В отличие от многих других подходов к лечению расстройств лич­ности, ДБТ настойчиво избегает «обвинений жертвы» Лечение сосре­дотачивается на оценке расстройств по МКБ-10 (ось I) или DSM-IV и предоставлении пациенту возможностей согласно философии когни-тивно-бихевиорального подхода. Целью ДБТ является оказание помо­щи пациенту в модулировании эмоциональных реакций, уменьшении проявлений дезадаптивного поведения и принятии своих собственных реакций. Основная стратегия терапии — выработка навыков решения проблем, дополненная рядом вспомогательных терапевтических мето­дик, поддерживающей работой в группе и консультациями по телефо­ну. Гораздо больше внимания уделяется терапевтическим отношени­ям (как их понимает скорее когнитивная, а не психодинамическая пси­хотерапия). Другими основными навыками, которым обучает ДБТ, являются тренинг сенситивности, эффективности в межличностных отношениях и техники преодоления психологического дистресса (включающие эффективные когнитивные и бихевиоральные техники работы с депрессией, тревожными расстройствами и посттравмати­ческим стрессом). Применение тренинга сенситивности, включающе­го ряд адаптированных техник медитации, показало, что он может быть эффективным у больных хронической депрессией. Эти структу­рированные техники применяются на основе интеграции способов, адаптированных для конкретной группы пациентов и учитывающих их особую чувствительность.

Эффективность диалектической бихевиоральной терапии

Существуют весомые доказательства, что по сравнению с рутинным лечением ДБТ уменьшает частоту суицидальных попыток и использо­вания специализированных служб. Однако она имеет ряд неудобств, включающих сложность пакета техник и необходимость существенных затрат времени психотерапевта (несколько сеансов каждую неделю) на его реализацию в течение почти одного года. Улучшение психопатоло­гических характеристик (например, депрессии) оказалось относитель­но скромным. Существует неотложная потребность сравнения ДБТ с описанными краткосрочными формами помощи в разрешении проблем, поскольку они оказались эффективными в снижении частоты суици-

178

I'utea 19 Пол М Солковскис Психологическое лечение суицидальных

пациентов

яальных попыток и психопатологии, хотя и в иной (возможно, менее сложной) группе пациентов

Межличностная терапия: многообещающая перспектива

Психопатологические особенности лиц, совершивших суицидаль­ную попытку (которые описаны выше), свидетельствуют, что в их лече­нии может быть эффективной межличностная терапия Это предполо­жение исходит из двух наблюдений:

— межличностная терапия оказалась эффективной в лечении деп­рессии;

— она уделяет большое внимание работе с межличностными про­блемами и изменением ролевого функционирования пациента путем более специфического фокусирования.

Терапия сосредоточена на связи между возникновением симптомов депрессии и актуальными межличностными проблемами. Внимание уделяется смене стратегий в жизненном контексте пациента, его реак­циям на актуальные события и социальным дисфункциям, а также учас­тию этих факторов в формировании симптоматики. Не описано попы­ток воздействия на более устойчивые аспекты личности. При установ­лении связи между межличностным функционированием и симптомами депрессии используют специфические стратегии интер­венции, детально описанные в руководстве Клермана и Вейсмана. При­ведем три примера: способ завершения непрожитого горя посредством поддержки его переживания; способ стимуляции стратегий решения межличностных проблем у пациента путем «ролевого диалога», в кото­ром осознается конфликт со значимым человеком; и способ использо­вания различных средств в «ролевых трансформациях», которые помо­гают преодолеть серьезные изменения в жизни. Основной частью пос­ледующих стадий межличностной терапии является тренировка навыков разрешения проблем преимущественно в ситуации «здесь-и-сейчас».

Таким образом, сосредоточенность на разрешении проблем делает межличностную терапию привлекательной в качестве потенциального способа лечения лиц, совершающих суицидальные попытки Однако до сих пор отсутствуют опубликованные результаты ее эффективности в этой группе. Тем не менее, основываясь на ее эффективности у больных депрессией, переживших негативные события жизни и межличностные

179