Глава 19 Пол м Солковскис Психологическое лечение суицидальных

пациентов

Разрешение проблем в когнитивно-бихевиоральной терапии

Уже сложилось единодушное мнение относительно наиболее эф­фективных способов помощи пациентам в освоении целенаправленных стратегий разрешения проблем (6). Они основаны на психологических знаниях о том, как происходит «нормативное» решение проблем. Цель терапии решения проблем, как и других форм КБТ, состоит в обеспече­нии человека возможностью гибкого применения в дальнейшем и в других ситуациях знаний и навыков, полученных в процессе психоло­гической терапии. Психотерапевт стимулирует мотивацию пациента на участие в попытках разрешения проблем путем выявления, каким обра­зом прошлый и нынешний дистресс возникли из определяемых и по­тенциально разрешимых проблем в ходе их взаимодействия со способ­ностью осознания важных личных и межличностных целей и задач. Подобная ситуация может возникнуть в условиях психологического кризиса, при котором развивается блокада разрешения неотложных (по­рожденных негативными событиями жизни) или хронических проблем, возможно, связанная с недостаточными или малопродуктивными стра­тегиями преодоления критических ситуаций. Эта последняя группа включает лиц с расстройствами личности и недостатком жизненных навыков.

После установления связи между недостаточностью навыков разре­шения проблем и дистрессом внимание пациента обращают на его силы и ресурсы и на способы их успешного использования. Затем подробно разбирают стратегию решения проблем. Несмотря на то, что ее обычно приспосабливают для помощи конкретному пациенту, эта стратегия, как правило, следует схеме, которая включает:

— составление перечня проблем;

— выбор приоритетных проблем, которыми следует заняться не только с точки зрения важности и влияния, но и возможной кратковре­менной эффективности;

— выбор ряда возможных решений обычно методом свободного «мозгового штурма», в котором человека поощряют учитывать любое возможное решение;

— выбор конкретного решения путем систематического исследова­ния всех «за» и «против» в наиболее доступных вероятных решениях;

— преобразование процесса воплощения выбранного решения на более мелкие и выполнимые этапы;

175

Раздел V Лечение

— предвидение и определение препятствии, которые могут возник­нуть при реализации каждого этапа (включая не только трудности, свя­занные с обстоятельствами, но и когнитивные и эмоциональные про­блемы);

— систематическое исследование между этапами достигнутого про­гресса перед началом реализации нового этапа.

Во время процесса решения проблем терапевт помогает пациенту воспринимать любые трудности как возможности для освоения и совер­шенствования новых способов преодоления препятствий, мешающих решению проблем. Процесс научения носит повторяющийся характер и завершается желаемым конечным результатом, заключающимся в осво­ении пациентом не только навыков разрешения специфических про­блем, но и умений решения проблем, возникающих в процессе решения проблем. Таким образом, он оказывается в состоянии не только решать конкретные проблемы, на которых сосредотачивается терапия, но и применять систематизированную стратегию решения проблем. В ходе этого процесса терапевт неоднократно обращает внимание на важность специфичности при обдумывании решения и его воплощении. Этот способ терапии может исправить не только недостаточность навыков разрешения проблем, но и нарушение специфической памяти. Вероят­но, эти навыки обладают эффектом уменьшения чувства безнадежнос­ти у людей, которые не видели какого-либо выхода из ситуации, казав­шейся неразрешимой.

Эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии

В небольшом клиническом исследовании лиц, недавно совершив­ших суицидальную попытку, и с повышенным риском повторных попы­ток группа Солковскиса с соавг. в 1990 году (7) показала, что кратковре­менная терапия решения проблем, основанная на КБТ, является более эффективной, чем «обычное лечение». Удалось достичь существенного снижения не только частоты повторных суицидальных попыток, но и выраженности депрессии, безнадежности и специфических личных проблем. Кроме того, отмечено существенное уменьшение проблем, не обозначенных в качестве целей терапии, что, вероятно, происходит за счет некоторой генерализации навыков решения проблем, освоенных в ходе терапии. Интересно, что сходным образом организованное иссле­дование той же группы в 1992 году под руководством Атха (8) выявило,

176