Раздел V. Лечение

19

Психологическое лечение

суицидальных пациентов

Пол М. Солковскис

Введение

Почти все пациенты, предпринимавшие суицидальные попытки или отчетливо выявляющие серьезные аутоагрессивные намерения, нужда­ются в психологической поддержке окружающих, чтобы предотвратить дальнейшие действия по саморазрушению. Однако отношение людей и общества к суицидентам является различным: от нескрываемой враж­дебности до явной заботы и симпатии; от оказания практической помо­щи в разрешении проблем до ареста или даже тюремного заключения. Возникает желание помочь или наказать, но совершенно очевидно, что активный суицидент редко оставляет окружающих равнодушными. Как правило, профессионалы и обычные люди испытывают перед ним чув­ство обескураженности, провала и беспомощности.

К сожалению, психологический смысл различных видов отношения к самоубийству пока не совсем понятен. В итоге психологические подходы к суицидальной превенции очень разнятся: от телефонных линий помощи до стратегий, улучшающих доступность психиатрических служб. Интенсив­ное обеспечение суицидальной превенции включает структурированные стационарные и амбулаторные психотерапевтические службы, которые, по идее, должны учитывать потребности суицидальных пациентов, но на практике часто пользуются клиническими побасенками и необоснованны­ми предположениями. В ходе контролируемых исследований лиц с суици­дальным риском эффективность установлена лишь у двух целенаправлен­ных психотерапевтических подходов:

— когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ), особенно терапии решения проблем, и

171

Раздел V Лечение

— диалектической бихевиоральной терапии (ДБТ).

Данные о существенном совпадении эффективности этих двух под. ходов, вероятно, не случайны. Доказательства эффективности других форм психотерапии приводятся довольно редко, хотя исследование фак­торов, связанных с суицидальными попытками, предполагает, что, воз­можно, есть смысл дальнейших исследований таких подходов, как меж­личностная психотерапия. Существуют теоретические и клинические причины столь незначительного прогресса в эффективном лечении лиц, совершивших суицидальные попытки или подверженных их дальней­шему риску, несмотря на многолетние усилия психотерапевтов Можно надеяться, что понимание этих факторов приведет к развитию и внедре­нию более совершенных видов психологического лечения.

Эффективное лечение лиц, совершивших суицидальную попытку: понимание и помощь

На протяжении последних десятилетий развитие бихеовиоральной и когнитивно-бихевиоральной терапии радикально изменило взгляд на психологическое лечение. Сегодня перспектива кратковременного, це­ленаправленного и эффективного лечения стала реальной (1). Этот про­гресс достигнут с помощью использования системной стратегии, кото­рую характеризует приверженность науке, основанной на клинической практике. Этот подход не является свойственным только КБТ, но в дру­гих современных школах психотерапии он не применяется.

В основе достижений клинической науки лежит понимание специ­фической феноменологии клинических проблем, не только связанное с адекватной теорией специфических проблем, но и подкрепленное экс­периментальными исследованиями психопатологии и изучением ре­зультатов лечения. Следующий фактор когнитивно-бихевиоральный подход основан на взглядах, которые существенно отличаются от уста­новок традиционных направлений психотерапии (а иногда и противо­речат им). Отличие в особенности касается понимания, что лечение эф­фективно лишь в том случае, если оно охватывает факторы, поддержи­вающие проблемы пациента. Разумеется, внимание к этиологическим факторам иногда является важным, но в КБТ их редко используют, если вообще считают существенными. Кроме того, когнитивно-бихевио­ральный подход предполагает большую специфичность факторов, уча­ствующих в поддержании определенных расстройств; и ее осознание является решающим в деятельности психотерапевта, который совмест-

172

1лава 19 Пол М Солковскис Психологическое лечение суицидальных

пациентов

но с пациентом разрабатывает и воплощает индивидуальную програм­му лечения. Таким образом, при лечении депрессии следует руковод­ствоваться специфическим пониманием механизмов, участвующих в поддержании ее симптомов. Фокусирование и акценты при лечении

I депрессии совершенно иные, чем в случае панических атаках, и они, в свою очередь, отличаются у больных булимией и т.д. Требование спе­цифического фокусирования совершенно отличается от целей, которые

I обычно ставят более общие направления психотерапии, и сходство со­стоит лишь в основных психотерапевтических навыках (например, спо-

| собности к эмпатическому отражению).

Формирование адекватных терапевтических отношений и сотруд-

I ничество создает хорошие возможности для терапии, проводимой над­лежащим образом, однако они не достаточны — они не способствуют формированию первичного фокуса и не являются главным механизмом перемен. Недавние исследования показывают, что адекватный терапев­тический альянс в большей мере может быть следствием, а не причи­ной клинической эффективности. Эт и соображения могут стать суще-

| ственным подспорьем и в ходе обучения психотерапевтов.

Психологические факторы, поддерживающие суицидальные мысли

Таким образом, развитие эффективного и специфического лечения I людей, пытавшихся покончить с собой (или шедших дальше), нуждает­ся в четком понимании характерных механизмов, лежащих в основе (склонности к суицидальным мыслям и поведению (2). Из этого пони-I мания вытекают виды помощи этим лицам. Известны два когнитивных [механизма, которые проявляются у суицидентов. Первый включает не­достаточность навыков разрешения проблем, особенно в сфере меж-(личностных отношений. Во-вторых, суицидентам свойственна очевид­ная склонность возврата к обобщенным (а не специфическим) воспоми­наниям. Кроме того, вероятно, существует третий фактор — связь между чувством безнадежности и самоубийством. Соответственно, ле­чение, которое влияет на эти факторы, должно быть эффективным у су­ицидентов в смысле снижения частоты как повторных попыток, так и самоубийств. Кроме того, учет этих ключевых факторов предполагает, что они не являются абсолютно независимыми, что подтверждает ряд исследований Выявление связей между ними необходимо для совер­шенствования целенаправленного психологического лечения

173

Pasde.i V Лечение

Недостаточность навыков разрешения проблем у суицидентов

Несмотря на отчетливую очевидность, что недостаточность навы­ков разрешения проблем может быть специфически связанной с суици­дальными попытками (3, 4), способность к разрешению проблем харак­теризуется сложным сочетанием взаимодействующих процессов (та­ких, как определение проблемы, выработка решений и воплощение выбранного решения в жизнь). К сожалению, до сих пор не ясно, какие из основных процессов или субпроцессов являются нарушенными. Проблемы с обобщенными воспоминаниями определить проще, однако пока недостает доказательств специфичности этих нарушений; они в большей мере могут находиться в связи с выраженностью депрессии и дистресса в группе суицидентов, чем с суицидальностью/?£>r se*.

Привлекательная возможность связывает недостаточность навы­ков разрешения проблем и возвращение к обобщенной памяти. Про­цесс решения проблем включает использование нескольких различ­ных типов памяти, включающих знания о конкретной индивидуаль­ной проблеме или проблемах, подлежащих разрешению, прежних стратегиях, оказавшихся успешными, практических шагах, необхо­димых для их эффективного применения, а также прежних ресурсах и качествах, которые можно использовать при разрешении проблем. Терапия решения проблем подчеркивает важность специфичности для их успешного решения. Недостаточность навыков разрешения проблем может возникнуть в силу тенденции к использованию обоб­щенной памяти или, скорее всего, эти два фактора взаимодействуют друг с другом. Можно предположить, что осознаваемая недостаточ­ность навыков разрешения проблем (реальная или воображаемая) способствует возникновению чувства безнадежности (5). К счастью, эффективное лечение не требует ожидания решения этих вопросов, поскольку когнигивно-бихевиоральный тренинг решения проблем, похоже, непосредственно занимается не только недостаточностью навыков разрешения проблем per .se, но и нарушением способности воспроизведения специфических воспоминаний (в противовес обоб­щенным).

В чистом виде ( шт ) Примред

174