Глава 16. Данута Вассерман. Оценка суицидального риска

высокого риска (см. главу 5). Он часто снижается при немедленной гос­питализации, одновременной реабилитации и лечении как психическо­го заболевания, так и злоупотребления психоактивными веществами.

Соматические заболевания

Соматические заболевания и ситуации, ставящие людей в зону рис­ка суицида, описаны в главе 11. Этот риск может быть высоким у лиц, страдающих инвалидизирующей, мучительной или смертельной болез­нью при одновременном развитии депрессии или наличии опыта вне­запных потерь или нарциссических травм, особенно при отсутствии адекватной поддержки семьи, избавления от боли или надлежащего ухода. Заболевания органов, имеющих символическое значение для па­циентов, например, груди у женщины или гениталий у обоих полов, так­же могут внести вклад в повышенный риск самоубийства, особенно в сочетании с другими факторами.

Оценка риска после попытки самоубийства

В состоянии регрессии (после попытки самоубийства) у суицидента наблюдается ослабление механизмов психологической защиты. Очнув­шись, пациенты обычно переживают глубочайшее отчаяние и стыд, но одновременно испытывают огромное облегчение, что живы, и хотят по­мощи. Таким образом, в этот момент очень легко исследовать их аффек­тивное состояние и проблемы. Однако в течение нескольких последую­щих часов пациенты могут вновь «замкнуться» и отрицать необходи­мость помощи. Поэтому важно предпринять попытку оценки суицидального риска в пределах «терапевтического окна возможнос­тей», пока пациент глубоко не регрессировал, не потерял вновь контак­та со своим отчаянием, не отдалился от необходимости профессиональ­ной помощи и не утратил мотивации к лечению (7).

Немало людей повторяют суицидальные попытки или совершают самоубийство вскоре после выписки из больницы. Отчасти это явле­ние возникает в силу недостаточной эффективности лечения, что, в свою очередь, обусловлено недостатком времени для оценки суици­дального риска (8, 9). Важно не только снабдить пациента данными о лице, которое будет осуществлять дальнейшее наблюдение, и назна­чить ему срок явки — врач стационара должен убедиться, что встреча с пациентом состоялась.

153

Раздел IV Суицидальным риск и его оценка

Оценка риска суицида перед временной выпиской

Соблюдение адекватного баланса между слишком длительным пре­быванием суицидента в стационаре и его чрезмерно ранней выпиской является непростым делом. Временная выписка — на один день или на выходные — может стать неплохой проверкой способности пациента справляться с реальностью. Перед каждой подобной выпиской врачу следует поговорить с родственниками суицидента для оценки факторов поддержки в окружении или серьезности проблем, которые могут по­влечь риск суицида (3).

Оценка цели выписки — временной или окончательной — является задачей первостепенной важности, поскольку рядом исследований в раз­личных странах установлено, что после выписки из психиатрической боль­ницы некоторые пациенты недолго остаются в живых (см. также главу 15).

Психиатрическое наблюдение в прошлом и отношение пациента

Суицидальный риск является высоким, если в прошлом пациент поступал на стационарное психиатрическое лечение в связи с психичес­ким заболеванием или суицидальной попыткой и обнаруживает амби­валентное или враждебное отношение к службам психического здоро­вья. Аналогичная закономерность касается пациентов, отказавшихся от лечения или прервавших его, а также не осознавших цели лечения. Кро­ме того, риск усиливается во время обострения рецидивирующего за­болевания вследствие психологического дистресса или критических перемен в жизни пациента, переживаний всеохватывающего непонима­ния и паранойяльных идей преследования.

Суицидальный риск сложно оценить у пациента с быстрыми коле­баниями между позитивным, возможно, льстивым отношением к пер­соналу и негативизмом в виде открытой враждебности и отказа от по­мощи. Отсутствие взаимного доверия между пациентом и персона­лом, оказывавшим психиатрическую помощь в прошлом, а также резкие колебания этого отношения (от позитивного до негативного) в настоящем указывают на повышенный риск суицида. С другой сторо­ны, если пациент должным образом оценивал оказанную ранее по­мощь, доверял персоналу, осуществлявшему лечение, и в нынешней ситуации обнаруживает аналогичное отношение, то суицидальный риск является низким.

154