Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

Клинические проблемы

При работе с пациентом, совершившим суицидальную попытку, врачи сталкиваются с тремя основными проблемами:

— как защитить пациента от повторения суицидальных попыток и завершенного самоубийства или непоправимого повреждения;

— как уменьшить у него глубинное чувство безнадежности;

— как улучшить субъективное восприятие качества жизни у пациента. Пациентам после суицидальной попытки часто требуется лечение

в стационаре скорой помощи и наблюдение в отделении интенсивной медицинской помощи в течение следующих 1—3 дней. Психиатричес­кое освидетельствование со сбором адекватного анамнеза и оценкой суицидальных намерений и опасности самоубийства во время ранней фазы лечения следует проводить как можно раньше и в любом случае перед выпиской пациента из стационара. Психиатрическая консульта­ция должна обеспечить врача информацией, необходимой для сбалан­сированного лечения, она также может стать целенаправленной кли­нической интервенцией, воздействующей на критические проблемы пациента и его психологические потребности. С целью успешного ле­чения пациента в состоянии суицидального кризиса крайне важно сформировать терапевтические отношения. В это время пациенты по­лучают медицинскую помощь в связи с самоповреждением (напри­мер, интоксикацией) и имеют возможность отдохнуть в атмосфере доброты и спокойствия, и большинство из них нуждаются в вербаль­ном (словесном) выражении своих проблем и эмоций в присутствии психотерапевта. Некоторые из эмоциональных переживаний могут легко вызвать у психотерапевта реакцию контрпереноса (6) (пробу­дить его собственные подавленные чувства вследствие идентифика­ции с переживаниями и проблемами пациента или проявления им любви или враждебности); в этих случаях необходимо проводить про­фессиональную оценку (супервизию) терапевтических отношений (см. также главу 17). Терапевту необходимо демонстрировать приня­тие пациента, но не его суицидального поведения, и обсудить страте­гии решения проблем, которые не имеют непосредственного отноше­ния к суициду. Изначально большинство больных переживают дезор­ганизацию и хаос эмоций, и им необходима помощь для лучшего понимания создавшейся ситуации и ее причин.

После оказания необходимой медицинской помощи некоторых па­циентов можно выписать с рекомендацией амбулаторного наблюдения.

!42

Глава 15. Нильс Реттерстолъ, Ларе Мелум Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства: лечение и проспективное наблюдение

Если возможно, в процессе помощи важно участие семьи пациента для обеспечения его ресурсами защиты, мотивацией и эмоциональной под­держкой в ходе лечения, повышения его восприимчивости к терапии. Семью следует снабдить адекватной информацией (против которой не возражает пациент). Если жизни пациента угрожает опасность, может возникнуть необходимость нарушения конфиденциальности.

Стационарное лечение

На необходимость неотложной госпитализации пациента в психи­атрический стационар указывает одна (или более) из следующих харак­теристик:

— совершение суицидальной попытки с высокой степенью реши­мости покончить с собой;

— сохраняющееся желание свести счеты с жизнью или наличие плана самоубийства;

— наличие симптомов серьезных психических расстройств, таких как тяжелая депрессия, психотическое состояние и расстройство, свя­занное со злоупотреблением алкоголем и другими психоактивными ве­ществами;

— недостаточный контроль за побуждениями или слабость антису­ицидальных факторов;

— недостаточность социальной поддержки;

— недавние серьезные социальные стрессы, утрата или эмоцио­нальная травма.

Иногда пациент отказывается от стационарного лечения. В случае существования угрозы для его жизни часто необходима принудительная госпитализация.

После помещения пациента в психиатрическую клинику необходи­мо обеспечить создание новых терапевтических отношений, используя упомянутые выше меры. Следует немедленно провести новую клини­ческую оценку его состояния и в зависимости от результатов предпри­нять необходимые меры безопасности — поместить пациента в специ­альную палату с безопасными окнами, изъять у него ремень, бритву и другие опасные предметы. Некоторым пациентам необходимо постоян­ное наблюдение, но в любом случае требуются частые очные осмотры. Меры контроля в некотором роде угрожают личной свободе пациента, и их следует осуществлять с должным тактом. Перед выпиской домой

143

IV Суицидальным риск и его оценка

или лечебным отпуском следует провести тщательную оценку состоя­ния пациента и снабдить информацией его семью Для ослабления мер контроля в долгосрочной перспективе пациент может подписать или в устной форме дать согласие на «антисуицидальный контракт >>, в кото­ром он выражает стремление не наносить себе вреда в оюворенный период времени и сообщать персоналу об изменениях своих чувств или ситуации (7). С помощью эффективного применения антидепрессантов и антипсихотических средств (или их сочетания) можно в некоторой степени усилить контроль над импульсивными побуждениями пациен­та, ослабить выраженность симптомов болезни и снизить тенденцию к злоупотреблению психоактивными веществами. Если пациент с тяже­лой депрессией не реагирует на антидепрессанты или ожидание наступ­ления их терапевтического эффекта в течение нескольких недель явля­ется слишком рискованным, вероятно, уместно применение электросу­дорожной терапии.

Пожилые пациенты

Пожилые пациенты, доставленные после попытки суицида, часто страдают тяжелой депрессией, которая часто связана с социальной изо­ляцией или чувством беспомощности в силу снижения телесных и пси­хических возможностей (8). Соматическое заболевание может способствовать развитию депрессии, а избыточное употребление лекар­ственных средств вызвать разнообразные побочные действия. Экзистен­циальные проблемы следует разрешать с помощью психотерапевтов и социальных работников или посредством вмешательства семьи, а сома­тические проблемы подлежат выявлению и лечению. За короткий срок невозможно достичь радикальных перемен к лучшему в жизни пациента. Тем не менее, даже небольшое изменение снижает у него чувство безна­дежности; при всех видах клинических интервенций у пожилых суици-дентов едва заметные изменения являются важной целью.

Среди одиноких мужчин старше 80 лет уровень суицидов особенно высок. Социальная июляция и смертность вследствие самоубийства особенно усиливаются после смерти супруги. Предшествующие суици­дальные попытки у пожилых мужчин и женщин, особенно с примене­нием агрессивных методов, обычно подразумевают гораздо более вы­сокий риск последующего самоубийства по сравнению с молодым воз­растом

144

[дава 15 Нильс Реттерсто>1ь, Ларе Мелум Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства лечение и проспективное наблюдение

Подростки, предпринявшие суицидальную попытку

У подростков, совершивших суицидальную попытку, часто высту­пает основным клиническим проявлением депрессия. В процессе лече­ния следует предусмотреть участие родителей и других членов семьи, если нет особых причин его избегать (например, сексуального насилия, которому пациент подвергался со стороны одного из родителей). У мо­лодых суицидентов частью клинической картины нередко являются расстройства личности (9) У некоторых из них развивается хроничес­кое суицидальное поведение, которое очень трудно лечить. В этих слу­чаях после ослабления кризиса следует начать специализированное психиатрическое лечение, например, с применением диалектической бихевиоральной терапии (10). Складывается впечатление, что молодые женщины с суицидальными чувствами обладают лучшими навыками поиска помощи и более доступны для оценки состояния и лечения по сравнению со сверстниками-мужчинами. Последние часто отличаются враждебностью или другими проблемами аффективной регуляции, ан­тисоциальным поведением и отрицанием депрессии, в силу чего явля­ются менее доступными для клинических интервенций.

Амбулаторное лечение

Следует тщательно планировать выписку пациента из больницы и организацию программы адекватного амбулаторного лечения. В зависи­мости от клинических особенностей его состояния может возникнуть необходимость амбулаторного медикаментозного лечения, наркологичес­кой реабилитации, а также индивидуальной или семейной психотерапии. В некоторых случаях координацию различных лечебных воздействий осуществляет семейный врач. Многие пациенты сталкиваются с трудно­стями, связанными с поисками помощи или восприимчивостью к лече­нию. Это обстоятельство требует от терапевта гибкости в проведении ре­абилитации. В некоторых медицинских учреждениях существуют коман­ды наблюдения за суицидентами, которые в течение нескольких недель после выписки в ходе домашних визитов оказывают им практическую помощь, направленную на решение проблем. Очень важной задачей яв­ляется преемственность наблюдения, начинающегося на этапе неотлож­ных мер, продолжающегося в ходе стационарного лечения и завершаю­щегося различными формами амбулаторной помощи.

145