Раздел IV. Суицидальный риск и его оценка

13

Негативные события жизни (утраты,

внезапные перемены, психические, в

том числе нарциссические травмы) и

самоубийство

Данута Вассерман

Введение

К счастью, самоубийства случаются редко. Несмотря на то, что в описанных ниже ситуациях бывают многие люди, лишь незначительное меньшинство, оказавшись в них, накладывает на себя руки. В этой гла­ве приводится перечень разтачных ситуаций риска, каждая из которых может стать «последней каплей» — стрессором, побуждающим уязви­мого человека к совершению суицидальных действий. Для любого ин­дивида потребности в любви, принадлежности, необходимости для дру­гих и уважении окружающих, а также осознание собственного достоин­ства являются очень важными Негативные события жизни, мешающие удовлетворению этих основных потребностей, могут привести некото­рых людей на грань суицида Там же могу г оказаться ге, у кого нет воз­можности вернуть утраченное, и которые одновременно сталкиваются с бефаздичием, отвержением или враждебностью окружения

В личности суицидента соперничают желание жизни и желание смерти. Е;го амбивалентность заметна и во многих других отношениях. Происходящие негативные события часто накладываются на опыт сход­ных ситуаций в детстве или коллизий, тлящихся на протяжении многих лет, влиякощих на эмоциональную и интеллектуальную сферы и стано­вящихся причиной хронического стресса Однако самое большое зна­чение име-ет не факт присутствия этих событий в жизни человека, а его отношение к ним. Некоторые люди склонны реагировать на подобные

124

Глава 13 Данута Вассерман Негативные события жизни (утраты, вноаппые перемены, психические, в том числе нарциссические травмы) и самоубийство

ситуации чувствами вины, безнадежности, стыда, обиды и злости. У них нарушается способность к разрешению проблем, а если они, кроме того, страдают от переутомления или истощения, бессонницы, голода или нарушения пищевого поведения, то натиск суицидального процес­са может быть быстрым даже при исходном отсутствии суицидальных тенденций Любое относительно незначительное негативное событие в жизни уязвимого человека может способствовать совершению суици­дальных действий (см. главу 14)

Негативные события жизни

Неожиданные перемены в жизни (реальная или ожидаемая утрата, неудачи в семье или на работе) могут сделать актуальными воспомина­ния и переживания, связанные с похожими событиями в личной исто­рии. Подобное сочетание создает отчетливую ситуацию риска самоубий­ства. Некоторыми исследованиями показано, что негативные события жизни являются не только катализаторами суицидального процесса, но и факторами, ускоряющими самоубийство. В ходе изучения 1067 жертв су­ицида в Финляндии (1—3) негативные события жизни выявлены в 80 % случаев. Наиболее частыми являлись проблемы на работе (28 %). в семье (23 %), соматические заболевания (22 %), финансовые проблемы (18 %), безработица (16 %), разрывы и разобщения (14 %), смерть члена семьи (13 %) и его болезнь (12 %). Женщины испытывали негативные собы­тия жизни чаще, чем мужчины.

Несомненно, молодежь больше сталкивается с разобщенностью, чем старшее поколение, и, кроме того, переживает более серьезные про­блемы в отношениях в семье, большие препятствия, связанные с финан­сами, занятостью, в том числе и безработицей. Молодые люди сами провоцируют возникновение многих жизненных событий У суициден-тов среднего и пожилого возраста преобладают соматические заболева­ния и проблемы, связанные с выходом на пенсию. Установлено, что со­бытия жизни, выступающие в суицидальном процессе в качестве ост­рых и хронических стрессоров, обладают эффектом накопления.

Повышенная частота самоубийств отмечена у представителей неко­торых профессий, химиков, фермеров, полицейских, артистов и худож­ников, врачей и персонала, рабо1ающего в сфере психического здоро­вья (4). Относительно высокая склонность этих групп к совершению суицидов может быть следствием сочеганното взаимодействия стрессо­вых факторов на работе, возможностей, связанных с доступом к сред-

125

Раикл IV Суицидальный рш.к и его оценка

ствам саморазрушения, и других факторов риска, таких как психичес­кие нарушения и расстройства личности

Реальная или ожидаемая утрата

Помимо разрыва с партнером или другом, разобщение или утрата могут повлечь за собой потерю имущества, личных и социальных функ­ций, а также и отношений, обеспечивавших безопасность. Для некото­рых лиц суицидальный риск становится высоким, если ежедневные пе­ремены в жизни ведут к утрате смысла жизни Это обстоятельство осо­бенно применимо 1С тем людям, которым сложно найти новую цель в обычной жизни и приспособиться к новой обстановке (5).

Утрата значимого человека

Исчезновение значимого человека (например, партнера, родственни­ка, друга, соседа или (для стариков и немощных) помощника по дому), который оказывал практическую помощь и поддерживал самооценку че­ловека с суицидальными тенденциями, может обернуться невосполни­мой потерей У людей с выраженной склонностью к зависимости фруст­рация достигает особой силы. В «Западно-восточном диване» Гете кра­сочно описал их способ обращения с фрустрацией:

Но рука, что благородной дланью

Тянется и к малому даянью,

Тронет всех. О, жест красноречивый1

Влажный взор признательно-счастливый!

Их увидя, ь руку снова вложишь,

Не даря и жить уже не сможешь*.

Потери любви, определенного вида деятельности, важного опыта, фи­нансового дохода и социального положения, которые были связаны с утра­ченным человеком, могут вызвагь чувство опустошенности. Это чувство вместе с фрустрацией потребности в безопасности может породить ситуа­цию высокого суицидального риска. Свою лепту в нее вносят разрыв отно­шений или разобщение, если они напоминают схожие события детства.

У мужчин в большей мере, чем у женщин, риск самоубийства возра­стает после смерти одного из родителей или супруга и остается повы­шенным в 1ечение следующих 4—5 лег Кроме того, он увеличивается для остальных членов семьи после самоубийства их родственника, ког-

* Гете И -В Собр соч В Ют Г1 Стихотворения С. 349, Пер В Левина Прим ред

126

М Худ лит,1975

/ )ава 13 Данута Вассерман Негативные события жизни (утраты, внезапные перемены, психические, в том числе нарциссические травмы) и самоубийство

да они переживают процесс горя, который обычно является продолжи­тельным и сложным.

Утрата национальных или культурных связей

Частота самоубийств повышена среди эмигрантов и беженцев, еще не приспособившихся к новой стране. Свой вклад вносят рафыв со ста­рой культурой и шок от внезапного столкновения с новой. Кроме того, от­чуждение от общества, не являющееся добровольным выбором группы или человека, также, видимо, повышает риск суицидов (6). Это положе­ние применимо ко многим туземным этническим группам, таким как аме­риканские индейцы, аборигены Австралии и Канады (см. главу 12).

Утрата здоровья

Возникновение соматической (глава 11), психической болезни (на­пример, депрессии и психотического состояния или злоупотребления психоактивными веществами (главы 4—9)), а также переживания, свя­занные с их рецидивами, воспринимаются как тяжелое негативное со­бытие в жизни (7). Любое новое обострение хронического заболевания вынуждают страдающего человека заново учиться справляться с болез­нью. Не все люди могут вынести подобное бремя

Госпитализация

Лица, страдающие психическими болезнями, и пожилые люди с хроническими заболеваниями могут рассматривать помещение в стаци­онар как угрозу личной автономии. Иногда риск суицидальных дей­ствий является особенно высоким до начала лечения.

Временная выписка из стационара

Временная выписка из стационара (лечебный отпуск) после суици­дальной попытки или в ходе лечения психического заболевания, когда у пациента еще сохраняется суицидальное мышление, представляет со­бой ситуацию риска. Проблемы, связанные с лечебным отпуском, могут стать особенно серьезными, если персонал клиники обладает фрагмен­тарными представлениями о пациенте. Если понимание его состояния является в корне отличным у представителей разных групп медицинс­кого персонала, могут возникнуть серьезные процессы в сфере группо­вой динамики. В этих ситуациях необходимо провести оценку возмож­ного суицидального риска и анализ психодинамики взаимодействия представителей персонала клиники (глава 15)

127

Ра где I IV Суицидальный риск и его оценка

Выписка из стационара

Окончательная выписка из больницы также может быть фактором риска (8). Повторные суицидальные попытки, как и самоубийства, час то случаются вскоре после того, как пациент оказывае1ся дома В пер­вые недели и месяцы посае попытки суицида смертность вследствие самоубийства и других причин является особенно высокой, и она оста­ется повышенной в течение, по меньшей мере, одного года. Возможная причина кроется в недостатке или полном отсутствии мер по реабили­тации и дальнейшему наблюдению за пациентом. План этих мер дол­жен быгь создан до выписки пациента в тесном сотрудничестве между персоналом больницы, семьей и общественными службами (глава 15).

Утрата здоровья или смерть значимого человека

Дополнительными ситуациями риска являются внезапная или хро­ническая болезнь, а также смерть члена семьи и друго! о важного чело­века. У молодых женщин сильное чувство вины и утраты может быть вызвано абортом (вне зависимости от того, был ли он сделан добро­вольно или вынужденно в силу каких-либо обстоятельств). Для некото­рых юношей сложности в развитии гетеросексуальной ориентапии яв­ляются серьезной психической травмой, напоминающей утрату.

Утрата возможностей для работы и учебы, утрата места жительства и финансового положения, страх перемен

Потеря человеком места жительства, неудачи в учебе, безработица, финансовые сложности и банкротство — это частые негативные собы­тия жизни, которые отмечаются у людей, совершивших суицид.

Для некоторых людей изменение работы и даже возвращение на пре­жнее место, что многими расценивается как вполне позитивное событие, могут стать факторами риска. Они могут напомнить о прежних нерешенных проблемах на работе или о неспособности справиться с обязанностями.

Для уязвимых юношей выбор рода занятий, профиля обучения, ме­ста жительства и партнера может превратиться в ситуацию риска. Сту­денты, начинающие высшее образование (особенно в течение первых дв^х лет), и новобранцы в армии в начале службы и при ее завершении могут переживать серьезный стресс В сочетании с психиатрическими и психологическими факторами риска он вносит вклад в повышенный

128

1'тва 13 Данута Вассерман Негативные события жизни (утраты, внезапные перемены, психические, в том числе нарциссические травмы) и самоубийство

уровень самоубийств в этих группах.

Внезапные экономические потери в связи с банкротством, увлече­нием азартными играми (гэмблингом) и т.д. могут также способство­вать риску в условиях очень низкой самооценки индивида и страха пе­ред встречей с требованиями новой ситуации.

Проблемы взаимоотношений

Часто непосредственно перед суицидом возникают различные про­блемы отношений с членами семьи, друзьями и коллегами (9). Вызван­ные ими одиночество, отчаяние или депрессия обостряют ситуацию. Отсутствие поддержки между супругами и воспроизведение в отноше­ниях негативного поведения родителей составляют фактор риска для того из них, кто обнаруживает суицидальные тенденции и часто скло­нен к пожизненным поискам любви, утешения и поддержки.

Изменение стиля жизни в связи с государственными и иными праздниками

В нескольких исследованиях описана связь частоты самоубийств с основными государственными праздниками (10). Этот феномен включа­ет в себя снижение вероятности суицидальных поступков перед празд­никами и подъем — после их завершения. На Западе эта модель особен­но заметна на Рождество, Новый Год, Пасху и Троицу; в США — в связи с Днем Независимости (4 июля) и Днем Труда. Описанная тенденция справедлива как для самоубийств, так и для суицидальных попыток.

Факторы риска включают не только изменение содержания повсед­невной активности, но и разочарование в связи с возвратом к буднич­ной жизни, несбывшимися ожиданиями, накопившимися проблемами во взаимоотношениях и похмельем вследствие чрезмерного употребле­ния алкоголя в дни отдыха.

Суицид может произойти и в связи с индивидуальным «красным днем календаря». Дата может оказаться особенно важной для человека — например, днем, когда кто-то из членов семьи покончил с собой, днем рождения или иной эмоционально значимой годовщиной.

Сезонность также является характерной особенностью: весной и летом совершается больше самоубийств, чем зимой.

129