Глава 6 Ян Фосетт Тревожные расстроиства, симптомы тревоги и самоубийство

ницисты иногда не распознают симптомы тревоги (5). У пациентов с наличием симптомов тревоги и аффективного расстройства риск само­убийства выше по сравнению с теми, которые страдают только послед­ними (6). В одном из исследований высказано предположение, что тре­вожные расстройства, такие как панические состояния, обладают само­стоятельным влиянием на рост суицидального риска, однако оно не нашло подтверждения у других исследователей и требует тщательного дополнительного изучения (2, 7). В различных исследованиях, посвя­щенных чрезмерной тревоге как черте или острому состоянию, сопут­ствующему аффективным расстройствам, показан повышенный риск суицидального поведения у детей, подростков и взрослых. Эти наблю­дения являются верными и для приведенного выше перечня тревожных расстройств.

Симптомы тревоги

В ряде клинических исследований установлено, что серьезные симптомы тревоги, возникающие на фоне клинически отчетливых деп­рессивных расстройств, могут стать важным фактором краткосрочного суицидального риска, и они обратимы под влиянием лечения (8). Это наблюдение с учетом обзора новейших исследований позволяет пред­положить, что классические факторы риска самоубийства, такие как предшествующие суицидальные попытки и суицидальные мысли, свя­занные с долговременным риском, не всегда являются полезными при оценке и вмешательстве в ситуации, связанные с острым риском само­убийства. Эти находки указывают, что необходимо обращать больше внимания на оперативное выявление и лечение симптомов тревоги у больных клинической депрессией. До настоящего времени наиболее связанными с суицидальным риском являются серьезные психические симптомы тревоги (сильное чувство страха, продолжительное чрезмер­ное беспокойство или панические атаки), ажитированное возбуждение (с телесными движениями или вокализацией), злобная неудовлетворен­ность и фрустрация (5, 6, 8, 9). Клиническими проявлениями, подозри­тельными в отношении суицидального риска, являются эмоциональные вспышки, связанные с неустойчивостью настроения и утратой контро­ля, а также тревога, выраженная диссоциативным поведением в сочета­нии с депрессией, хотя в проведенных исследованиях они изучены в меньшей степени.

77

Рсискч III Гр\ппы суицидального риска

Депрессия и тревога

Существуют предположения, что в своей основе депрессия и трево­га обусловлены сходной биологической уязвимостью, однако с клини­ческой точки зрения главное различие состоит в том, что депрессия ха­рактеризуется заторможенностью поведения, а в тревожных состояни­ях больной обычно возбужден. Показано, что на состояния тревоги влияет взаимодействие важнейших нейромедиаторов мозга - дофами­на, норадреналина и серотоннна Известно, что вызываемое бензодиа-зепинами усиление активное! и гамма-аминомасляной кислоты (оказы­вающей тормозящее влияние на активность мозга) облегчает симптомы тревоги.

Суицидальный риск и выраженная тревога

Существуют доказательства, указывающие на симптомы выражен­ной тревоги как фактор риска самоубийства у больных, помещенных в стационар или доставленных в больницу скорой помощью. Проспек­тивное исследование, в котором сравнивали наличие и выраженность симптомов у стационарных больных с тяжелой депрессией, совершив­ших суицид, и больных, не предпринявших подобного поступка, выя­вило в этих двух группах существенные различия ряда психопатологи­ческих проявлений на протяжении первого года наблюдения (5, 6, 8):

— выраженности психических проявлений тревоги;

— наличия панических атак;

— умеренного злоупотребления алкоголем;

— постоянной бессонницы;

— выраженной ангедонии: и

— плохого сосредоточения внимания.

Эти проявгения чаще отмечались у суицидентов в сравнении с ос­тавшимися в живых. Отмеченная тенденция не касалась предшествую­щих суицидальных попыток и мыслей о самоубийстве, эти факторы считались стандартными предикторами суицидального риска. В этом исследовании корреляция между суицидальными мыслями и самоубий­ством против отсутствия подобного поступка становилась значитель­ной и для предшествующих суицидальных попыток приближалась к значительной только в течение 2—10 лет наблюдения (5). Таким оора-зом, выраженная тревога и связанные с ней симптомы могут считаться более полезными факторами острого суицидального риска, чем стан­дартные предикторы, которые в большей мере связаны с долговремен-

78

Глава 6 Ян Фосетт Тревожные расстройства, симптомы тревоги и само>бииство

ным риском самоубийства. Одним из объяснений этих находок может быть отсутствие исследований, в которых симптомы тревоги наблюда­лись в течение первого года после суицидальной попытки.

Ретроспективно у 79 % стационарных пациентов, покончивших с собой, были выявлены выраженная психическая тревога, интенсивное возбуждение, или оба признака вместе, примерно за неделю до само­убийства (9). В ходе первичной беседы в стационаре серьезные симпто­мы тревоги непосредственно перед суицидальными попытками отмеча­ли 90 % пациентов, доставленных в связи с их серьезностью скорой по­мощью и нуждавшихся в госпитализации; 80 % опрошенных сообщали о симптомах паники (10).

Несомненно, необходимы дальнейшие исследования для воспроиз­ведения валидности и проверки чувствительности и специфичности симптомов выраженной тревоги как факторов острого риска, а также создания инструмента (например, шкалы или опросника) оценки от­дельных симптомов тревоги. Кроме того, следует дать более полное описание уровней выраженности симптомов, которые являются про­гностическими в отношении острого суицидального риска, для разра­ботки оптимальных стандартов повышенного риска самоубийств у суи-цидентов.

Лечение

Приведенные данные предполагают, что распознавание и быстрое лечение симптомов выраженной тревоги могут снизить острый риск суицида даже до излечения лежащей в основе депрессии, поскольку быстрое применение анксиолитиков можно сравнить с длительным ис­пользованием антидепрессантов, доступных в настоящее время (8).

Известно клиническое наблюдение, что некоторые антидепрессан­ты в течение первых недель лечения могут ухудшать восприятие паци­ентом тревоги. Этот эффект особенно отмечается у больных, страдаю­щих тревожной депрессией, которых лечили селективными ингибито­рами обратного захвата сероюнина, возможно, в связи со стимуляцией его (8-2) рецепторов. Сочетание повышенной тревоги и одновременно­го снижения психомоторной заторможенности повышает риск аутодес-труктивных действий в форме суицидальных попыток и самоубийств. По этой причине на протяжении первых недель лечения необходима особая бдительность врача и членов семьи Как правило, пациентам с тревогой дополнительно помогает и поддерживающая психотерапия.

79