Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения

именно тяжелая депрессия, связана с ослаблением серотонинергической функции в различных отделах мозга. Однако нарушения серотонинерги-ческих функций мозга, связанные со склонностью к суицидальному по­ведению (диатезом), независимы от таковых при депрессии. При тяжелой депрессии отмечаются: снижение числа транспортеров (трансмембран­ных переносчиков) серотонина в тромбоцитах (2), снижение уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-Н1АА) в спинномозговой жидко­сти (3) и замедленная реакция пролактина в ответ на оральный прием фенфлурамина (4) и внутривенное введение Ь-триптофана (5). Эффек­тивность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при депрессии также предполагает наличие серотонинергической недоста­точности. Нарушения серотонинергической функции при тяжелой деп­рессии вероятнее всего являются биохимической характеристикой, по­скольку они проявляются даже в случаях клинического улучшения.

Доказательства наличия биологических факторов, способствущих суицидальному риску

Значительное количество данных указывает, что на суицидальное по­ведение влияют семейные и генетические факторы. Уровень самоубийств и суицидальных попыток выше в семьях, имеющих суицидальную исто­рию, по сравнению с другими семьями, в том числе и с психиатрической патологией. Монозиготные близнецы имеют более высокий уровень кон-кордантности (т.е. совпадения у обоих близнецов) в плане суицидальнос-ти, чем дизиготные (7). Рой и соавт. выявили более высокий уровень кон-кордантности суицидальных попыток для монозиготных близнецов, по сравнению с дизиготными, пережившими самоубийство близнеца. В крупнейшем исследовании близнецов выявлено, что уровень конкордан-тности в плане серьезных попыток суицида у монозиготных близнецов (23,1 %) был более чем в 17 раз выше, чем риск в общей выборке. Уро­вень конкордантности для суицидальных попыток был выше, чем для за­вершенного самоубийства, что указывает на наследственную природу обоих феноменов. Исследования приемных детей показывают, что суици­дальный риск передается из биологической семьи в приемную при рож­дении неивисимо от передачи расстройств настроения или психозов, что является мощнейшим доказательством генетической передачи. Семей­ные самоубийства показывают, что передача суицидального поведения не зависит от наследования психопатологии, связанной с суицидальным по­ведением. Другими словами, семейный перенос стрессоров, таких как

48

Глава 3. Дж Джон Манн, Виктория Аранго. Нейробиология самоубийства и суицидальных попыток

психические заболевания, не зависит от семейного переноса диатеза суи­цидального поведения. Этот кумулятивный набор данных показывает, что существуют семейные, и, почти несомненно, генетические факторы, связанные с диатезом суицидального поведения. Следствием таких гене­тических факторов должна быть биологическая аномальность, или фено­тип.

Биологические корреляты суицидальных попыток

Одним из важнейших открытий в биологической психиатрии стало наблюдение, что низкие показатели уровня 5-Н1АА в ликворе связаны с серьезными суицидальными попытками в анамнезе у пациентов с рас­стройствами настроения, личности или шизофренией (3). Более того, показано, что низкие уровни 5-Н1АА в ликворе могут предсказывать будущее самоубийство или его попытку. Исследования уровней 5-Н1АА в ликворе людей и человекообразных приматов показали, что этот ин­декс серотонинергическои активности мозга является биохимическим маркером, находящимся под генетическим контролем, и как таковой он может быть одним из механизмов, по которому гены могут влиять на поведение и, особенно, суицидальный риск. Так, при наличии суици­дального поведения этот функциональный маркер серотонина при раз­личных психических заболеваниях является низким, при этом он явля­ется не просто их маркером, но и биологическим индексом уязвимости к суицидальному поведению в связи с этими заболеваниями. Мы пока­зали, что в большинстве случаев самоубийств уровень 5-Н1АА в ликво­ре был очень низким. 5-Н1АА является основным продуктом распада серотонина, и его уровень пропорционален степени серотонинергичес­кои активности мозга. Некоторые другие индексы серотонинергическои функции включают гормональный ответ на высвобождение серотонина, такой как уровень пролактина после приема фенфлурамина — агента, высвобождающего серотонин. Кроме того, много функций, опосредо­ванных серотонином, имеют тромбоциты, что дает возможность дос­тупного измерения функции серотонина, хотя и не в мозге. Параллель­ное измерение тромбоцитов и пролактина в ответ на прием фенфлура­мина может стать показателем аномальности в системе серотонина у совершивших суицидальные попытки по сравнению с психиатричес­ким контролем, и изменение этого индекса серотонина пропорциональ­но серьезности суицидальной попытки в плане степени нанесенного физического (в противовес психологическому) вреда.

49

Раздел И. Теоретическая модель суицидального поведения

Генетические корреляты нейробиологии и суицидальное поведение

Одним из подходов к определению гена, обусловливающего риск су­ицидального поведения, является исследование так называемых генов-кандидатов. Гены-кандидаты наиболее просто идентифицировать, по­скольку они связаны с нейробиологическими системами, которые уже определены как аномальные, вносящие свой вклад в интересующее ис­следователя патологическое состояние (в данном случае, суицидальное поведение). Как отмечено выше, у совершивших суицидальные попытки серотонинергическая система является аномальной и выступает как часть биологии диатеза, или уязвимости к суицидальному поведению.

Один из генов-кандидатов, привлекающий особое внимание, — ген триптофан-гидроксилазы, фермента, участвующего в ограничении син­теза серотонина. В основе ослабления серотонинергической функции могут лежать нарушения продукции серотонина, что наблюдается у людей, предпринимающих серьезные суицидальные попытки. Некото­рые исследования показали связь между полиморфизмом гена трипто­фан-гидроксилазы в седьмом интроне (т(гоп7) и суицидальным пове­дением. Совершившие суицидальные попытки отличаются от имеющих некоторые психические расстройства, но не предпринимающих суици­дальных попыток тем, что у них частота варианта этого гена (ТЛ-аллель) ниже (8). Кроме того, этот реже встречающийся вариант связан с низки­ми уровнями 5-Н1АА в ликворе и резким подъемом уровня пролактина в ответ на прием фенфлурамина. Другими словами, два индекса сниже­ния серотонинергической функции связаны с этой менее частой формой гена, такой же формой, которая в ряде исследований была обнаружена в связи с суицидальным поведением.

Эти результаты являются предварительными и нуждаются в дальней­ших исследованиях, однако они иллюстрируют потенциал этой стратегии. Ее конечная цель — понять биологические факторы, способствующие су­ицидальному риску, и разработать такой анализ параметров крови, кото­рый поможет клиницистам в выявлении пациентов с высоким риском.

Биологические корреляты завершенного самоубийства

Завершенное самоубийство — это наиболее серьезная форма суици­дального поведения, и можно предположить, что она должна быть свя-

50

/ шва 3 Дж Джон Манн, Виктория Аранго Неиробиология самоубийства и с\ миндальных попыток

зана с наиболее экстремальными биологическими аномалиями в плане диагеза. Эта группа пациентов отличается от совершивших суицидаль­ную попытку тем, что их мозг доступен для изучения и биохимического анализа. Таким образом, исследования завершенного самоубийства не только являются взглядом на самую экстремальную форму этого пове­дения, но и дают возможность непосредственного изучения биохимии мозга вместо использования косвенных методов, таких как исследова­ния ликвора, фармакологических проб или тромбоцитов.

В ранних биологических исследованиях было показано снижение уровня серотонина или продуктов его распада, 5-ШАА, в стволе мозга у жертв самоубийства (9). Ствол мозга содержит все тела серотонинер-гических нейронов, которые затем проецируются на остальной мозг для иннервации миллионов других клеток. Таким образом, наблюдение, что возможно умеренное снижение серотонина или 5-Н1АА в стволе мозга, предполагает, что нейроны ствола мозга у жертв самоубийства являют­ся менее активными.

Другим важным наблюдением, сделанным в ходе этих исследова­ний, было сходное по степени снижение 5-Н1АА или серотонина у жертв самоубийства независимо от психиатрического диагноза. Следо­вательно, по аналогии с исследованием 5-ШАА в ликворе, результаты исследований ствола мозга предполагают, что снижение серотонинер-гической функции у самоубийц связано с суицидом, а не с психически­ми расстройствами (9). Это предположение соответствует предмету на­шей дискуссии — снижение серотонинергической функции в связи с су­ицидальными действиями коррелирует с диатезом, или уязвимостью к суицидальному поведению, нежели со стрессорами, такими как психи­ческие заболевания. Последующие исследования отобразили измене­ния нейрорецепторов по всему мозгу самоубийц и показали, что они яв­ляются особенно заметными в вентральной области или орбитальной префронтальной зоне коры головного мозга.

Большинство исследований отмечает, что самоубийцы имели мень­ше транспортировочных сайтов (участков) серотонина. Мы отмечали, что это наблюдение особенно заметно в вентральной области коры го­ловного мозга или орбитальной префронтальной коре. Многие иссле­дования обнаруживают в мозге самоубийц увеличение связывания с префронтальными кортикальными серотонин-ЗН^А рецепторами. Бо­лее того, обнаружено, что связь тромбоцитов с рецепторами серотони­на бН^А у суицидальных пациентов также увеличена. Этот, видимо, систематический, эффект увеличивает вероятность генетического меха-

51