Приложение № 3
к лабораторной работе № 8
«Расследование нсчастных случаев на производстве»
Материалы несчастного случая, происшедшего в ЗАО «Салют» г. Пензы 16.04.96 года
с кузнецом горячей ковки гальвано-механического цеха (цех № 109) Петровым А.Н.
Перечень документов
Краткие сведения о пострадавшем;
описание обстоятельств несчастного случая;
объяснительные записки;
выписка из трудовой книжки;
выписка из карты технологического процесса;
выписка из журналов регистрации инструктажей по охране труда;
выписка из должностных инструкций.
Краткие сведения о пострадавшем
Петров Анатолий Николаевич, 1948 года рождения, русский, образование среднее, женат, имеет двоих детей. В ЗАО “Салют” г. Пензы работает с 19.01.1970 года.
С 16.01.1990 года Петров А.Н. работает кузнецом горячей ковки металла на прессах и молотах (3 разряд) в механическом цехе № 109.
Описание обстоятельств несчастного случая
16.04.96 года в 8 часов 30 минут бригадир т.Смирнов П.С., выполняя задание старшего мастера т. Комлиной, дал указание кузнецу т. Петрову А.Н. производить обрезку облоя шатуна. Работа производилась на прессе усилием 160 тонн модели КВ 2-132 инв. № 17004 в режиме наладки в штампе 76.11.313 открытого типа при двуручном управлении.
Петров А.Н., не получив инструктажа по ТБ по профессии штамповщика (инструкция № 10), производил обрезку облоя, сидя на канцелярском стуле. Подачу заготовок в штамп и снятие облоя из штампа производил рукой (в перчатках) без пинцета, т.е. с нарушением требований технологической карты. В технологической карте 07.034.50 121.0002 на операции “Обрезка облоя” указан способ управления прессом, а требования безопасности к кузнечно-прессовым работам отсутствуют. Опасная зона открытого штампа 76.11.313 не имеет ограждения или предохранительного приспособления, предотвращающего попадание в него рук работающего. Переносной пульт управления (ПУ) установлен впереди, около пресса. Высота ПУ находилась на уровне стола пресса. Монтаж кнопок управления или двуручного включения на пульте пресса выполнен с нарушением требований ГОСТ 12.2.017-88 (кнопки “грибковой” формы красного цвета выступают за лицевую часть панели на 35 мм).
Техническое состояние пресса мод. 2132 инв.№ 17004 не соответствует требованиям обеспечения повышенной безопасности, предусмотренным электросхемой и конструкцией, демонтирован транзисторный блок БТ, предназначенный:
а) для бесконтрольного управления муфтой-тормозом;
б) для синхронного двуручного включения с интервалом включения не менее 0,5 с., что исключает возможность непредусмотренного включения муфты при замыкании на одной из кнопок или возможность включения муфты одной рукой при замыкании на другой кнопке.
Комиссия пришла к заключению, что при отсутствии синхронного включения пресса, т. Петров А.Н. придерживал левой рукой одну кнопку, а правой рукой производил съем облоя. В момент снятия облоя предплечьем правой руки случайно нажал на вторую “грибковую” кнопку ПУ - пресс сработал, в результате чего т. Петров А.Н. получил травму пальцев правой кисти с диагнозом: травматическое отчленение ногтевых фаланг II и V пальцев, ногтевых и дистальных частей средних фаланг III-IV пальцев.
Объяснительная записка
от начальника цеха № 109 Дружина В.Г.
16.04.96 года в 850 бригадир бригады кузнецов Смирнов П.С. сообщил мне, что на его участке произошел несчастный случай с кузнецом Петровым на операции “Обрубка облоя” - ампутированы пальцы.
Я дал распоряжение Смирнову П.С. и зам.начальника цеха Юркову А.Н., чтобы они прошли на место и обеспечили обстановку, при которой произошла травма. Сам сообщил о несчастном случае главному инженеру Тимлину Ю.Н. и в отдел ТБ.
При совместном осмотре с представителями ОТБ пресс, на котором произошла травма, расхождения с технической документацией не имел: система управления и оснастка соответствовали техпроцессу. Поэтому единственной причиной несчастного случая с Петровым - состояние алкогольного опьянения. Ничего другого тут нет.
Подпись Дата
Объяснительная записка
от зам.начальника цеха 109 Юркова А.Н.
16.04.96 в 900 начальник цеха сообщил мне о происшествии несчастного случая на участке ст.мастера Комлиной Г.А. с кузнецом Петровым А.Н. на “обрезке” 040. Я сразу пошел на участок и предупредил рабочих, что бы не нарушали обстановку, которая была при получении травмы. Когда на место прибыли работники отдела ТБ, мы проверили работу пресса. Оснастка на прессе соответствовала технологии. Режимы работы пресса соответствовали техническим требованиям паспорта. Электрическая схема и пневмосхема обеспечивали стабильную работу всех узлов и механизмов и блокировок, связанных с двуручным включением.
С целью избежания подобных случаев в отдел главного технолога была отправлена служебная записка с целью включения дополнительных мер по ТБ на кузнечно-прессовом оборудовании на операции “Обрубка”.
Наблюдались ранее случаи, когда Петров А.Н. при включении хода ползуна при двуручном включении одну кнопку держал включенной. Мое предположение - в момент получения травмы одна пусковая кнопка была зажата левой рукой, а при снятии с матрицы облоя локоть правой руки задел вторую пусковую кнопку, произошло срабатывание цикла. К тому же говорят, что он находился на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения.
20.04.96 Подпись
Объяснительная записка
от бригадира т. Смирнова П.С.
Придя на работу в 730 , проверил оборудование, оборудование было оснащено согласно техпроцессу. Т. Петрову А.Н. дал задание выполнить операцию обрубки облоя шатуна, а сам сел выполнять операцию обрубки облоя. В 900 подходит т. Петров А.Н. и показывает травмированную руку, я отвел его в здравпункт, после этого сообщил мастеру и начальнику цеха.
Происшедший несчастный случай имеет серьезные причины, которые связаны с нарушением требований безопасности в разработанном техпроцессе. В частности, в эл.схеме пресса демонтированы платы транзисторного блока БТ, обеспечивающие повышенную безопасность в работе.
В технологической карте 07.034.50.121.0002 на операции “Обрубка облоя” при использовании открытого штампа отсутствуют элементы безопасности (защитное заграждение, ссылки на инструкции по ТБ или безопасные приемы к кузнечно-прессовым работам), имеется только запись на двуручное включение.
Кнопки управления, предназначенные для включения элементов электрооборудования и неиспользуемые для аварийного отключения, не соответствуют требованиям безопасности. Кроме того, Петров А.Н. часто находится на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения. Несколько раз хотел его уволить, да жалко семью. У него дети. Может быть все и обошлось бы в этот раз, будь он трезвым.
16.04.96 Подпись