Жидкости для медикаментозной обработки (промывания) корневых каналов
Подход к выбору антисептиков, применяемых в эндодонтии, в последнее время изменился в интересах щадящих, адекватно переносимых тканями и толерантных для периодонта лекарственных средств. По своему фармакологическому действию они относятся к разным врачебным группам.
Из неспецифических антисептиков чаще применяют препараты, которые содержат: хлор, йод, нитрофураны, перекись водорода, четвертичные аммониевые соединения, протеолитические ферменты и так далее.
Классификация антисептических средств
Альдегиды (10%,40% растворы формальдегида);
Кислоты и щелочи (кислоты азотная, хлористоводородная, натрия гидроокись);
Галоиды (5% раствор йода, 5% раствор калия йодида, 1% раствор йодинола, 1% раствор йодоната, 1% раствор йодопирона, йодоформ, 2% раствор хлорамина);
Окислители (3% раствор перекиси водорода);
Спирты (спирт этиловый 70%);
Фенолы (кислота карболовая, трикрезол, резорцин, тимол);
Детергенты (этоний, хлоргекседин, декамин).
Перекись водорода (окислитель). В эндодонтической практике перекись водорода применяют в виде 3% раствора исключительно как промывную жидкость. Соприкасаясь с тканями или органическими веществами, перекись водорода сразу диссоциирует на атомарный кислород и воду. Быстрое выделение пузырьков газа, оказывающего слабое бактерицидное действие, способствует механической очистке канала от некротизированных тканей и дентинных стружек за счет вспенивания. Перекись водорода обладает кровоостанавливающими свойствами и используется для остановки кровотечения после витальной экстирпации пульпы. Перекись водорода, в отличие от гипохлорита натрия, не обладает свойством растворять некротизированные органические ткани и поэтому в эндодонтии рекомендуется поочередное применение этих препаратов для промывания каналов, тем более, что между этими растворами происходит бурная реакция с выделением атомарного кислорода и хлора. В результате качество медикаментозной обработки корневого канала значительно повышается.
Карбамид (мочевина) является эффективным антисептическим средст-вом. Он способен растворять некротизированные ткани. Препарат нетоксичен и хорошо переносится живыми тканями. В сочетании с сульфаниламидами и антибиотиками карбамид усиливает их местное действие. Для обработки корневых каналов используют 30%-ный водный раствор карбамида и 10%-ный раствор перекиси карбамида в безводном глицерине.
Хлорсодержащие препараты. К этим средствам относятся 2% раствор хлорамина В, 3-5% раствор натрия гипохлорита, 0,1-1,0% раствор хлоргексидина, хлорамин Т. Хлорсодержащие препараты оказывают бактерицидное, дезодорирующее и слабое отбеливающее действие. Они активны по отношению к большинству бактерий, грибов и вирусов. Не оказывают токсического действия на ткани периодонта. Выраженное бактерицидное действие этих препаратов связывают с выделением при контакте с тканями газообразного хлора, который действует и в просвете канала, и в дентинных канальцах, обеззараживая их содержимое и разрушая органические остатки.
Известно, что от хлорамина при столкновении его с тканями отщепляются около 13% хлора и кислороду. Считают, что малая токсичность хлорамина после отщепления хлора и кислорода связана с превращением хлорамина в малоактивное соединение - парабензолсульфамид.
Из хлорсодержащих препаратов за рубежом, а теперь и в нашей стране широко используют 3-5% раствор натрия гипохлорита, что содержит около 1% хлора. Этот раствор используют для обработки корневых каналов в течение более четырех десятилетий.
Натрия гипохлорит - чрезвычайно эффективный растворитель некротизированной ткани. Он растворяет в 7 раз больше органической ткани, чем лимонная кислота.
Рис.44. Гипохлорит натрия
Установлено, что раствор натрия гипохлорита может растворять предентин. Это важно, поскольку большинство бактерий находятся в предентине, и смежном с ним дентине.
Способность растворять некротизированную ткань - чрезвычайно важное свойство растворов химических препаратов в эндодонтической практике.
Повышение температуры раствора натрия гипохлорита от комнатной температуры до температуры тела (37оС) значительно усиливает его антимикробное и лизирующее действие. Использование этого препарата с ультразвуком также значительно усиливает антимикробные и лизирующие свойства натрия гипохлорита.
Рекомендуется применять 3% раствор перекиси водорода и 5,25 % раствор натрия гипохлорита в момент химико-механической обработки канала корня зуба. Были обнаружены некоторые преимущества совместного использования Н2О2 с NaOCl: образование пены, выделение кислорода. Образование пены очень эффективно при смещении больших конгломератов некротических масс в канале корня зуба.
Кислород, который выделяется в результате химической реакции, является эффективным агентом в разрушении некоторых строгих анаэробных микроорганизмов.
Рис.45. Химико-механическая обработка корневого канала
Раствор гипохлорита натрия готовится в лечебных учреждениях на специальных установках, а также выпускается различными фирмами в виде готовых стабилизированных препаратов. В качестве примера можно привести «Паркан», выпускаемый фирмой «Septodont». Это -3%-ный стабилизированный раствор гипохлорита натрия с высокой степенью очистки. Выпускается он во флаконах по 250 мл. «Паркан» отвечает всем требованиям, которые предъявляются к растворам для промывания каналов.
Рис.46. Препарат Паркан (Септодонт)
Осложнения, связанные с использованием гипохлорита натрия:
ослабление индивидуальных антибактериальных свойств других ирригантов;
фрагментация инструментов вследствие их коррозии, возникающей в случае применения гипохлорита с высокой концентрацией (более 5%);
при взаимодействии гипохлорита натрия с органикой в системе канала может образовываться воздушная пробка, приводящая к развитию вторичной инфекции или послеоперационных болей;
болевой симптом, отек и некроз околозубных тканей при выведении гипохлорита натрия за апекс.
Другими широко распространенными препаратами из этой группы являются 2%-ные растворы хлорамина и хлорамина-Т (134,4 г хлорамина, 26 г натрия хлорида и 3,3 мл воды). Из этого соединения хлор выделяется медленно, что ослабляет его раздражающее действие. Бактерицидность хлораминаТ, как и гипохлорита натрия, связана с образованием хлорноватистой кислоты и газообразного хлора. Раствор хлоргексидина биглюконата оказывает антисептическое, бактерицидное и фунгицидное действие. Для обработки корневых каналов применяют 0,5-1,0% водные растворы.
Многократное промывание корневого канала проводится при помощи шприца с эндодонтической иглой. Для обработки одного канала требуется 5-10 мл раствора.
Йодсодержащие препараты
Йодинол - это комплексное соединение йода с синтетическим полимером - поливиниловым спиртом. Препарат владеет выраженными бактерицидными и фунгицидными свойствами, способствует нормализации регенерации тканей и стимуляции фагоцитарно активности лейкоцитов. В эндодонтии применяют 1% водный раствор йодинола для обработки корневых каналов. Йодинол исполняет роль индикатора: при столкновении со средами, которые содержат продукты распада тканей, микроорганизмы и гнойное отделяемое, он теряет свою начальную (темно- синюю) расцветку и обесцвечивается. При тщательной обработке канала йодинолом, смоченная им турунда перестает терять темно-синий цвет.
Рис.47. Йодинол |
Йодонат – 1% водный раствор комплексного соединения поверхностно-активного вещества с йодом. Содержит около 4,5% йода; обладает бактерицидными и фунгицидными свойствами.
Бетадине (йодопирон) – комплексная смесь поливинилпирролидона йода с иодидом калия. Применяется в виде 0,1%, 0,5% и 1% раствора. Поливинил-пиролидон-йод относится к йодофорам, что связывают йод. При контакте с тканями йод постепенно и равномерно высвобождается, сохраняя неселективное бактерицидное действие.
Препараты нитрофуранового ряда. Фурацилин, фуразолин, фуразолидон, фурагин успешно применяют для обработки корневых каналов. Эти препараты обладают широким спектром антисептического действия относительно грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также резистентных к другим медикаментам штаммов микроорганизмов. Они обладают также антиэкссудативным эффектом, оказывают стимулирующее воздействие на фагоцитоз.
Рис.48. Фурацилин
Используют для промывания корневых каналов 0,5% раствор фурацилина, 0,1-0,5% растворы фурадонина, фурагина, фуразолидона.
Четвертичные аммониевые соединения. Это катионные детергенты, или смачивающие вещества, которые оказывают выраженное бактерицидное и бактериостатическое действие на неспорообразующие микроорганизмы, дрожжеподобные грибы и слабое раздражающее действие, - на живые ткани. В щелочной среде они более эффективны, чем в кислой. Водные растворы этих соединений устойчивы, бесцветны, практически без запаха, обладают низким поверхностным натяжением и эффективны в присутствии органических веществ. Хорошие результаты получены при использовании 0,1% раствора декамина и 0,15% раствора декаметоксина. Для медикаментозной обработки инфицированных каналов за рубежом используют препараты данной группы: бензалкониум хлорид (зефиран хлорид) - 1% раствор и цетилперидина хлорида (биосепт) - 1%. Они образуют большое количество пены, способствуя механическому очищению поверхности стенок корневого канала. Механизм действия обусловлен способностью препаратов подвергать денатурации белковые фракции бактерий.
Протеолитические ферменты. Такие ферменты начали применять в 30 - 40-ые годы ХХ век для растворения некротизированных тканей. Энзимотерапия основана на избирательном действии протеолитических ферментов расщеплять некротические ткани, разжижать вязкий экссудат и корневые сгустки в корневом канале и способствовать быстрому удалению из него нежизнеспособных тканей, не оказывая вредного влияния на живые ткани. Кроме того, протеолитические ферменты стимулируют фагоцитоз, разрушают бактериальные токсины, оказывают противовоспалительное и противоотечное действие. В эндодонтической практике использовали стрептокиназу, стрептодорназу, папаин, энзимол, очищенный трипсин и другие. Для промывания каналов применяют растворы трипсина, химотрипсина, панкреатина, а также иммобилизованных ферментов профезима и имозима.
Трипсин владеет способностью растворять некротизированные ткани и фибриновые образования, разжижать вязкие секреты, экссудаты, сохраняет активность в среде с рН 5,0-8,0. Используется самостоятельно в виде 0,2% раствора, а также в сочетании с антибиотиками и сульфаниламидами. Как растворитель применяют изотонический раствор натрия хлорида.
Рис.49. Трипсин
Химотрипсин кристаллический - протеолитический фермент, который отличается от трипсина тем, что расщепляет преимущественно связи, образованные остатками аминокислот. Более стоек, чем трипсин, медленнее инактивируется. Препарат растворим в воде и изотоническом растворе. Показания к применению те же, что и трипсина. Как ферментный препарат может использоваться желудочный натуральный сок, который содержит все ферменты.
Следует помнить, что при использовании ферментов для медикаментозной обработки (промывания) каналов применение антисептиков, спиртам эфира противопоказано, так как протеолитические ферменты инактивируются этими препаратами.
Группа поверхностно-активных веществ. В стоматологии нашел применение димексид (диметилсульфоксид, ДМСО). Препарат нетоксичный, оказывает выраженное противовоспалительное действие, эффективный относительно кокковой микробной флоры, легко проникает через неповрежденные биологические мембраны и является проводником других лекарственных веществ. Димексид используют в виде 20% водного раствора. Канал перед пломбированием рекомендуется промыть дистиллированной водой для удаления остатков любого антисептического раствора и высушить бумажными штифтами.
Рис.50. Димексид