Доброкачественные и злокачественные опухоли яичников.

Опухоли яичников. Часто встречающаяся патология. 19-25 % от опухолей половых органов.

Класс.: 1. Эпителиальные опухоли (цистаденомы):

Серозные, Муцинозные. Эндометриоидные. Светлоклеточные. Опухоли Бреннера. Смешанные эпителиальные опухоли. Недифференцированные карциномы. Неклассифицируемые эпителиальные опухоли. Все группы, кроме 2-х последних, делятся на доброкачественные, пограничные, злокачественные.

Клиника: Тупые, ноющие боли внизу живота, иррадиирущие в ногу и поясницу. Нарушение менструальной функции. Увеличение живота. Возможен асцит.

2. Опухоли стромы полового тяжа: Гранулезо-стромально-клеточные (гранулезоклеточная опухоль, группа теком-фибром) - фиминизирующие. Андробластомы (опухоли из гранулезных клеток, тека-клеток, клеток Сертоли, клеток Лейдига.) – мускулинизирующие. Гинандробластома – сочетаются мужские и женские опухолевые компоненты. Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа.

Фиминизирующие опухоли: преждевременное половое созревание (но овуляции отсутствуют), определяются черты эстрогенного влияния – цианотичность вульвы, складчатость влагалища, увеличение тела матки. Соматическое развитие не ускорено. Позднее возможны ДМК, в пожилом возрасте – метроррагии.

Мускулинизирующие: вирилизация. Аменорея, бесплодие, уменьшаются молочные железы, позднее – грубеет голос, развивается оволосение по мужскому типу, повышается либидо, возникает гипертрофия клитора, контуры тела и лица приобретают мужские черты.

3. Герминогенные опухоли – возникают из первичных половых клеток эмбриональных гонад и их производных.

Диагностика: УЗИ с ЦДК, лапарскопия, КТ, МРТ, гистологическое исследование. Лечение: Оперативное. Резекция яичника, удаление придатков с пораженной стороны, надвлагалищная ампутация матки и/или экстирпация матки с придатками, иногда удаление сальника.

Факторы риска: раннее или позднее менархе, позднее (после 50 лет) наступление менопаузы, нарушение менструального цикла, снижение репродуктивной ф-ии, бесплодие, невынашивание. Воспалит. заболевания придатков.

Осложнения опухолей яичников.

Перфорация капсулы опухоли; Перекрут ножки опухоли яичника; малигнизация.

Перекрут ножки опухоли яичника. Класс-я: по течению: острый и медленный. Частичный <180, полный 180-360, многократный. Неполный перекрут (застой-отек органа-кровоизлияния в опухоль-разрыв опухоли-кровоизлияние в бр.полость. Полный (ишемия-некроз- перитонит-отшнуровка опухоли.

Клиника: острые боли в животе, шоковое состояние, тошнота, рвота, парез кишечника, с-мы раздражения брюшины, с-м интоксикации. Диагностика: УЗИ с ЦДК, диагностическая лапароскопия. Лечение: Оперативное: аднексэктомия вместе с маточной кистой, обязательное цитогенетическое исследование. Лапаротомия, если злокачественное образование, надвлагалищная ампутация матки с придатками.

Рак яичников. Среди раков гинекологической локализации занимает 3-е место после рака шейки матки. Смертность остается на первом месте. Бывает первичным, вторичным и метастатическим. Первичный рак – первичная аденокарцинома. Вторичный рак возникает из эпителиальной доброкачественной опухоли - кистомы. Метастатический рак – первичный очаг в ЖКТ, молочной железе, матке. Метастазы распространяются гематогенным, лимфогенным и имплантацион -ным путем. Обычно двусторонние. Клиническая картина – патогномоничных признаков нет. В основном клиники нет. Иногда возникает болевой синдров вплоть до клиники острого живота всвязи с перекрутом ножки опухоли; общая слабость; недомогание; пов. температура, снижение аппетита; нарушение ф-ии ЖКТ; асцит; призники СС и дыхательной недостаточности, отеки на конечностях. Диагностика: УЗИ гениталий; Онкоцитологическое исследование пунктата бр. полости; КТ; МРТ; Лапароскопия. Лечение: Комбинированное. 1 зтап – хирургическое: экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с придатками + резекция больного сальника. 2 этап – химиотерапия (полихимиотерапия): циклофосфан-адриамицин-цисплатин; циклофосфан-метатрексат-фторурацил. 1ст-2-3 курса, 2 ст-5-6 курсов, 3 ст-6 курсов. Профилактика: заключается в своевременной диагностике и лечении доброкачественных новообразований яичников, а также снижение воздействия факторов риска.

Предраковые и злокачественные заболевания шейки и тела матки. Трофобластическая болезнь.

Факторы и группы риска злокачественных новообразований ЖПО.

Рак ШМ. Факторы риска: 1-раннее начало половой жизни и ранние роды; 2-частая смена половых партнеров (вирусная инфекция). Диагностика: осмотр ШМ в зеркалах; онкоцитология; кольпоскопия (простая, расширенная); прицельная биопсия; выскабливание ц.к.

Рак эндометрия. Факторы риска: Раннее менархе; ановуляция; отсутствие половой жизни; первичное бесплодие; поздняя менопауза; ДМК в пременопаузе; ожирение, СД, гиперлипидемия. . Диагностика: онкоцитология эндометрия (аспират, смыв); гистероскопия или гистерография; прицельная биопсия эндометрия; раздельное диагностическое выскабливание ЦК и полости матки.

Рак яичников. Факторы риска: Хр. гонадотропная гиперстимуляция; Миома матки; Хр. осумкованные воспалительные процессы; Бесплодие; Ранняя и поздняя менопауза; Маточные кровотечения в постменопаузе; Наследственное отягощение. Диагностика: УЗИ гениталий; Онкоцитологическое исследование пунктата бр. полости; КТ; МРТ; Лапароскопия.

Фоновые и предраковые заболевания ШМ. 1.Фоновые процессы (истинная эрозия, эктопия ШМ, лейкоплакия, эритроплакия, полипы ШМ). 2. Предрак ШМ (цервикальная интраэпителиальная неоплазия). Истинная эрозия – дефект многослойного плоского эпителия на влагалищной порции ШМ. Возникает в результате воспалительных процессов, приводящих к некробиозу многослойного плоского эпителия, который слущивается с подлежащей мембраны. Диагностика – кольпоскопия. Лечение направлено на устранение контаминации (а/б терапия, тампоны и свечи с а/б), нормализацию микрофлоры влагалища (эубиотики – лактобактерин), стимуляцию регенерации (солкосерил).

Эктопия ШМ – смещение цилиндрического эпителия на влагалищную порцию ШМ. Это полиэтиологичное заб-е, в генезе которого восп-ный, мех-кий и гормональный фактор. В результате восп-ных изменений многослойный плоский эпителий при механическом воздействии может повреждаться и слущиваться. В последующем из резервных клеток на дисгормональном фоне при инфекционных воздействиях может формироваться цилиндрический эпителий, замещающий многослойный плоский. Д-ка: кольпоскопия, цитологическое исследование. Лечение: криодеструкция, лазерокоагуляция, радиохирургическое воздействие (сургитрон), диатермоэлектроконизация.

Лейкоплакия – локальные процессы ороговения многослойного плоского эпителия (паракератоз, гиперкератоз, акантоз). Этиология – эндокринные, иммунные, инфекционные факторы, травмы. Д-ка: кольпоскопия, проба Шиллера (будет отриц), цитологическое исследование. Лечение криодеструкция, лазерная вапоризация, радиохирургическое лечение.

Эритроплакия – процессы локальной атрофии и дискератоза многослойного плоского эпителия с резким истончением до нескольких слоев с сохранением нормального эпителиального покрова на прилежащих участках эктоцервикса. Лечение: разрушение очага путем диатермокоагуляции, конизации, криодеструкции.

Полипы слизистой оболочки цервикального канала – соединительнотканные выросты, покрытые эпителием. Д-ка: кольпоскопия, УЗИ. Лечение: полипэктомия с тщательным удалением ножки полипа или ее коагуляция под эндоскопическим контролем.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия – процесс структурной и клеточной атипии (нарушение дифференцировки клеток) с нарушением слоистости эпителия без вовлечения базальной мембраны. Причина: вирусы, а особенно ВПЧ. Д-ка: кольпоскопия, проба Шиллера, цитологическое исследование, прицельная ножевая биопсия. Лечение: урогенитальных инфекций, конизация ШМ, в постменопаузе – экстирпация матки.

Трофобластические болезни – либо опухоли, либо состояния, предрасполагающие к их развитию. Опухоли – аллотрансплантанты, возникающие из прдукта зачатия и, в случае злокачественной трансформации, способные прорастать в ткани материнского организма и давать метастазы. Этиология: Генетический дефект плодного яйца; Вирусная теория (вирус азиатского гриппа); Дефект гиалуронидазы (активн. в 6-8 раз); Большое число беременностей, заканчивающиеся родами или 2-мя или более самопроизвольными выкидышами. К трофобластич. болезни относятся пузырный занос и хорионкарцинома.

Пузырный занос. Классификация: Полный – гиперплазия 2-х слоев трофобласта, отсутствие плода, выраженный отек, увеличение плацентарных ворсин. Частичный – гиперплазия синцитиотрофобласта, частичный отек плацентарных ворсин, может присутствовать плод (к-й чаще всего рано гибнет). Инвазивный – опухолевидный процесс с инвазией миометрия. Возникает чаще на фоне полного пузырного заноса. Клиника: Обильное кровотечение с пузырьками, боли внизу живота, 2-4 месяца аменорея, несоответствие размеров матки сроку гестации.

Хорионкарцинома – карцинома из обоих слоев трофобласта. Клиника чаще обусловлена mts-ми (в легкие – кашель, кровохарканье, боль; если в печень – холестаз). Боли внизу живота. Циклические серозные или гнойные выделения, связанные с распадом узлов (повышение СОЭ и температуры). Анемии смешанного генеза (из-за кровотечений и интоксикации).

Диагностика: Жалобы. Гинекологический анамнез. При бимануальном исследовании матка увеличена в размерах, бугристая, болезненная при пальпации. УЗИ гениталий и вн. органов. Rg легких, гол. мозга, КТ, МРТ. Гормональное обследование (ХГЧ в крови в 5-10 раз выше нормы). Гистероскопия. Гистологическое исследование с целью опред. морфологического варианта.

Лечение: Химиотерапия, если ХГЧ не снижается в течении 2-х месяцев. Монохимиотерапия: актиномицин Д, метотриксат (по 5 дней с перерывом в 7-10 дней). Полихимиотерапия: актиномицин Д, метотриксад, циклофосфамид, викристин, препараты платины.

Оперативное лечение: (показано при неэффективности повторного курса полихимиотерапии) экстирпация матки (до 40 лет без придатков, потом с придатками).

Рак шейки матки – самая частая форма онкогинекологии и первая злокачественная опухоль, возникновение которой можно будет предупредить в ближайшие годы. Факторы риска: 1-раннее начало половой жизни и ранние роды; 2-частая смена половых партнеров. Клинико - морфологическая класс-я: Патогномоничных признаков нет. РШМ не возникает на фоне неизмененной ШМ. 1.Фоновые процессы (эктопия, лейкоплакия, эритроплакия, полип ЦК.); 2. Предраковые процессы (дисплазия); 3. Преинвазивный рак; 4. Микроинвазия; 5. Инвазивный рак. Клиническая класс-я: 0 -инвазивный рак; 1а-шейка, инвазия в мышечный слой <3 мм; 1б – шейка, инвазия > 3 мм; 2а – переход на влагалище до нижней трети; 2б – параметрий, не переходя на стенку таза; 3а – на нижнюю треть влагалища; 3б – параметрий до стенок таза и/или мегиональные метастазы; 4а – мочевой пузырь

Клиника: кровяные, гноевидные, зловонные выделения, боли, лихорадка, похудание, нарушение функции соседних органов. При экзофитном росте на ШМ видны разрастания по типу цветной капусты; при эндофитном – ШМ бочкообразной формы, с неровной бугристой поверхностью. Диагностика: осмотр ШМ в зеркалах; онкоцитология; кольпоскопия (простая, расширенная); прицельная биопсия; выскабливание ц.к. Лечение: C-r in situ – диатермоэксцизия ШМ; 1а – экстирпация матки без придатков; 1б – комбинированный метод: расширенная экстирпация матки с придатками + дистанционная гамматерапия; 2-3 – сочетанная лучевая терапия; 4 – симптоматическое лечение.

Рак ШМ и беременность – комбинированный метод лечения.

Рак эндометрия. Факторы риска: Раннее менархе; ановуляция; отсутствие половой жизни; первичное бесплодие; поздняя менопауза; ДМК в пременопаузе; ожирение, СД, гиперлипидемия. Патогномоничный признак – кровотечение в постменопаузе. У менструирующих женщин – обильные, длительные менструации, нерегулярные, ациклические кровотечения. При запущенной стадии: массивные кровотечения, гнойные выделения с запахом гниющей рыбы. Патогенетические варианты: 1. Гормонозависимый – 60-70%. Причина: а. Хр. гиперэстрогенемия на фоне НЭС. б. Гиперплазия эндометрия, поликистоз яичника. Формы: аденокарцинома, сохраняющая гормоночувствительность эндометрия. 2. Автономный. Причина: На фоне атрофии эндометрия и фиброза стромы яичников, без НЭС. Формы: Недифференцируемая аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный рак, аденоокантома. Классификация: 0-атипическая гиперплазия;

1-опухоль, ограниченная телом матки; 1а-опухоль ограниченная эндометрием; 1б-инвазия в миометрий до 1 см; 1в-инвазия в миометрий более 1 см, но нет прорастания серозной оболочки. 2-тело матки + ШМ. 3 – за пределы матки, но не пределы малого таза. 4а – поражение мочевого пузыря и/или прямой кишки. 4б - отдаленные МТS. Диагностика: онкоцитология эндометрия (аспират, смыв); гистероскопия или гистерография; прицельная биопсия эндометрия; раздельное диагностическое выскабливание ЦК и полости матки. Лечение: А. Комбинированное лечение: 1 этап – расширенная экстирпация матки с придатками (по Бохману) – матка + придатки + параметральная клетчатка. 2 – послеоперационное облучение. 3-гормонотерапия (17-ОПК, Депопровера, золадекс – при 1 патогенетическом варианте). Б. В запущенных случаях или противопоказаниях к операции – метод сочетанной лучевой терапии.