ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ КОНТРОЛЬНОЙ РАБОТЫ

Дисциплина: «Терапия»

Специальность: 2-79 01 01 «Лечебное дело».

№1. В больницу поступила больная М., 23 года с жалобами на высокую температуру тела (39,9⁰ С), потливость, боль в левой поясничной области. Отмечает, что около недели беспокоило частое и болезненное мочеиспускание.

Объективно: тоны сердца ритмичные, ЧЧС – 96 в минуту, АД-110/70 мм рт.ст. В легких – дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Симптом поколачивания по поясничной области слева положительный.

Задания:

1. Сформулировать предварительный диагноз.

2. Указать возможные причины заболевания.

3. Перечислить методы обследования.

4. Составить алгоритм лечения.

Эталон ответа:

1. У больной развился острый левосторонний пиелонефрит.

2 Причинами заболевания является инфекция: кишеч­ная палочка, стафилококк, вульгарный протей, клебсиелла, энтерококк, стрептококк. Источниками инфекции могут быть заболевания: кариес, хронический тонзиллит; фурункулез, мастит, панариций, остеомиелит, парапроктит, аднексит. Возможно инфицирование при проведении инструмен­тальных исследований (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия).

Предрасполагающие факторы:

- аномалии развития мочевыводящих путей, конкременты в них,

- аденома предстательной железы,

- патологические рефлюксы, приводящие к нарушению уродинамики.

- сахарный диабет, туберку­лез, гиповитаминоз,

- беременность, длительное употребле­ние оральных контрацептивов.

3. Лабораторные исследования:

OAK: отмечается выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной фор­мулы влево, увеличением СОЭ.

ОAM: выра­женная лейкоцитурия (пиурия), бактериурия, небольшая протеинурия, иногда микрогематурия.

БАК: гиперфибриногенемия, увеличение уровня а₂- и у-глобулинов, иногда повышение уровня мочевины и креатинина, снижение общего белка.

Инструментальные исследования:

УЗИ: увеличение в объеме пораженной почки, утол­щение и уплотнение паренхимы, расширение чашечек и лоханок, иногда видны уплотненные сосочки.

Экскреторная урография: увеличение в объеме пора­женной почки, мочевыводящие пути не контрастируются на пораженной стороне.

Хромоцистоскопия: замедление или прекращение вы­деления индигокармина на пораженной стороне.

4. Показана госпитализация: в нефрологическое (терапевтичес­кое) отделение, при гнойном, — в урологическое отделение.

Диета должна быть разнообразной с достаточным со­держанием белков, жиров и углеводов, высоко витамини­зированной. Рекомендуется легкоусвояемая пища — мо­локо и молочные продукты, каши, овощные и фруктовые пюре, белый хлеб.

При высокой температуре рекомендуется обильное питье (свежие натуральные соки, компоты, кисели, отвар шиповника, чай, клюквенный морс). Суточное количество поваренной соли составляет 6-10 г. Из пищевого рациона исключаются острые блюда, мясные бульоны, консервы кофе, перец, горчица, хрен, лук. Запрещается прием алкоголя.

Медикаментозная терапия:

Антибактериальная терапия. Основное правило антибактериальной терапии — назначение оптимальных (при необходимости максимальных) доз, раннее начало и достаточная ее продолжительность, соответ­ствие антибиотика и чувствительности к нему микрофло­ры мочи.

1.Антибиотики широкого спектра действия. Цефалоспорины (цефазолин, цефотаксим, цефтриоксон) полусинтетические пенициллины (оксациллин), производные нитрофуранов (фурадонин, нитроксолин, 5-нок).

2.Дезинтоксикационная терапия.

Инфузионная терапия 5% раствора глюкозы 400-800 мл в/в капельно, физиологический раствор 400—800 мл в/в капельно, гемодез 200-400 мл в/в капельно.

При выборе антибиотика необходимо избегать назна­чения антибиотиков нефротоксического действия (аминогликозиды, полимиксин).

3. Улучшение почечного кровотока:

- трентал (пентоксифиллин) 0,2 - 0,4 2 раза в день курантил 0,025 гЗ - 4 раза в день

4.Фитотерапия — брусничный лист, тысячелистник, лист малины, ромашка, петрушка, березовые почки — принимать в течение месяца.

№2. В приемный покой больницы поступил больной С., 44 лет, с жалобами на резкую, внезапно возникшую боль в поясничной области слева, учащенное, болезненное мочеиспускание малыми порциями. Ранее подобных приступов не было. Заболевание ни с чем не связывает.

При объективном обследовании отмечен резко положительный симптом поколачивания по поясничной области слева.

Сделан общий анализ мочи: цвет - «мясных помоев»; лейкоциты – 1-2; эритроциты – покрывают поле зрения; соли оксалаты в большом количестве..

В общем анализе крови: эритроциты – 4,5 х 10¹²/л, Нb – 150 г/л; лейкоциты – 5,8 х 10⁹/л; СОЭ – 13 мм/ч.

Задания: 1. Сформулировать предварительный диагноз.

2. Обосновать своё предположение.

3. Провести дифференциальный диагноз мочекаменной болезни и острогогломерулонефрита.

4. Описать принципы оказания медицинской помощи пациенту по этапам.

Эталон ответа:

1.Развился приступ левосторонней почечной колики.

2.На основании жалоб на резкую, внезапно возникшую боль в поясничной области слева, учащенное, болезненное мочеиспускание малыми порциями. Резко положительный симптом поколачивания по поясничной области слева. Лабораторных изменений (цвет - «мясных помоев», эритроциты – покрывают поле зрения; соли оксалаты в большом количестве).

3.Диф. диагноз

Для острого гломерулонефрита характерно:

- мочевой синдром (протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия)

- нефротический синдром (отеки, выраженная протеинурия, гипо-протеинемия)

- гипертонический синдром

- всегда двухсторонний процесс.

Для мочекаменной болезни характерно:

- наличие приступообразного болевого синдрома в поясничной области, объективно определяется болезненность в поясничной области,

- положительный симптом Пастернацкого, резкая болезненность при пальпации почек и по ходу мочеточника;

- отхождение камней с мочой,

- одностороннее поражение;

- особенности мочевого синдрома — изолированная гематурия.

Для подтверждения диагноза применяются рентгенодиагностика, ультразвуковая диагностика: выявление камней.

4.Купирование приступа почечной колики начинают

- с теп­ловых процедур, при отсутствии признаков воспаления (грелка, горячая ванна) в сочетании со спаз­молитиками (но-шпа, папаверин, баралгин, ависан).

- При от­сутствии эффекта парентерально вводят спазмолитики и анальгетики (5 мл баралгина в/в, 0,1% раствор атропина 1 мл п/к);

- при отсутствии эффекта — 1 мл 2 % раствора омнопона или промедола вместе с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в.

№ 3. Задания:

1. Дать определение инфаркта миокарда.

2. Описать клинику острого инфаркта.

3. Перечислить атипичные формы инфаркта миокарда.

4. Составить алгоритм неотложной помощи при инфаркте миокарда.

Эталон ответа:

ИНФАРКТ МИОКАРДА (ИМ) - ишемический некроз миокарда вследствие острого несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ТИПИЧНОЙ ФОРМЫ КРУПНООЧАГОВОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА.

ЖАЛОБЫ: 1.Интенсивная боль за грудиной (давящая, сжимающая), с иррадиацией в левое плечо, предплечье, руку, лопатку. Длится более 30 минут, несколько часов, даже суток.

2.Возбуждение, беспокойство, чувство страха.

3.Резкая слабость.

4.Холодныя пот.

5.Боли не снимаются, приемом нитроглицерина.

ДАННЫЕ ОСМОТРА:

1. Кожа бледная, акроцианоз.

2.Холодные, влажные конечности.

3.Пульс — брадикардия, сменяющаяся тахикардией, аритмии.

4. АД сначала повышается, затем снижается.

5.Перкуссия - границы сердца расширены влево.

6.Аускультацня - ослабление Iили обоих тонов. Может быть ритм талона, систолический шум на верхушке сердца, аритмии.

7.На 2-3 день повышается температуратела до субфебрильной иудерживается 3-5 суток

Атипичные клинические варианты ИМ.

1. Астматический вариант ИМ проявляется типичной клиникой сердечной астмы или альвеолярного отека легких. Он чаще встречается у больных сповторным ИМ, тяжелой артериальной гипертензией, в пожилом возрасте

2. Гастралгический (абдоминальный) вариант ИМ нередко возникает при нижней локализации некроза. Боль ощущается в эпигастральной области, сопровождается тошнотой, рвотой, парезом желудочно-кишечного тракта с резким вздутием живота, напряжением мышц брюшной стенки. Начало настолько типично для «острого живота», что может вызвать серьезные затруднения при дифференциальной диагностике.

3. Аритмический вариант обычно проявляется пароксизмальными нарушениями ритма, фибрилляцией желудочков, внезапной потерей сознания при полной атриовентрикулярной блокаде.

4. .Церебральный вариант ИМ может начинаться склинических

проявлений динамического нарушения мозгового кровообращения - головной боли, головокружения, двигательных и сенсорных расстройств.

Алгоритм неотложной помощипри ИМ:

I Установить строгий постельный и эмоциональный покой. II.Вызвать врача.

3. Дать под язык нитроглицерин, повторно ( через 3-5 минут, если АДсистолическое более 100 мм.рт.ст.),

4. Дать увлажненный кислород.

5. ПРИГОТОВИТЬ.

1.ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ.

а) наркотические анальгетики - промедол 1% раствор 1 мл;

б) для атаралгезии (боль + возбуждение) - седуксен 0,6% раствор 2мл + промедол 1% раствор 1 мл;

в) нейролептанальгезия:

Используется сочетанное введение фентанила(1-2 мл 0,005% раствора) и нейролептика дроперидола (2—4 мл 0,25% раствора). Смесь вводят внутривенно, медленно, после предварительного разведения в 10 мл физиологического раствора под контролем АД и частоты дыхания.

г) при непереносимости нитроглицерина и анальгетиков боль можно снять ингаляцией закисью азота (аппарат АИ- 8).

2.ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ коронарного кровотока и предупреждения дальнейшего тромбообразования.

а) фибринолизин;

б) гепарин;

в) стрептокиназу.

З.ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ АРИТМИИ:

а) лидокаин 2% - 4-5 мл;

б) К - поляризующая смесь (10% - 250,0 глюкозы; 4%-10 мл калия хлорид, инсулин 6-8 ЕД) для внутривенного капельного вливания ( по назначению врача).

4.ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ МИКРОКООГУЛЯЦИИ:

- 1% - 2 мл - нитроглицерин + 250,0 физ.раствора

- перлинганита для внутривенного капельного вливания (по

назначению врача).

5.ПРИ НИЗКОМ АД:

• кордиамин;

• преднизолон;

• мезатон.

6.Жгут, шприцы, одноразовые системы для капельного введения; растворы. 0,9% NaС1, 5-10% глюкоза.

№4. Дать определение язвы желудка и 12-перстной кишки.

Перечислить причины и предрасполагающие факторы данного заболевания.

Описать клинику язвы желудка.

Составить алгоритм лечения.

Эталон ответа.

1.Язва желудка и 12 – перстной кишки- хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся преимущественно сезонными обострениями с появлением язвы в стенке желудка или 12-перстной кишки.

2. Причины: - Хеликобактерная инфекция, - Нервно-психический стресс,

- Нарушение питания, - Воздействие местных физических, химических, термических раздражителей, - Алкоголь, - Лекарственные средства,

- Биологические дефекты, наследуемые при рождении.

Внешние способствующие факторы:

1. Алиментарные. Острые, пряные, копченые продукты, свежая сдоба (пироги, блины), большой объем пищи, холодная пища, скорее всего то же нерегулярное питание, сухоядение, рафинированные продукты, кофе.

2. Курение.

Факторы, влияющие на патогенез (внутренние):

1. Кислотно-пептический - повышение секреции HCl, увеличение b-клеток, участвующих в выработке HCl.

2. Снижение поступления щелочного дуоденально-панкреотического сока.

3. Нарушение координации между секрецией желудочного сока и секрецией щелочного дуоденального содержимого.

4. Нарушенный состав слизистого покрытия эпителия желудка (мукогликопротеиды) способствующие репарации слизистой.

3. Клинические симптомы

Язва кардиального отдела желудка:

ноющая боль в эпигастрии или под мечевидным отростком сразу после еды, особенно после острой или горячей пищи, иногда иррадиирует в область сердца, упорная изжога, отрыжка пищей; при пальпации болез­ненность под мечевидным отростком и при надавливании на него; язык обложен.

Язва тела и дна желудка:

тупая ноющая боль в подложечной области, чаще натощак или через 20—30 мин после еды; изредка боль беспокоит ночью, отрыжка съеденной пищей, тошнота, изжога бывает редко; язык обложен густым серовато-белым налетом; пальпаторная и перкуторная болезненность и мезогастрии и в левом подреберье.

Язва пилорическая:

интенсивная и продолжительная боль в эпигастрии справа, через 2—3 ч после еды, отдающая в спину и за грудину, в правое подреберье; упорная рвота большим объемом кислого желудочного содержимого, похудание, перку­торная и пальпаторная болезненность в эпигастрии справа; язык чистый.

4.Алгоритм лечения.

1. Противохеликобактерные средства

Метронидазол, тинидазол, орнидазол, кларитромицин, ампициллин,

эритромицин, фуразолидон.

2. Препараты, угнетающие выработку соляной кислоты:

- Средства, блокирующие протонную помпу: Омепразол - 20 мг 1 раз в день в капсуле.

- А н т а г о н и с т ы н2 - р е ц е п т о р о в: ц и м е т и д и н - 200 мг 4 р. В день. Р а н и т и д и н (ранисан, зантак) - 150 мг дважды в день, Фамотидин.

- А н т а ц и д н ы е п р е п а р а т ы.

К а р б о н а т к а л ь ц и я, Б и к а р б о н а т н а т р и я

О к и с ь а л ю м и н и я, О к и с ь м а г н и я

3. Повышение факторов защиты:

Де-Нол (трибимол). По 120 мг (1 таб> 4 раза в день за 40-60

мин до еды). Стул окрашивается в черный цвет.

Сукральфат (вентер, корафат) 4 г в сутки за 40-60 мин.

До еды + на ночь.

Солкосерил - стимулирует процессы обмена во всех тканях.

4. Для купирования боли:

- А н т и х о л и н е р г и ч е с к и е п р е п а р а ты Атропин, Платифиллин, беладонна, Гастроцепинпо 50 мг 2 раза в день

- папаверин, но-шпа, галидор.

5) неспе­цифические средства: витамины, анаболические гормоны.

6) физиотерапия (парафиновые аппликации, диатермия, электрофорез

кальция);

№ 5

У больного внебольничная очаговая пневмония нижней доли правого легкого, течение средней тяжести.

1. Предположить клиническую картину.

2. Составить план обследования пациента.

3. Провести дифференциальную диагностику пневмонии с раком легкого.

4. Назначить лечение пациенту с пневмонией.

Клиническая картина долевой (крупозной) пневмонии: начало обычно острое. Появляется общее недомогание, сильная головная боль, озноб, повышение Т тела до 40 С (лихорадка постоянная); боли в грудной клетке (в процесс вовлекается плевра), которые усиливаются при кашле и глубоком вдохе; сухой кашель, через 2-3 дня появляется небольшое количество вязкой мокроты ржавого цвета, которая постепенно становится слизисто-гнойной; одышка. При осмотре выявляется: гиперемия щёк, больше выраженная на стороне поражения, отставание поражённой половины грудной клетки от здоровой при дыхании. При пальпации — усиление голосового дрожания над поражённой долей, тахикардия. При перкуссии — притупление перкуторного звука. При аускультации — в начале дыхание бронхиальное, выслушивается крепитация; в фазе уплотнения над поражённой долей дыхание ослаблено или не прослушивается, появление бронхофонии; в фазе разрешения —бронхофония постепенно нормализуется, появляется крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание постепенно сменяется везикулярным.