3 Клинико-лабораторные синдромы поражения печени (цитолиз, мезенхимальное воспаление, холестаз, печеночно-клеточная недостаточность), клиническое значение.

Клинико-лабораторные синдромы.

Синдром цитолиза клинически проявляется желтухой, гепаталгией. Биохимические маркёры – увеличение АЛТ, АСТ, альдолазы, ЛДГ , сорбитдегидрогеназы, глютаматдегидрогеназы, гипербилирубинемия с увеличением преимущественно прямой фракции, увеличение концентрации железа сыворотки и витамина В12

Синдром мезенхимального воспаления клинически проявляется лихорадкой, гепаталгией, артралгиями, узловатой эритемой, полисерозитами, иридоциклитом. Биохимические маркёры: увеличение иммуноглобулинов G,M,A,  глобулинов, изменение белковоосадочных проб (тимоловой, сулемовой, формоловой), РБТЛ, изменение количества и соотношения Т-лимфоцитов

Синдром холестаза желтухой, упорным кожным зудом, ксантелазмами и остеопорозом и болями в костях. Биохимические маркёры холестаза – Увеличение уровня билирубина, холестерина, липопротеидов, желчных кислот, ЩФ, 5-нуклеотидазы, ГГТП.

Синдром печёночно-клеточной недостаточности проявляется диспепсией и астеновегетативным синдромом; при высокой активности – желтухой, гепатомегалией, наличием сосудистых звёздочек, гинекомастии, алопеции вследствие нарушения инактивации эстрогенов. Биохимическими маркёрами синдрома являются: снижение содержания в сыворотке крови альбумина, 2,5,7 факторов свёртывания крови, протромбина, холестерина, снижение клиренса антипирина, задержка выведения бромсульфалеина при проведении соответствующей пробы, увеличение количества азотистых оснований. Помимо вышеперечисленных синдромов, при поражении печени также развивается отечно-асцитический синдром и анемически- геморрагический синдром и синдром портальной гипертензии.

Отёчно-асцитический синдром связан с гипоальбуминемией, вторичным гиперальдостеронизмом, портальной гипертензией

Портальная гипертензия проявляется асцитом, варикозно расширенными венами передней брюшной стенки (голова медузы), пищевода, верхней трети желудка и прямой кишки.

Анемически-геморрагический синдром связан:

а) с кровотечениями из варикозно расширенных вен – вследствие синдрома портальной гипертензии; с кровоточивостью из верхних отделов гастроинтестинального тракта при синдроме Золлингера-элиссона и при геморрагическом гастрите; при недостаточности факторов свёртывающей системы крови,

б) с железо - и В12-дефицитной анемией, гипоальбуминемией;

в) с повышенным распадом эритроцитов в селезёнке при спленомегалии;

г) этанол обладает прямым токсическим действием на костный мозг.

Диагностический алгоритм.

Обязательные лабораторные исследования.

Однократно: группа крови Rh-фактор, холестерин крови, амилаза крови, коагулограмма, протеинограмма, копрограмма, кал на дисбактериоз и гельминты, анализ кала на скрытую кровь, гистологическое исследование биоптата, маркёры вирусных гепатитов В, С и D.

Двукратно: общий анализ крови, ретикулоциты, тромбоциты, общий анализ мочи, желчные пигменты, АсАТ, АлАТ, билирубин и его фракции ,ЩФ, -ГТП, иммунограма.

Вирусологическая диагностика.

Маркеры вирусной инфекции В:

HBsAg — маркер инфицирования,

анти-HBs — маркер перенесенной инфекции или успешной вакцинации,

анти-HBcor IgG — маркер перенесенной инфекции? маркер инфицирования?

анти-HВcor IgM — маркер острой или репликативной фазы хронической инфекции,

HBеAg — маркер острой или репликативной фазы хронической инфекции,

анти-HBе — маркер прекращения репликации HBV

HBV ДНК — основной маркер репликации HBV,

Маркеры вирусного гепатита D: анти-HDV IgM, HDV РНК.

Маркеры вирусного гепатита С: анти-HCV, HCV РНК. Анти-HCV выявляются у 40% больных через 2 месяца после инфицирования, у 80% через 4 месяца и у 95% через 5 месяцев

Серологическая диагностика : иммуноферментные системы 1-го поколения позволяют определить анти-HCV к С 100-3-антигену (NS3/NS4-область вирусного генома).Определение антител возможно через 3-12 месяцев после инфицирования. Чувствительность 70-80%.

Иммуноферментные и иммуноблот-системы 2-го поколения выявляют антитела к структурным и неструктурным антигенам HV. Определение антител возможно через 4-6 недель после инфицирования. Чувствительность и специфичность >90%.

Иммуноферментные и иммуноблот-системы 3-го поколения выявляют также антитела к вирусным белкам. Чувствительность тест-систем 3-го поколения приближается к 100%.В России иммуноблот распространения не получил; в качестве референтного метода используется ПЦР.

Биохимическая диагностика (аланиновая и аспарагиновая трансаминазы: АЛТ, АСТ).Нормальный или субнормальный уровень АЛТ не всегда коррелирует с гистологической активностью гепатита. АЛТ >10 норм обычно соответствует мостовидным некрозам (исключить другие причины поражения печени!) АСТ > АЛТ: тяжелый фиброз, алкогольно-вирусное поражение, другие этиологические факторы.

Гистологическая диагностика (воспаление и фиброз в ткани печени).

Инструментальные исследования: Однократно: ультразвуковое сканирование органов гепатобилиарной и портальной систем.

Проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемого заболевания: эзофагогастродуоденоскопия, чрескожная чреспечёночная биопсия печени, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (при дифференциальной диагностике синдрома холестаза), компьютерная томография, лапароскопия (с прицельной биопсией печени).

4. Хронический гепатит и цирроз печени: дифференциальная диагностика цирроза с хроническим гепатитом и первичным раком печени. План обследования пациента, общие принципы лечения в амбулаторных условия, врачебная тактика. Медико-социальная экспертиза (обоснование и сроки временной нетрудоспособности, показания к рациональному трудоустройству, к направлению на МРЭК ), диспансеризация.

В течение последних десятилетий в нашей республике сложилась ситуация, способствующая не только и не столько увеличению числа больных с патологией печени и желчевыводящих путей, сколько повышению тяжести течения этих заболеваний, учащению случаев осложненных и инкурабельных форм. С одной стороны, это объясняется экологической обстановкой, высоким уровнем алкоголизации населения, распространением наркомании и эпидемическим неблагополучием по вирусному гепатиту. С другой стороны, прогрессирование патологического процесса связано с неадекватной тактикой и объемом проведения лечебно-профилактических мероприятий на различных этапах оказания медицинской помощи пациентам.

Термином «хронический гепатит» (ХГ) обозначают воспалительный процесс печени, продолжающийся более 6 месяцев. Понятию же «цирроз печени» соответствует хроническое диффузное поражение печени с тотальным или узловым разрастанием в ней соединительной ткани, глубокой перестройкой ее структуры с симптомами функциональной недостаточности печени и вовлечением в патологический процесс ряда органов и систем.

Этиология

Вирус гепатита В (HBV), вирус гепатита С (HCV) вирус гепатита D (HDV, дельта-фактор), медикаменты (метилдопа, нитрофурантоин, изониазид, дантролен), болезнь Вильсона, гемохроматоз, дефицит сц-антитрипсина, идиопатическая (аутоиммунная, «волчаночная»).

Как видно из представленных определений, ХГ и цирроз печени можно рассматривать как последовательные звенья единого патологического процесса. Отсюда обосновано признание единства их этиологии и патогенеза.

Вместе с тем, цирроз печени нельзя рассматривать только как конечную стадию ХГ. Он может сформироваться в результате повреждения печени в разгар заболевания острым вирусным гепатитом или явиться его непосредственным продолжением.

Развитие цирроза печени может быть связано с острыми токсическими и токсико-аллергическими воздействиями на печень, приводящими к выраженной дистрофии и массивному некрозу печеночных клеток – гепатоцитов.

Вместе с тем, следует подчеркнуть, что далеко не всякий ХГ переходит в стадию цирроза.

В развитии рассматриваемых заболеваний признана ведущая роль перенесенного острого вирусного гепатита. По данным литературы, вирусная инфекция является причиной заболевания не менее 50% больных ХГ. В развитии же цирроза печени вирус гепатита оказывается определяющим фактором еще чаще.

Другой причиной ХГ и цирроза печени обоснованно рассматривается алкогольная интоксикация. Имеются данные, что не менее, чем у половины всех больных с этим видом патологии нашей планеты, заболевание связано со злоупотреблением алкоголя.

Получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что алкоголь оказывает и непосредственное токсическое влияние на ткань печени, вызывая развитие не только дистрофии печеночных клеток, но воспалительные явления и некроз клеточных структур.

При частых повторных алкогольных воздействиях, наблюдаемых при хроническом алкоголизме, патологический процесс может прогрессировать вплоть до развития цирроза печени.

К числу причин тяжелого поражения печени относятся разнообразные токсические и токсико-аллергические воздействия. Повреждающими печень токсическими веществами являются хлороформ, четыреххлористый углерод, дихлорэтан, нитросоединения бензола, яды растительного происхождения, некоторые металлы и металлоиды (свинец, ртуть, мышьяк, фосфор и др.), попадание которых в организм приводит к прямому действию яда на печеночные клетки и к нарушению обменных процессов в ней.

Непосредственное токсическое действие на печень оказывают и некоторые лекарственные препараты. Токсико-аллергические поражения печени отличаются от токсических наличием выраженного аллергического компонента в механизме повреждения органа. В настоящее время называют более 100 медикаментов, способных вызывать у предрасположенных лиц повреждение печени, что должно быть убедительным аргументом против самолечения при любых заболеваниях.

Причиной так называемых холестатических поражений печени наиболее часто является длительное нарушение проходимости желчевыводящих путей на почве желчекаменной болезни, рубцово-воспалительных или врожденных сужений общего желчного протока или фатерового соска. Иногда преобладающее значение в развитии патологического процесса приобретает хроническое, часто рецидивирующее воспаление желчных путей или слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Нередко имеет место сочетание механического препятствия току желчи и проникновение инфекции в желчные протоки.

Наиболее частой гепатологической патологией является вирусное поражение печени, в которых предусматриваются два важнейших фактора: вирусная репликация и иммунный ответ больного. В результате активной репликации вируса гепатита появляются вирусные антигены или вирусиндуцированные неоантигены на клеточной поверхности инфицированного гепатоцита, которые могут предстать как антигены мишени для эффекторных клеток. Влияние иммунного ответа на антигены вируса гепатита в ткани печени определяют исход инфекции и широкий спектр вирусных поражений печени: от бессимптомного носительства, острого вирусного гепатита, ХГ, цирроза печени до гепатоцеллюлярного рака.

При нормальной иммунной реакции происходит пролиферация иммунокомпетентных Т-лимфицитов, которые и «узнают» поверхностный антиген вируса гепатита, внедрившийся в мембрану пораженного гепатоцита. При взаимодействии с антигеном лимфоциты продуцируют растворимый фактор, вызывающий деструкцию гепатоцита и содержащегося в нем вируса. Чрезмерная иммунная реакция приводит к развитию тяжелой формы поражения печени. В данном случае нарушения иммунной системы, в первую очередь, проявляются избыточным продуцированием цитотоксических факторов Т-лимфоцитами и гиперпродукцией антител В-лимфоцитами, совместное действие которых приводит к деструкции не столько гепатоцитов с содержащимися в них вирусными структурами, сколько неповрежденных клеток печени.

При несовершенной иммунной реакции Т-лимфоциты способны разрушать инфицированные гепатоциты, но не могут предотвращать инфицирование вирусом здоровых клеток. В зависимости от выраженности некроза гепатоцитов развивается ХГ с минимальной активностью или тяжелый ХГ.

При отсутствии реакции иммунной системы на появление вируса гепатита в организме человек становится носителем вируса.

Клиническая картина хронического гепатита:

Хронический гепатит — группа нарушений, характеризующихся хронической воспалительной реакцией в печени, протекающей в течение, по крайней мере, 6 мес.

Клинические проявления

Широкий клинический спектр, варьирующий от бессимптомного повышения активности аминотрансфераз в сыворотке крови, до острого, даже молниеносного, гепатитоподобного заболевания. Общие симптомы: утомляемость, недомогание, анорексия, невысокая лихорадка; желтуху отмечают при тяжелом течении заболевания. У некоторых больных наблюдаются осложнения цирроза: асцит, варикозное кровотечение, энцефалопатия, коагулопатия и гиперспленизм. При хроническом гепатите В или идиопатическом ХАГ могут преобладать внепеченочные симптомы.  Внепеченочные проявления (опосредованные иммунным комплексом) включают сыпь, крапивницу, артрит, полиартрит, полиневропатию, гломерулонефрит, криоглобулинемию

Цирроз печени — хронические прогрессирующие заболевания, характеризующиеся поражением как паренхимы, так и стромы органа с дистро­фией печеночных клеток, узловой регенерацией печеночной ткани, развитием соединительной ткани, диффузной перестройкой дольчатой структуры и сосудистой системы печени.

Этиология:(такая –же , как при хр. Гепатите ).

В нашей стране ведущую роль в развитии этого заболевания играет вирусное поражение печени (особенно вирусный гепатит В), в исходе которого формируется цирроз печени (по различным статистическим данным — 17-70 % из общего числа больных циррозом печени).

Длительное время одной из ведущих причин возникновения циррозов печени считался хронический алкоголизм. В последнее время доказано, что наряду с хронической алкогольной интоксикацией в развитии этого заболевания большое значение имеет обычно сопутствующий фон недоста­точного питания или дефицит в пище белков, витаминов. Вместе с тем до­казано специфическое воздействие алкоголя на многие процессы обмена, происходящие в печени. В эксперименте на животных показано, что длительная алкогольная интоксикация, несмотря на полноценное питание, вызывает изменения некоторых ферментативных процессов и дистрофические изменения в гепатоцитах.

Алиментарный фактор — главным образом дефицит белков и витаминов (особенно гр. B и фолиевой кислоты) — является одной из частых причин цирроза печени в ряде стран с тропическим и субтропическим климатом. В ряде случаев нарушение питания имеет эндогенное происхождение, связанное с расстройством всасывания белков и витаминов в желудочно-кишечном тракте. В странах с тропическим климатом цирроз нередко возникает на фоне хронических паразитарных и гельминтозных поражений печени.

Токсический цирроз печени может возникнуть при повторных и длительных воздействиях гепатотоксических веществ, при отравлении пищевыми ядами. К группе токсико-аллергических циррозов относят и поражения, связанные с повышенной чувствительностью к различным лекарствам, следствием чего является некроз печеночной клетки.

Билиарный цирроз печени развивается вследствие обтурации внутри- и внепеченочных желчных протоков и их воспаления, что приводит к застою желчи (холестазу). Причиной холестаза часто являются хронический холангит, сопровождающийся деформацией и обструкцией внутри- и внепеченочных желчных протоков (так называемый первичный билиарный цирроз), а также другие причины: сдавление (опухолью) или длительная закупорка крупных (внепеченочных) протоков желчным камнем, гельминтами и т. д. (вторичный билиарный цирроз). В ряде случаев при первичном билиарном циррозе наблюдаются дефекты желчеотделения, обусловленные нарушениями функции гепатоцитов.

Развитие аутоиммунных реакций, направленных против желчных протоков.

В основе ПБЦ лежат асептический аутоиммунный деструктивный холангит и холангиолит, что связано с образованием аутоантител к внутрипеченочным желчным путям (междольковым и септальным желчным протокам). В качестве мишени иммунной агрессии выступают антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA) желчных протоков (Epstein, 1985). На мембранах билиарного эпителия под влиянием гиперпродукции у-интерферона Т-лимфоцитами и натуральными киллерами происходит экспрессия антигенов HLA I и II классов. В итоге клетки желчных протоков становятся объектом воздействия цитотоксических Т-лимфоцитов и антител. Основными антителами, имеющими ведущее патогенетическое значение, являются антитела к внутренней мембране желчных протоков — антимитохондриальные антитела. В настоящее время известны антитела к 9 антигенам внутренней и внешней митохондриальной мембраны. Антитела к антигену внутренней мембраны митохондрий М2 обнаруживают почти во всех случаях ПБЦ Антимитохондриальные антитела относятся к классу IgM. Формируются иммунные комплексы, содержащие гепатобилиарные и митохондриальные антигены, антимитохондриальные антитела и Сз-фракцию комплемента. Иммунные комплексы в большом количестве циркулируют в крови и откладываются в желчных протоках, вызывая иммунное воспаление — аутоиммунный небактериальный холангит и холангиолит. Звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера) при ПБЦ не способны элиминировать иммунные комплексы, что создает предпосылки для длительной персистенции иммунного воспаления.

Наряду с антимитохондриальными антителами при ПБЦ обнаруживаются и другие антитела: антинуклеарные (в 20-40% случаев); антитела к компонентам гладкой мускулатуры (в 10-50%); антитела к компонентам желчных протоков (в 60%); ревматоидный фактор; антитиреоидные, антилимфоцитарные, антитромбоцитарные антитела; антитела к рибонуклеопротеину, к ацетилхолиновому рецептору (А. С. Логинов, Т. М. Царегородцева, М. М. Зотина, 1983; Kaplan, 1987). Однако наиболее характерны антимитохондриальные антитела, они выявляются у 80-100% больных ПБЦ.

Обменные и эндокринные факторы также могут быть причиной развития цирроза печени (тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.).

Врожденный дефицит фермента амило-1,6-гликозидазы приводит к развитию болезней накопления гликогена и циррозу печени.

Гемохроматоз и гепатоцеребралышя дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова)

Эти заболевания генетически обусловлены и приводят к развитию цирроза печени

В некоторых случаях этиология цирроза печени является смешанной, заболевание возникает в результате одновременного воздействия на организм нескольких факторов. Этиологический фактор далеко не во всех случаях определяет пути развития цирроза печени. Один и тот же повреждающий агент может привести к формированию различных морфологических вариантов цирроза, а различные этиологические факторы — к сходным морфологическим изменениям.

Наконец, сравнительно часто (у 20—30 % больных) причина цирроза печени остается невыясненной. Однако у этой группы больных возможен перенесенный в прошлом вирусный гепатит, протекающий в стертой, безжелтушной форме.

Долгое время к циррозам печени относили ее поражения, возникающие при нарушении оттока крови по печеночным венам (при сердечном венозном застое, тромбофлебите печеночных вен и др.). В этих случаях также наблюдается развитие соединительной ткани в печени и увеличение ее размеров. Однако при этом обычно отсутствует узловая регенерация печеночной паренхимы, поэтому такие поражения этого органа обозначают как «псевдоцирроз» или «фиброз печени».

Патогенез:

Происхождение заболевания во многих случаях связано с длительным непосредственным действием этиологического фактора (вирус, интоксикация и т. д.) на печень, нарушениями кровообращения в ней. Развитие соединительной ткани в виде тяжей и рубцов, которые изменяют нормальную архитектонику печени, ведет к сдавлению ее сосудов, нарушению нормального кровоснабжения печеночных клеток; гипоксия же способствует дальнейшим нарушениям нормального протекания окислительно-восстановительных ферментных реакций в печеночной ткани, усиливает дистрофические изменения и, способствуя прогрессированию процесса, создает порочный круг. Продукты некробиотического распада гепатоцитов способствуют регенераторным процессам, а также развитию воспалительной реакции. В прогрессировании циррозов вирусной этиологии, по-видимому, большое значение имеет перси-стирование вируса гепатита в организме больного.

Одновременно со сдавлением печеночных сосудов узелками регенерирующей печеночной паренхимы и соединительнотканными тяжами увеличивается число анастомозов между разветвлениями воротной и печеночной вен, а также печеночной артерией, облегчающих местное внутрипеченочное кровообращение. Вместе с тем кровь по этим анастомозам идет в обход сохранившейся печеночной паренхимы, что резко ухудшает ее кровоснабжение и может приводить к новым ишемическим некрозам, вторичным коллапсам, т. е. к прогрессированию цирроза.

В прогрессировании хронических заболевании-печени и развитии цирроза имеют значение также иммунные нарушения, проявляющиеся в приобретении некоторыми измененными белками гепатоцитов антигенных свойств и последующей выработке к ним аутоантител. Комплексы антиген — антитело, фиксируясь на гепатоцитах, вызывают их дальнейшее поражение.

.

Классификация

Морфологическая классификация

Предложена Всемирной ассоциацией гепатологов (Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978)

мелкоузловой, или мелконодулярный цирроз (диаметр узлов от 1 до 3 мм)

крупноузловой, или макронодулярный цирроз (диаметр узлов более 3 мм)

неполная септальная форма

смешанная (при которой наблюдаются различные размеры узлов) форма

Этиологическая классификация

Различают следующие формы цирроза:

вирусный

алкогольный

лекарственный

вторичный билиарный

врождённый, при следующих заболеваниях:

гепатолентикулярная дегенерация

гемохроматоз

дефицит α1-антитрипсина

тирозиноз

галактоземия

гликогенозы

застойный (недостаточность кровообращения)

болезнь и синдром Бадда-Киари

обменно-алиментарный, при следующих состояниях:

наложение обходного тонкокишечного анастомоза

ожирение

тяжёлые формы сахарного диабета

цирроз печени неясной этиологии

криптогенный

первичный билиарный

индийский детский

Классификация по Чайлду-Пью

Функция печёночных клеток при циррозе печени оценивается по Чайльду-Пью.

Параметр	Баллы
	1	2	3
Асцит	Нет	Мягкий, легко поддаётся лечению	Напряжённый, плохо поддаётся лечению
Энцефалопатия	Нет	Лёгкая (I—II)	Тяжёлая (III—IV)
Билирубин, мкмоль/л(мг%)	менее 34 (2,0)	34—51 (2,0—3,0)	более 51 (3,0)
ПТВ, (сек) или ПТИ (%)	1—4 (более 60)	4—6 (40—60)	более 6 (менее 40)
Питание	Хорошее	Среднее	Сниженное

Класс цирроза выставляется в зависимости от суммы баллов по всем параметрам. Сумма баллов 5—6 соответствует классу A, при сумме 7—9　— класс B, а при общей сумме в 10—15 баллов выставляется класс C[3].

Система критериев SAPS

В последние годы для определения прогноза у пациентов в момент развития желудочно-кишечного кровотечения, комы, сепсиса и других осложнений, используется система критериев SAPS (Simplified Acute Physiology Score), включающая основные физиологические параметры. В стратификации имеют значение: возраст, ЧСС, ЧДД, систолическое артериальное давление, температура тела, диурез, гематокрит, лейкоциты крови, мочевина, калий, натрий, и бикарбонаты плазмы, а также стадия печёночной комы[3].

Формулировка диагноза

Диагноз выставляется по следующей схеме:

Основной:

Цирроз печени,

морфология (если есть), этиология,

активность, класс по шкале Чайлда-Пью, стадия компенсации.

Осложнения:

Портальная гипертензия.

Присутствующие синдромы (асцит, варикозно-расширенные вены пищевода (степень расширения)),

гиперспленизм (степень),

энцефалопатия (этиология, степень, стадия )

Сопутствующие заболевания…

Клиническая картина:

Клиника зависит от вида цирроза, стадии болезни (компенсированная или декомпенсированная) и степени активности патологического процесса в печени.

Основными клиническими признаками цирроза печени, позволяющими отличить его от гепатитов и других поражений этого органа, являются: 1) наличие увеличенной плотной печени и селезенки (в далеко зашедших случаях размеры печени могут быть уменьшены), 2) асцит и другие признаки портальной гипертензии 3) так называемые печеночные стигмы, особенно кожные печеночные «звездочки» (телеангиэктазии).

При различных вариантах цирроза боли возникают в области печени, в подложечной области или по всему животу, имеют тупой ноющий характер, усиливаются после еды, особенно жирной, обильного питья и физической работы. Причиной болей обычно являются увеличение печени и растяжение капсулы, появление очагов некроза, близко расположенных к капсуле, и реактивное вовлечение в процесс близко расположенных участков печеночной капсулы.

При циррозах печени обычны диспепсические явления в виде снижения аппетита до полной анорексии- (чаще при алкогольном циррозе), тяжести в подложечной области после еды, подташнивания, метеоризма и расстройства стула (особенно понос после приема жирной пищи), редко — выраженной тошноты и рвоты, что обусловлено главным образом нарушением секреции желчи и сопутствующей дискинезией желчных путей или алкогольным гастроэнтеритом. Выраженный метеоризм иногда сопровождается дистензионными болями в животе, обычно кратковременными приступами. Частыми жалобами больных циррозом печени являются снижение трудоспособности, общая слабость, быстрая утомляемость и бессонница.

Циррозы печени, особенно постнекротические и билиарные, часто сопровождаются субфебрильнои температурой тела. Лихорадка бывает в большинстве случаев неправильного, реже волнообразного типа. Некоторые авторы расценивают лихорадку как проявление прогрессирующего некроза гепатоцитов и активности процесса, с этих позиций повышение температуры тела может рассматриваться как неблагоприятный симптом. Повышение температуры может быть также следствием и восходящего холангита (при вторичном билиарном циррозе).

Похудание особенно характерно для больных циррозом печени с выраженной портальной гипертензией, причем оно достигает резкой степени при далеко зашедшей стадии заболевания. Внешний вид таких больных типичен: исхудавшее лицо с серым субиктеричным цветом кожи, с яркими губами и языком, эритемой скуловой области, тонкими конечностями и увеличенным животом (за счет асцита и увеличения печени и селезенки), с расширенными венами переднебоковых поверхностей грудной и брюшной стенки и отеками ног. Истощение связано с нарушениями пищеварения и всасывания в желудочно-кишечном тракте, нарушением синтеза белка в пораженной печени.

Желтуха при постнекротическом и портальном циррозах может быть проявлением гепатоцеллюлярной недостаточности, связанной с дистрофическими процессами и некрозами печеночных клеток. Раньше всего желтуха выявляется на склерах глаз, мягком небе и нижней поверхности языка. Затем окрашиваются ладони, подошвы и, наконец, вся кожа. Желтуха обычно протекает с неполным обесцвечиванием кала и присутствием желчи в дуоденальном содержимом, нередко сопровождается кожным зудом, который может быть и при ее отсутствии. В этих случаях осмотр может выявить множественные следы расчесов на коже конечностей, живота, поясницы, в подмышечных областях и между пальцами; расчесы могут подвергаться инфицированию и нагноению.

При циррозе печени, возникшем в результате массивных некрозов печеночной паренхимы, в период обострения болезни желтуха приобретает особое прогностическое значение: она значительна в том случае, если процесс деструкции печеночных клеток превышает их способность к регенерации и служит показателем плохого прогноза. При портальном циррозе желтуха не является ранним симптомом и обычно нерезко выражена. При билиарном циррозе желтуха имеет черты механической, с бледным, но не полностью обесцвеченным калом и темной мочой. Она обычно более выражена, чем при других формах цирроза, и ее интенсивность определяется степенью обструкции желчных протоков. При длительном течении заболевания вследствие накопления в коже билирубина и перехода его в биливердин кожа больного приобретает зеленоватый оттенок. В ряде случаев при билиарном циррозе может наблюдаться буроватый оттенок кожи, обусловленный накоплением в ней меланина. При этой форме цирроза желтуху сопровождает мучительный кожный зуд, который в ряде случаев появляется очень рано и может существовать у больных первичным билиарным циррозом как единственный признак болезни в течение многих месяцев и даже лет.

При осмотре больного в большинстве случаев можно выявить печеночные признаки, некоторые из которых настолько характерны, что их отсутствие вставит под сомнение диагноз заболевания. К ним относятся:

а) сосудистые «звездочки» («паучки») — кожные артериовенозные анастомозы, наблюдающиеся у подавляющего большинства больных циррозом и в ряде случаев появляющиеся за несколько лет до выраженных симптомов этого заболевания. Они представляют собой слегка возвышающиеся над поверхностью кожи ангиомы, от которых лучеобразно разветвляются мелкие сосудистые веточки. Размер их колеблется от булавочной головки до 0,5-1 см в диаметре. При давлении пальцем или стеклом на сосудистую «звездочку» она бледнеет вследствие оттекания крови, при прекращении давления наблюдается быстрое заполнение телеангиэктазии, происходящее из центра кнаружи. Наиболее часто сосудистые «звездочки» располагаются на коже верхней части туловища; на шее, лице, плечах, кистях и спине, реже на слизистых оболочках носа, рта и глотки; очень редко они обнаруживаются на нижней половине туловища. Сосудистые «звездочки», расположенные в слизистой оболочке носа, часто являются источником носовых кровотечений (почти в 75 случаев, возникающих при этом заболевании). Иногда кожные сосудистые звездочки наблюдаются у беременных, очень редко одну или две звездочки можно обнаружить у совершенно здоровых людей. Предполагают, что появление сосудистых звездочек объясняется повышенным количеством циркулирующих в крови эстрогенов, не разрушающихся с должной скоростью в пораженной печени;

б) эритема ладоней (печеночные ладони) — разлитая ярко-красная диффузная окраска ладоней или ограниченная областями тенара и гипотенара ладони и подушечками пальцев; ладони обычно теплые. На стопах подобная эритема выявляется реже. Считают, что причиной эритемы являются множественные артериовенозные шунты, развивающиеся в коже при циррозах печени;

в) красные блестящие губы, красная слизистая оболочка рта, красный печеночный, лакированный, малиновый язык выявляются у многих больных циррозом печени;

г) признаки гормональных расстройств. У мужчин возникают гинекомастия и другие женские половые признаки, что обусловлено нарушением обмена эстрогенов в связи с заболеванием печени и избыточным содержанием их в крови. На фоне длительно существующего цирроза печени нередко развивается импотенция и тестикулярная атрофия. У женщин часто наблюдаются нарушения менструального цикла (аменорея), нарушается детородная функция. Реже наблюдаются меноррагии, но они могут быть обусловлены не столько гормональными нарушениями, сколько свойственным циррозам печени геморрагическим диатезом. Иногда больной циррозом печени может выглядеть инфантильным, особенно если заболевание возникло в детстве или ранней юности;

д) ксантоматозные бляшки на коже: желтовато — коричневые бляшки, чаще располагающиеся на веках (ксантелазмы), иногда на ладонях, а также на груди, спине, коленях (ксантомы), наблюдаются у больных билиарным циррозом печени. Появление их связывают с повышением уровня липидов и холестерина в крови и местным внутрикожным отложением холестерина. Ксантоматоз не является строго специфическим симптомом, он наблюдается также при других заболеваниях, сопровождающихся нарушением холестеринового обмена.

Увеличение печени обнаруживается у большинства больных сформировавшимся циррозом печени. Оно может быть равномерным или с преимущественным увеличением только правой или левой доли. Печень обычно плотная, безболезненная или слабоболезненная, с гладкой, реже — неровной поверхностью, с острым и твердым краем. В конечной стадии цирроза в большинстве случаев печень уменьшается в размерах и нередко ее не удается пальпировать.

Содружественное увеличение селезенки (гепатолиенальный синдром) наблюдается у большинства больных. Оно является очень важным признаком, подтверждающим этот диагноз, и позволяет нередко отличить цирроз от хронического гепатита и других заболеваний печени. Размеры селезенки могут быть различными: от незначительного увеличения до огромных, когда она занимает всю левую половину живота. Увеличение селезенки часто сопровождается усилением ее деятельности («гиперспленизм»), обусловленной повышением функции ретикулоэндотелиальной системы и проявляющейся анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией в результате торможения костномозгового кроветворения. В меньшей степени, чем при других формах заболевания, увеличение селезенки наблюдается при билиарном циррозе печени.

Портальная гипертония в большей или меньшей степени может наблюдаться при различных формах цирроза печени, но особенно она характерна для портального цирроза. Возникновение этого синдрома обусловлено органическим нарушением внутрипеченочного кровообращения в результате обструкции венозного оттока узлами-регенератами и образованием соединительнотканных перегородок с запустеванием большей части синусоидов. Вследствие указанных причин создается препятствие оттоку крови из печени, значительно повышается портальное давление — до 400—600 мм вод. ст. (в норме не превышает 120—150 мм вод. ст.). В течение длительного времени нарушения портального кровообращения могут быть компенсированы развитием анастомозов. К важнейшим естественным портокавальным анастомозам относятся:

а) геморроидальные венные сплетения, через которые осуществляется сообщение между нижними брыжеечными венами и геморроидальными венами, впадающими в нижнюю полую вену. При портальной гипертонии развивается варикозное расширение вен геморроидального сплетения; разрыв или травматическое повреждение варикозных узлов нередко является причиной кровотечений из прямой кишки; б) в зоне пищеводно-желудочного сплетения — окольный путь из воротной вены через коронарную вену желудка в пищеводное сплетение и полунепарную вену в верхнюю полую вену. При выраженной портальной гипертонии в нижней части пищевода образуются значительные варикозные узлы, повреждение стенки которых может служить причиной профузного пищеводно-желудочного кровотечения в виде кровавой рвоты. Варикозное расширение вен пищевода можно определить при рентгенологическом исследовании пищевода и желудка с применением контраста- (взвеси сульфата бария), а также при эзофагогастроскопии), в системе околопупочных вен, анастомозирующих с венами брюшной стенки, несущими кровь в верхнюю и нижнюю полые вены. При портальной гипертонии расширенные вены вокруг пупка (до 1 см в диаметре и более), расходясь > в разные стороны, образуют своеобразную картину, называемую головой медузы — caput Medusae.

Таким образом, варикозное расширение вен пищевода (и кардиального отдела желудка), геморроидальных вен, caput Medusae составляют триаду, характерную для портальной гипертонии. Четвертым, наиболее характерным признаком портальной гипертонии является асцит. Иногда асцит может быть первым проявлением портального цирроза, хотя чаще он появляется в выраженной стадии болезни. При других вариантах цирроза асцит также может возникнуть, но лишь в поздней стадии болезни (чаще наблюдается при смешанном циррозе). Основное значение в развитии асцита имеет портальная гипертония. Кроме того, имеют значение характерная для циррозов гипоальбуминемия, ведущая к снижению онкотического давления плазмы, а также вторичный гиперальдостеронизм.

Геморрагический синдром встречается приблизительно у половины больных циррозом печени. Массивные кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка, а также геморроидальных узлов обусловлены повышенным давлением в этих венах, истончением их стенок или травмированием их. Они характерны для портального цирроза. Повторные носовые кровотечения могут быть одним из начальных признаков цирроза печени. Повторные кровотечения из носа, маточные кровотечения, кожные геморрагии обусловлены нарушениями свертываемости крови в результате нарушения участия печени в выработке некоторых факторов свертывания. Они появляются при выраженной декомпенсации цирроза. Последнее время обращают внимание на характерные для этого заболевания нарушения гемодинамики. При циррозе печени отмечены высокий сердечный выброс, повышенное пульсовое давление. Гемодинамические циркуляторные расстройства напоминают таковые при беременности и, как предполагают, обусловлены повышенным содержанием в крови эстрогенов, а возможно, и некоторых вазоактивных веществ, в меньшей, чем в норме, степени подвергающихся метаболизму в пораженной печени.

Лабораторные исследования крови обычно выявляют анемию, лейкопению, тромбоцитопению и повышение СОЭ. Особенно тяжелые гипохромные анемии наблюдаются после кровотечений. Анемия с умеренным макроцитозом может быть также следствием гиперспленизма. В редких случаях развивается мегалобластическая анемия вследствие дефицита витамина В12.

При мелкоузловом (портальном) и крупноузловом (постнекротическом) циррозах уровень билирубина сыворотки крови достигает значительной степени лишь в конечной стадии болезни. Обычно повышается содержание в крови конъюгированной фракции билирубина не только при увеличенной, но еще и при нормальной концентрации общего билирубина. В результате нарушения соединения билирубина в печеночной клетке с глюкуроновой кислотой, а также усиленного внутриклеточного гемолиза в сыворотке крови повышается содержание и свободного билирубина. Особенно высокая степень гипербилирубинемии может наблюдаться при билиарном циррозе, при котором уровень билирубина может достигать 255-340 мкмоль/л (15—20 мг%), повышаясь преимущественно за счет связанного билирубина.

В моче обнаруживается в больших количествах уробилин, при выраженной желтухе — и билирубин. Количество стеркобилина в кале уменьшается.

О нарушении выделительной функции печени свидетельствует задержка в крови бромсульфалеина или вофавердина при внутривенном их введении, а также замедленное выделение этих веществ с желчью.

Поражение печеночных клеток проявляется изменениями белковых показателей: снижением концентрации сывороточных альбуминов и гиперглобулинемий, что приводит к снижению альбумин-глобулинового коэффициента. Особенно повышается концентрация -у-глобулинов, что связывается с пролиферацией клеток ретикулогистиоцитарной системы и развитием аутоиммунных процессов. В период ремиссии все эти изменения становятся менее выраженными. При билиарном циррозе содержание общего белка в крови не изменяется, но нередко повышается содержание (3-глобулинов, а также липидов и холестерина в крови, особенно при вторичном билиарном циррозе. Диспротеинемия, возникающая при циррозах печени, особенно уменьшение содержания в сыворотке альбуминов, нарушает устойчивость коллоидов крови, что позволяет широко использовать в диагностике поражений печени разнообразные так называемые флоккуляционные (осадочные) пробы. Это пробы с сулемой (Таката—Ара, Гринстеда и Гросса), с сульфатом цинка, кадмием, йодом, тимоловая, а также золо-токоллоидальная. В большей степени эти широко используемые (особенно тимоловая) пробы полезны, однако не для диагностики цирроза, так как наблюдаются и при других заболеваниях, протекающих с диспротеинемией, а для контроля за динамикой процесса. При обострении цирроза снижается активность холинэстеразы сыворотки, повышается активность сывороточных аминотрансфераз, при билиарном циррозе отмечается высокое содержание в сыворотке крови щелочной фосфатазы.

Проявлением нарушения функции печени при циррозе является снижение содержания в сыворотке крови протромбина и фибриногена, синтез которых осуществляется печеночными клетками; обычно увеличивается антитромбиновая активность плазмы, снижается ее общая коагулирующая активность. Изменение этих показателей свертывающей и противосверты-вающей систем крови отражает характерную для циррозов печени наклонность к геморрагическому диатезу.

В диагностически сложных случаях прибегают к лапароскопии и чрескожной биопсии печени. Эти инструментальные методы дают возможность обнаружить и характерные морфологические признаки каждого из вариантов цирроза печени. Сканирование печени позволяет определить ее размеры, состояние поглотительной функции печени, а также определить сопутствующее увеличение селезенки. Для диагностики цирроза широко используется эхография, также позволяющая определить размеры печени и селезенки, их структуру.

Рентгенологический метод исследования позволяет выявить расширение вен пищевода. У худощавых людей при метеоризме иногда во время рентгеноскопии можно увидеть тень увеличенной печени и селезенки.

Хотя при различных морфологических вариантах цирроза все из перечисленных симптомов могут быть в большей или меньшей степени выражены, однако в «чистых» случаях наблюдается преобладание определенных из них. Так, при микроузловом портальном циррозе печени в клинической картине заболевания в большей степени доминируют симптомы портальной гипертонии, признаки функциональной недостаточности печени развиваются лишь в самом позднем периоде болезни. Для макронудулярного (постнекротического) цирроза печени более характерны сравнительно рано возникающие признаки печеночной недостаточности. Наиболее выражена слабость, нередко наблюдаются явления геморрагического диатеза, значительные изменения определяются при биохимическом исследовании сыворотки крови (гипопротромбинемия, гипофибриногенемия и т. д.). Печень обычно резко не увеличена или даже уменьшена в размерах. Для билиарного цирроза печени наиболее типичным симптомом при удовлетворительном общем состоянии больного является хроническая желтуха с выраженным кожным зудом, нередко с высокой температурой тела, иногда сопровождающейся ознобами. Повышено содержание щелочной фосфатазы в крови, холестерина. В отличие от других вариантов циррозов печени реже наблюдаются значительная спленомегалия, синдром портальной гипертонии, сосудистые «звездочки». Все эти изменения если и развиваются, то лишь в поздней стадии болезни.

Течение:

Циррозы печени обычно имеют тенденцию к прогрессированию. Однако в одних случаях прогрессирование болезни происходит быстро и на протяжении нескольких лет приводит больного к гибели — активный прогрессирующий процесс. Нередко он характеризуется чередованием периодов обострения (с большей выраженностью морфологических и биохимических изменений) и периодов ремиссий, когда самочувствие больного и многие клинические и лабораторные показатели значительно улучшаются. В других случаях отмечается и замедленное течение болезни (десятки лет) с нерезко выраженными признаками активности — неактивный цирроз. Ремиссии могут быть очень длительными годами, периоды обострения болезни четко не дифференцируются или возникают редко (после значительных нарушений в диете, на фоне тяжелых инфекционных заболеваний и ДР).

Различают также циррозы декомпенсированные и компенсированные. При компенсированном циррозе печени жалобы могут отсутствовать или он может протекать с незначительными симптомами и быть выявлен при случайном обследовании на основании увеличения печени и селезенки, наличия печеночных «знаков». Изменения лабораторных показателей также незначительны: отмечается гипергаммаглобулинемия, умеренное понижение поглотительной и экскреторной функций печени, повышение СОЭ.

Декомпенсация цирроза характеризуется резким снижением трудоспособности, общей слабостью, бессонницей, усилением диспепсических явлений, потерей массы тела, умеренной лихорадкой, появлением печеночного запаха изо рта. Появляется или усиливается желтуха, кожа может быть не только желтушна, но и пигментирована за счет повышенного отложения меланина. Спонтанно возникают кровоизлияния в коже и носовые кровотечения. Отмечается тенденция к снижению артериального давления. Быстро развивается асцит, которому предшествует выраженный метеоризм. Печень чаще или незначительно увеличена, с плотным краем, или резко сморщена и не пальпируется. Селезенка увеличена. Данные лабораторных исследований указывают на снижение функции печени: в сыворотке крови повышается содержание билирубина, снижается уровень альбуминов, значительно увеличивается количество у-, р-глобулинов, повышается активность аминотрансфераз, содержание холестерина снижается. Протромбиновое время замедленно. В моче определяются билирубин и повышенное количество уробилина.

Наиболее частыми осложнениями цирроза печени являются профузные кровотечения из варикозно расширенных вен кардиального отрезка пищевода и желудка, геморроидальные кровотечения (при циррозах, протекающих с портальной гипертонией). Желудочно-кишечные кровотечения в виде кровавой рвоты и мелены возникают в результате разрыва варикозных венных узлов нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка. Непосредственной причиной варикозных кровотечений является физическое напряжение или местное повреждение слизистой оболочки (например, грубой пищей). Предрасполагают к кровотечениям трофические изменения стенки расширенных сосудов и слизистой оболочки пищевода, высокое давление в венах, а также рефлюксэзофагит, сопутствующий варикозному расширению вен пищевода.

Возможно развитие рака печени (рак-цирроз), частота возникновения которого, по некоторым данным, приближается к 20 %, а также язв желудка, которые нередко сопутствуют циррозам печени.

Терминальный период болезни независимо от форм цирроза характеризуется прогрессированием признаков функциональной недостаточности печеночных клеток с исходом в печеночную кому. Пищеводно-желудочные кровотечения и печеночная кома — две наиболее частые непосредственные причины смерти больных циррозом печени.

Прогноз:

При всех вариантах цирроза печени прогноз очень серьезный и определяется степенью морфологических изменений в печени, тенденцией заболевания к прогрессированию и отсутствием эффективных методов его лечения. Средняя продолжительность жизни больных — 3-6 лет, в редких случаях — до 10 лет и более. Устранение причин, способствующих прогрессированию заболевания и возникновению декомпенсации, таких как несоблюдение диеты, употребление алкоголя, излечение сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта и др., несомненно, улучшает прогноз и увеличивает продолжительность жизни больного. При циррозе, протекающем с выраженной, портальной гипертонией, несомненно, положительное значение имеет оперативное лечение — наложение портокавальных анастомозов с целью создания в дополнительных путей оттока крови из воротной вены в систему полых вен и профилактики массивных пищеводожелудочных кровотечений — частой причины преждевременной смерти больных. Прогноз при билиарном циррозе печени по сравнению с другими вариантами цирроза более благоприятный, длительность жизни больных от первых проявлений болезни достигает 6-10 лет и более. Смерть обычно наступает от печеночной недостаточности, часто сопровождающейся кровотечением. При вторичном билиарном циррозе прогноз во многом зависит от причин, вызвавших закупорку желчного пророка, и возможностей их устранения.

Диагноз и дифференциальная диагностика

Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины заболевания. Он подтверждается в первую очередь пункционной биопсией печени, данными эхографии, сканирования, компьютерной томографии, ангиографии и других методов исследования.

Цирроз печени отличают от хронического гепатита, дистрофии печени, очаговых ее поражений при хронических инфекциях, первичного или вторичного (метастатического) опухолевого поражения, вторичного поражения печени при синдроме Киари, гельминтных поражений печени (в первую очередь от эхинококкозов печени), застойной печени, фиброза печени, алейкемической формы лейкоза.

При жировой дистрофии (жировой гепатоз) печень обычно увеличена, но край ее не такой острый, как при циррозе. Увеличения селезенки обычно не наблюдается. При опухолевом поражении печени отмечается сравнительно быстрое нарастание симптомов (несколько месяцев— 1-1,5 года). присущие раку печени: прогрессирующая слабость, адинамия, кахексия, потеря аппетита, рвота, тошнота, чувство тяжести и постоянные боли в правом подреберье или эпигастрии, печень постепенно увеличивается, нередко бугристая, с неровным краем, анемия , асцит, обтурационная желтуха, лихорадка, частые носовые кровотечения , селезенка не увеличена Клиника может манифестировать с отдалённых метастазов. Налиболее часто опухоли печени метастазируют в саму печень, регионарные лимфатические узлы (узлы ворот печени или гепатодуоденальной связке), легкие, плевру, брюшину, почки, поджелудочную железу, кости. Диагностика Скрининг гепатоцеллюлярного рака (ранняя диагностика) основан на измерении у групп риска (хронический гепатит, цирроз печени) альфа – фетопротеина (АФП) один раз в полгода В случаях, когда рак печени возникает на фоне цирроза (рак-цирроз), диагноз становится более трудным. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют лапароскопия и пункционная биопсия, сканирование, эхография, компьютерная томография.

План обследования пациента:

Общий ан. крови + тромбоциты Общий ан. мочи ПТИ Биохимическое исследование крови: глюкоза, АсАТ, АлАТ, билирубин,мочевина ГГТП, ЩФ, протеинограмма, , мочевая кислота

Иммунологическое исследование: HBsAg, antiHCV классы сублимфоцитов, ЦИК, уровни иммуноглобулинов, фагоцитарная активность

УЗИ органов брюшной полости, ФЭГДС, ЭКГ (кратность всех исследований при ухудшении, далее 2 р/год или индивидуально)

Дополнительные методы исследования: колоноскопия, ирригоскопия ,КТ органов брюшной по-лости

БАК:сывороточное железо, ОЖСС, ферритин, трансферрин, церулоплазмин, медь сы-воротки крови .Экскреция меди с мочой Содержание порфиринов в моче. Также консультация хирурга и инфекцианиста.

Лечение

Как правило, больные при обострении рассматриваемых заболеваний нуждаются в лечении в условиях стационара.

Вместе с тем возможны ситуации, когда весь комплекс лечебных мероприятий с успехом может быть проведен в амбулаторных условиях или на дому. К таким больным нередко относятся пациенты с ХГ, циррозом печени, когда имеется минимальная степень активности заболевания, а домашние условия и уход способны обеспечить выполнение всего объема предписанных назначений. При этом обязателен постельный режим. Он необходим больным для того момента, пока не наступит компенсация функции печени до существенного уменьшения выраженности симпатоматики болезни, снижения уровня билирубина в сыворотке крови, нормализации активности ферментов и т.д. Известно, что через печень в положении лежа проходит значительно больше крови, чем в вертикальном положении больного, а это улучшает обменные процессы в ней и в тканях. Физическая нагрузка неблагоприятно влияет на болезнь и ухудшает ее течение. Постельный режим способствует восстановлению печеночных клеток.

Расширение режима двигательной активности у больных ХГ и циррозом печени должно происходить постепенно, с учетом индивидуальной переносимости физических нагрузок и динамики клинических и лабораторных показателей течения болезни. Момент начала физической реабилитации больных определяется лечащим врачом, а интенсивность ее динамики устанавливается специалистом по ЛФК. Не следует в этой связи забывать, что бесконтрольное увеличение интенсивности нагрузок, равно как и нарушение предписанного врачом режима, способно даже в условиях стационара перечеркнуть успехи проводимого лечения, создать условия не только для ухудшения состояния больного, но и для развития тяжелых осложнений болезни.

Вторым важным направлением в лечении больных является диетотерапия, принцип которой при ХГ и циррозе печени заключается в назначении питания, богатого полноценными белками, углеводами и витаминами. Рекомендуются небольшие по объему, но частые приемы пищи. Высококалорийное питание защищает печень от поражений и ускоряет репарацию гепатоцитов.

Питание больных, как правило, должно быть не менее чем 5-разовым. Суточный рацион должен содержать примерно 100 г белка, 80 г жира, 450-500 г углеводов, что составляет около 3200 ккал. Основным фоном является диета № 5, которая назначается в случае рецидива заболевания и в период ВЛ. Диету таким больным в фазе обострения заболевания и при наличии сопутствующей патологии желудка или кишечника назначают механически и химически щадящую. Следует иметь в виду, что лечебное питание при циррозе печени необходимо грамотно индивидуализировать в зависимости от клинических проявлений заболевания, степени активности процесса, характера расстройств функций печени. Особенно большое значение имеет обогащение питания пациентом белков при постнекротическом и портальном циррозе, когда нередко наблюдается снижение белково-синтетической функции печени. В зависимости от индивидуальных показаний количество пищевого белка может быть увеличено до 130 г и даже до 150 г в сутки за счет мяса, рыбы, творога, яичного белка, сыров, овсяных отваров и др.

Вместе с тем необходимо знать, что при циррозах печени с нарушением внутрипеченочного кровообращения (наличие портальной гипертензии, признаков печеночной недостаточности и др.) продукты расщепления белка в кишечнике всасываются, поступают в общий кровоток кровообращения и приводят к нарушениям со стороны ЦНС и к усилению печеночной недостаточности. Максимального ограничения количества вводимых с пищей белковых веществ требуют больные с развитием прекоматозного состояния.

После завершения лечения и достижения неактивного течения ХГ или цирроза печени, а также при отсутствии поражения других органов пищеварения, больных можно перевести на диетическое питание применительно к диете Б. Однако, и в этих случаях необходимо исключить алкоголь, жирные сорта мяса (сало, свинина, гусь, утка, баранина) и строго соблюдать режим питания.

Следует отметить, что до настоящего времени не решены вопросы этиопатогенетического лечения больных хроническими вирусными заболеваниями печени. Согласно мнению большинства исследователей антивирусная терапия должна:

— подавлять активность репликации вируса;

— уменьшать и контролировать некрозовоспалительные изменения в печени;

— предупреждать формирование цирроза и угрозы малигнизации.

В настоящее время альфа-интерферонтерапия является основным средством этиотропной терапии вирусных гепатитов, наиболее изученным и дающим клинически значимые результаты.

По современным представлениям, механизм противовирусного действия альфа-интерферона (альфа-ИФН) основан на синтезе внутриклеточных цАМФ-зависимых ферментов ― протеинкиназы и 2–5А-синтетазы в результате связывания ИФН со специфическим клеточным рецептором. Это вызывает активацию внутриклеточных рибонуклеаз, разрушающих вирусную транспортную РНК. ИФН также ингибирует процесс трансляции и сборки вирусов в процессе репликации. Кроме того, действуя как плейотропный цитокин, альфа-ИФН вызывает каскад иммуномодулирующих действий, направленных на экспрессию по поверхности инфицированных клеток антигенов НLА Т класса, усиление активности цитотоксических Т-лимфоцитов, натуральных киллеров, макрофагов с деструкцией и лизисом инфицированных клеток.

Наиболее эффективные дозы интерферона и длительность терапии окончательно не определены. Мета-анализ различных режимов введения интерферона выявил наибольшую эффективность положительного ответа на проводимую терапию — 3 млн. МЕ интерферона 3 раза в неделю в течение 12 мес., для пациентов, нелеченных до этого интерфероном. Однако 38% больных резистентны к продолжительной интерферонотерапии.

Лечение больных с рецидивом после курса интерферонотерапии или не ответивших на него является трудной задачей. У части больных может быть эффективное увеличение дозы до 6 млн. МЕ 3 раза в неделю. В других случаях можно рекомендовать комбинированную терапию интерфероном и рибавирином. Рибавирин – циклический нуклеозид, аналог гуанозина, с широким спектром активности против РНК-и ДНК-вирусов. Он принимается в дозе 1000–1200 мг в сутки в два приема. Доза интерферона составляет 3 млн МЕ 3 раза в неделю. Продолжительность курса 24 недели.

Приведенные программы антивирусной терапии объединяет одно негативное свойство — отсутствие индивидуализации в подборе доз препаратов, которое предопределяет низкую стойкую терапевтическую эффективность интерферонотерапии.

Существует метод комбинированной альфа- и гамма ИФН-терапии, направленный на коррекцию цитокинового дисбаланса, который является одним из основных звеньев хронических вирусных заболеваний печени.

Индивидуализация метода основывается на температурной реакции на вводимый препарат, позволяющий выявить дефектность системы мононуклеарных фагоцитов и их рецепторов. Ежедневный подбор доз ИФН с целью получения пирогенного эффекта усиливает продуцирование противовоспалительных цитокинов (IL–1, IL–6, НNF–α) и белков острофазового ответа с запуском цитокинового каскада, подобно профилю цитокиновой активности саморазрешившегося вирусного гепатита. Эффекторная фаза иммунного ответа (оценивается по мониторингу трансаминаз) не зависит от лихорадки, что позволяет снизить дозу альфа-и гамма-ИФН. Лечение проводится до нормализации трансаминаз сыворотки крови. В целом курс рассчитан на 14–16 дней.

Большинство ведущих гепатологов страны и зарубежья в метаболической и коферментной (симптоматической) терапии видят важное звено фармакотерапии не только обострения заболевания, но, в первую очередь, восстановительного лечения.

В комплексной терапии хронических заболеваний печени любой этиологии целесообразно применение метаболических, коферментных, мембранстабилизирующих лекарственных средств, что положительно влияет на функциональное состояние гепатоцитов. Особенно заметно положительное влияние гепатопротективной терапии на амбулаторно-поликлиническом этапе МР больных после обострения гепатологических заболеваний.

Краткая характеристика и особенности применения в гепатологии основных лекарственных гепатопротективных средств:

Витамин Е активно угнетает процессы перекисного окисления липидов и образования свободных радикалов, участвующих в синдроме цитолиза гепатоцитов. В результате включения витамина Е в лечебный комплекс быстрее восстанавливается функциональное состояние печени, купируется воспаление паренхимы. Витамин Е назначается в капсулах 2–3 раза в день в течение 1–2 месяцев.

Пиридоксальфосфат — кофермент витамина В₆, участвует в декарбоксилировании аминокислот, триптофана, метионина, улучшает липидный обмен. Назначается внутрь по 0,01-0,04 г 3 раза в день после еды или внутримышечно по 0,01 г 1-3 раза в день. Продолжительность лечения 20–30 дней.

Кокарбоксилаза — кофермент витамина В₁, участвует в декарбоксилировании альфа-кетокислот. Вводится внутримышечно по 0,05 г 1 раз в день в течение 20 дней.

Липоевая кислота — регулирует липидный, углеводный обмены, уменьшает жировую инфильтрацию печени, улучшает ее функцию. Назначается внутрь по 0,025–0,05 г 3 раза в день после еды в течение 20–30 дней, внутримышечно вводится пл 2–4 мл в день.

Фосфаден (аденозинмонофосфат, аденил) — фрагмент АТФ, улучшает окислительно-восстановительные процессы в печени, принимается внутрь по 0,025–0,05 3 раза в день в течение 25–30 дней.

Рибоксин (инозин, инозин-Е) — предшественник АТФ, стимулирует синтез нуклеотидов, повышает активность ферментов цикла Кребса. Применяется внутрь по 2 таблетки по 0,2 г 3 раза в день в течение месяца или вводится внутривенно по 10 мл 2% раствора 1–2 раза в день в течение 10–12 дней.

Эссенциале — комплексный препарат в капсулах, содержит фосфолипиды, линолевую кислоту, витамины В₁, В₆, В₁₂, Е, РР, натрия пантотенат. Стабилизирует мембраны гепатоцитов, подавляет перекисное окисление липидов, значительно улучшает функциональную способность печени. Принимается внутрь по 2 капсулы 3 раза в день, в течение 1–2 месяцев. Выпускается также в ампулах по 5 и10 мл (в ампулах не содержится витамин Е). Вводится внутривенно по 5–10 мл на собственной крови больного или 5% глюкозе.

Легалон (синонимы: силимарин, карсил и др.) — флавоноидное вещество, действующим началом которого является силимарин, обладающий стабилизирующим влиянием на мембраны печеночной клетки и повышающий в связи с этим устойчивость гепатоцитов и их клеточных органелл к патологическим воздействиям (вирусы, алкоголь, медикаменты, иммунные комплексы и др.). Оказывает благоприятное влияние на детоксицирующую, метаболическую функцию печени. Способствует повышению аппетита, улучшению пищеварения, общего состояния больного. Препарат оказывает как терапевтическое, так и профилактическое гепатозащитное действие. Показания: воспалительные, алкогольные и метаболические поражения печени. Назначают по 3 драже 3 раза в день в течение 2 мес., затем по 2 драже в течение 3 мес., далее — по 1 драже 3 раза в течение 1 года. Противопоказаний и побочных влияний не установлено.

Гепатофальк планта — комбинированный растительный препарат, содержащий экстракты лекарственных растений: расторопши пятнистой, чистотела большого и турнерика яванского.

Флавоноид силибинин,содержащийся в расторопше пятнистой, обладает гепатопротективным и антитоксическим действием. Он стабилизирует мембраны клеток печени, вступая с ними в биохимическое взаимодействие, что предотвращает потерю составных компоненов клетки, например, трансаминаз. Силибинин препятствует проникновению в клетку некоторых гепатотоксичных веществ за счет способности блокировать соответствующие места связи токсинов или транспортные системы их поступления в гепатоцит. Силибинин, стимулируя РНК-полимеразу, увеличивает биосинтез структурных и функциональных белков и фосфолипидов и тем самым ускоряет регенерацию поврежденных гепатоцитов.

Алкалоид хелилидон, содержащийся в чистотеле, оказывает анальгезирующее, спазмолитическое (папавериноподобное) и желчегонное действие.

Куркумин — активное вещество курмерика оказывает желчегонное холеретическое и холекинетическое) действие, обладает противовоспалительным эффектом, снижает насыщенность желчи холестерином; обладает бактерицидной и бактериостатической активностью в отношении Staphylococcus aureus, Salmonella sрр., Мусоbacterium tuberculosis.

В реабилитационной практике у больных, перенесших острый или обострение хронического гепатита, цирроза печени, гепатофальк планта назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение 1–3 мес. Курс лечения можно повторить с интервалом 1–3 мес. Проведение лекарственной терапии в домашних условиях следует рассматривать как один из важных компонентов восстановительного лечения. Больной и ухаживающие за ним лица должны строго выполнять врачебные назначения и исключить возможности самолечения, так как многие лекарственные препараты особенно при заболеваниях печени, способны вызвать различного характера повреждения гепатоцита.

Базисная терапия направлена на подавление аутоиммунных реакций и интенсивного фиброзообразования. Успешное патогенетическое лечение уменьшает явления холестаза и подавляет аутоиммунный воспалительный процесс во внутрипеченочных желчных путях. Однако в настоящее время абсолютно эффективных методов лечения ПБЦ нет. Отношение различных исследователей к базисной терапии ПБЦ не однозначно. Для базисной им-муносупрессивной, противофиброзной терапии применяются различные средства: метотрексат, урсодезоксихолевая кислота, D-пеницилламин, циклоспорин, азатиоприн, колхицин, хлорамбуцил, глюкокортикоиды

Лечение урсодезоксихолевой кислотой

В последние годы появились сообщения об успешном лечении ПБЦ одной из желчных кислот — урсодезоксихолевой. (холудексан 300 мг и урсосан 250мг - по 2 табл. на ночь) Механизм действия этого препарата:

• иммуномодулирующее действие урсодезоксихолевой кислоты;

• холеретическое действие урсодезоксихолевой кислоты, что способствует ликвидации явлений холестаза. Урсодезоксихолевая кислота наиболее эффективна при лечении больных

ПБЦ в прецирротической стадии и в этом случае рассматривается как препарат выбора.

Начальная суточная доза препарата составляет 12-15 мг/кг, длительность лечения — несколько месяцев, иногда год и более. При отсутствии эффекта возможно увеличение суточной дозы до 18-20 мг. В ходе лечения урсодезоксихолевой кислотой нормализуются уровень билирубина, холестерина, IgM, щелочной фосфатазы, аминотрансфераз, γ-глютамилтранспептидазы, уменьшается содержание антимитохондриальных антител. У многих больных уменьшается или исчезает кожный зуд. Указанные сдвиги происходят на фоне отчетливой регрессии морфологических изменений в печени. В редких случаях возможно развитие "феномена ускользания" — т.е. наблюдаемое вначале, в течение 1-го года, улучшение клинических и биохимических показателей сменяется обострением болезни. Если лечение урсодезоксихолевой кислотой начинается в стадии уже сформировавшегося ПБЦ, то клинический, биохимический и морфологический положительный эффект значительно менее выражен.

Существенное значение в предупреждении рецидива заболеваний имеют общий режим, правильная организация работы (по окончании курса лечения), соблюдение необходимой продолжительности сна, полноценность отдыха и другие, важные социально-бытовые, профессиональные и прочие мероприятия:

Лечение больных с различными формами циррозов печени в стадии компенсации в основном состоит в предупреждении дальнейших повреждений печени, калорийном, полноценном диетическом питании с достаточным содержанием в пище белка и витаминов, установлении четкого 4-5-разового питания в течение дня. Запрещаются алкогольные напитки. Необходимо также уделять внимание правильной организации режима труда.

В период декомпенсации лечение обязательно проводится в стационаре. Назначают диетотерапию, применяют кортикостероидные препараты (15-20 мг/сут. преднизолона или эквивалентные дозы триамцинолона), витамины. Кортикостероиды противопоказаны при циррозах печени, осложненных расширением вен пищевода, и при сочетании цирроза с пептическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюксэзофагитом. При асците назначают диету с ограничением соли и периодический прием мочегонных средств. С целью профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у больных с портальной гипертонией широко проводится хирургическое лечение — наложение дополнительных портокавальных анастомозов, способствующих снижению давления в воротной, а следовательно, и в пищеводных венах.

Возникновение острого пищеводного кровотечения при циррозе печени требует неотложной госпитализации больного в хирургический стационар и проведения экстренных мероприятий для остановки кровотечения (тугая тампонада пищевода через эзофагоскоп, применение специального трехканального зонда типа Сенгстакена-Блэкмора с заполняющимся воздухом и сдавливающим вены баллоном, гемостатическая терапия). При неактивном циррозе с признаками печеночной недостаточности назначают препараты печени (сирепар по 2-3 мл внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки, антианемин, камполон и др.). При активном циррозе эти препараты не назначают, так как они могут повысить сансибилизацию к печеночной ткани и способствовать еще большей активизации процесса. Хороший эффект дает длительный прием эссенциале (по 1-2 капсулы 3 раза в день). При тяжелой печеночной недостаточности лечение проводят как при печеночной коме.

При первичном билиарном циррозе печени применяют полноценную диету, богатую витаминами, особенно витаминами А и К. Некоторый эффект дают препараты липоевой кислоты, для уменьшения мучительного кожного зуда применяют холестирамин (полимер, связывающий желчные кислоты в кишечнике и предотвращающий их всасывание).

При вторичном билиарном циррозе предпринимают хирургическое лечение с целью устранения закупорки или сдавления общего желчного протока, налаживания оттока желчи и исчезновения желтухи.

При маловыраженной активности процесса и при отсутствии признаков прогрессирования заболевания по рекомендации терапевта лечение производится в амбулаторных условиях.

При ХГ с поражением желчных путей осмотр больных осуществляется каждые 6 месяцев с обязательными лабораторными исследованиями, приведенными выше, дуоденальным зондированием и холецистографией. При отсутствии прогрессирования заболевания осуществляется фоновая терапия в течение 3 месяцев, включающая соблюдение режима труда, отдыха и питания (диета № 5), а также желчегонные средства и тюбажи (1 раз в неделю).

При декомпенсации цирроза и начинающих признаках печеночной энцефалопатии применяют адсорбенты и дисахара способствующие выведению токсических веществ.

Лактулоза является «золотым стандартом» в лечении ПЭ. Столь высокая эффективность терапии с использованием лактулозы связана с многоплановым действием как в толстой , так и в подвздошной кишке. Доза лактулозы внутрь подбирается индивидуально и составляет от 30 до 120 мл в сутки-3-4приёма . Оптимальной дозой считается та, при которой у пациента при приёме препарата наблюдается стул мягкой консистенции 2-3 раза в сутки.

При лечении ПЭ, как правило, используют лактулозу внутрь. Это способствует повышению качества жизни пациента по таким шкалам , как социальная адаптация, уровень тревожности , сон, качество профессиональной деятельности, активный отдых Для уменьшения образования аммиака в толстой кишке используют антибиотики, в настоящее время это ,ванкомицин, ципрофлоксацин , метронидазол. Принимают средние дозы в течение 5-7 дней. Их эффективность сходна с лактулозой, но недостатком является ограничение сроков их использования, в т.ч. невозможность использования для профилактики ПЭ Стимуляция метаболизма аммиака осуществляется при приёме орнитин-аспартата (стимулирует орнитиновый цикл образования мочевины из аммиака) и бензоата натрия(способсвтует связыванию аммиака в крови). Аминокислоты с разветленной боковой цепью при использовании в лечении ПЭ значительно улучшают прогноз больных Гепасол А содержит аргинин, аспарагинат и др., способствует синтезу мочевины в печени, образованию глутамина, глутаминовой кислоты Из препаратов, усиливающих обезвреживание аммиака в печени, наибольшее распространение получил альфа-орнитин-альфа-аспартат(Гепа-Мерц). Основные механизмы его лечебного действия связаны с тем, что он является субстратом для синтеза мочевины в печени,стимулирует активность основного фермента синтеза мочевины в печени -карбомоилфосфатсинтетазу и глутаминсинтетазу , препятствуя образованию аммиака из глутамина в перивенозных гепатоцитах , мышцах и головном мозге Препарат доказал свою эффективность в рандомизированных контролируемых исследованиях . Применяется внутривенно 20-40г с разведением в500 мл физиологического раствора, вводится со скоростью 4-6 капель в минуту номер 7 с переходом на приём внутрь 9-18г в сутки(по показаниям)длительностью до 6 месяцев.Эффективность использования сходна с лактулозой Бензоат натрия связывает аммиак с образованием гиппуровой кислоты. В настоящее время применяется ограниченно Флумазенил наиболее эффективен в том случае, если разрешающим фактором ПЭ является приём седативных препаратов и транквилизаторов. Клиническое улучшение наступает быстро (через 1-1,5 часа после внутривенного введения).Через 2 часа раствор вводят повторно.У больных ЦП с белковой интолерантностью для лечения ПЭ применяются препараты аминокислот с разветленной боковой цепью, как в чистом виде, так и в виде обогащённого ими белка. Они используются для нормализации аминокислотного состава крови, снижения ложных нейротрансмиттеров, Улучшения мозговых функций. Положительное действие цинка в качестве пищевой добавки основано на понижении активности перекисного окисления липидов и участия в метаболизме как кофактора многих ферментов, в том числе синтеза мочевины. Больные с тяжелой ПЭ(3-4)нуждаются в тщательном наблюдении в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии с проведением комплексной терапии и мероприятий для предупреждения тяжелых осложнений -отёка мозга, гепатогенной гастропатии с желудочно-кишечным кровотечением, гипогликемии , присоединения острой почечной недостаточности (гепаторенальный синдром), коагулопатии, инфекционных осложнений , острой дыхательной недостаточности (гепатопульмональный синдром)

При хроническом активном гепатите и циррозе печени (все клинические формы) больные подлежат плановому осмотру терапевтом или гастроэнтерологом 4 раза в год. Наряду с клинико-лабораторными исследованиями по показаниям (но не реже одного раза в год) осуществляются ультразвуковое исследование и сканирование печени. Наряду с соблюдением режима и диетического питания (диета П) постоянно проводится фоновая терапия. При выраженной активности процесса и при появлении признаков его прогрессирования указанные больные должны проходить лечение в стационаре.

Санаторно-курортное лечение

Важное значение в комплексе мероприятий по профилактике неблагоприятногого течения хронических заболеваний печени уделяется санаторно-курортному лечению. При направлении на санаторно-курортное лечение не должно быть признаков активности патологического процесса и наличия обострений заболевания за последние годы.

Не подлежат санаторно-курортному лечению больные всеми клиническими фирмами цирроза печени при наличии у них асцита и желтухи.

Санаторно-курортное лечение обладает комплексным действием и включает щадящий режим, ЛГ, лечебное питание, воздействие климатических факторов. Центральное место занимает при этом питьевой курс минеральной воды сложного химического состава. Минеральные воды усиливают выработку желчи клетками печени, улучшают состав желчи, делают ее более жидкой, нормализуют углеводный и белковый обмены в печени и повышают ее защитную функцию. В комплексе санаторно-курортного лечения используют водолечение (ванны, души), которое уменьшает выраженность астеновегетативного синдрома, стимулирует восстановление обменных процессов в организме, улучшает кровоснабжение печени.

Некоторые факторы санаторно-курортного лечения могут быть с успехом использованы и в домашних условиях при проведении плановых лечебно-профилактических мероприятий. В первую очередь это касается применения лечебных минеральных вод. Используют минеральные воды малой и средней минерализации различного химического состава, но предпочтительнее содержащие гидрокарбонаты, сульфаты, хлор и магний. Воду пьют в теплом или горячем виде (температура 40, 42, 44⁰С) 3 раза в день за 30, 60 или 90 мин до еды (в зависимости от исходного состояния секреторной функции желудка и характера моторно-эвакуаторных расстройств системы желчевыделения). Доза обычно составляет 150–200–250 мл.

Ухудшение самочувствия больных ХГ и циррозом печени, появление новых жалоб должны явиться основанием для немедленного обращения к врачу для предотвращения тяжелого рецидива и прогрессирования заболевания.

МСЭ при циррозах печени и ХГ зависит от клинической формы, характера течения заболевания, выраженности нарушений функций печени, тяжести портальной гипертензии и социальных факторов.

ВН при циррозе печени определяетя в активной фазе заболевания или при декомпенсации портальной гипертензии, а сроки зависят от формы цирроза, выраженности функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии.

При нерезко выраженных проявлениях обострения заболевания устанавливаются сроки ВН не менее 4-х недель, а в случае тяжелой клинической картины обострения сроки ВН могут удлиняться до 1,5 мес.

В стадии сформировавшегося цирроза печени, если печеночная недостаточность и портальная гипертензия выражены умеренно, в большинстве случаев устанавливается III группа инвалидности. Если признаки портальной гипертензии нарастают, нарушения функции печени становятся значительно выраженными, больные признаются инвалидами II группы, в конечной стадии цирроза устанавливается I группа инвалидности.

При хроническом гепатите ВН наступает в период обострения процесса, и ее сроки зависят от тяжести и клинического варианта течения, так, в случае персистирующего гепатита — ВН не менее 2–3 недель, а при активном гепатите — не менее 25–30 дней.

МСЭ инвалидности проводится с учетом клинической формы гепатита, степени нарушения функции печени, характера течения, профессии и возраста больного.

Нарушений жизнедеятельности не отмечается при персистирующем гепатите. С профилактической целью таким больным противопоказана работа, связанная со значительными физическими нагрузками, вынужденным положением тела, контактом с гепатотропными ядами и др.

При активном гепатите, рецидивирующем течении наблюдается снижение жизнедеятельности больного вследствие выраженного ограничения участия в трудовой деятельности: противопоказана работа с умеренными физическими нагрузками, на конвейере, в условиях высокой и низкой температур, с большим объемом производственной деятельности. Если трудоустройство влечет снижение квалификации и потерю профессии, то устанавливается III группа инвалидности. Более частые и продолжительные обострения ХГ с нестойкими ремиссиями, выраженными нарушениями функции печени — приводят ко II группе инвалидности.

5 Хронический холецистит, дисфункция желчного пузыря и дисфункция сфинктера Одди: план обследования пациента, дифференциальная диагностика. Амбулаторное лечение, показания для консультации пациента у врача-хирурга. Медико-социальная экспертиза (обоснование и сроки временной нетрудоспособности, показания к рациональному трудоустройству, к направлению на МРЭК), диспансеризация

Хронический холецистит - воспалительное заболевание стенки жёлчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями желчевыводящей системы. Хронический холецистит - одно из наиболее распространённых заболеваний ЖКТ. Заболеваемость составляет 6-7 случаев на 1000 населения. Встречается во всех возрастных группах, но преимущественно страдают лица среднего возраста (от 40 до 60 лет). Женщины болеют в 3-4 раза чаще, чем мужчины. Заболевание чаще отмечается в экономически развитых странах. Хронический холецистит обычно обусловлен условно-патогенной микрофлорой - эшерихиями, стрептококками, стафилококками, реже - протеем, синегнойной палочкой, энтерококком. Иногда наблюдают хронические холециститы, обусловленные патогенной бактериальной микрофлорой (шигеллами, сальмонеллами), вирусной и протозойной инфекцией. Микробы проникают в жёлчный пузырь гематогенным, лимфогенным и контактным (чаще всего из кишечника) путём. Причиной воспаления жёлчного пузыря может быть инвазия паразитов. Поражение жёлчных путей встречается при лямблиозе, описторхозе, фасциолёзе, стронгилоидозе, аскаридозе и в ряде случаев может быть причиной частичной обструкции общего жёлчного протока и холангиогенного абсцесса (аскаридоз), холангита (фасциолёз), выраженной дисфункции жёлчных путей (лямблиоз). Важным предрасполагающим фактором развития хронического холецистита считают нарушение оттока жёлчи и её застой, заболевание обычно возникает на фоне желчнокаменной болезни или дискинезии желчевыводящих путей; с другой стороны, хронический воспалительный процесс в жёлчном пузыре всегда сопровождается нарушением его моторно-эвакуаторной функции и способствует формированию камней. Большое значение в формировании заболевания имеет алиментарный фактор. Нерегулярное питание с большими интервалами между приёмами пищи, обильная еда на ночь с предпочтением мясных, острых, жирных блюд вызывают спазм сфинктера Одди, стаз жёлчи. Избыток мучных и сладких продуктов, рыбы, яиц, недостаток клетчатки вызывают снижение рН жёлчи и нарушение её коллоидной стабильности.

Клиническая картина хронического холецистита характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. Симптоматика заболевания обусловлена наличием воспалительного процесса в жёлчном пузыре и нарушением поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку из-за сопутствующей дискинезии. Болевой синдром - основной в клинике хронического холецистита. Боль локализуется в правом подреберье, реже в эпигастральной области, иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечо, реже - в левое подреберье. Возникновение боли и её усиление обычно связаны с нарушением диеты (употребление жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок), физической нагрузкой, стрессом, переохлаждением, сопутствующей инфекцией. Интенсивность боли зависит от степени развития и локализации воспалительного процесса, наличия и типа дискинезии. Интенсивная приступообразная боль характерна для воспалительного процесса в шейке и протоке жёлчного пузыря, постоянная - при поражении тела и дна пузыря. При хроническом холецистите, сопровождающемся гипотонической дискинезией, боль менее интенсивная, но более постоянная, тянущая.. Ноющая, почти не прекращающаяся боль может наблюдаться при перихолецистите. Эта боль усиливается при тряске, повороте или наклоне туловища.

При атипичном расположении жёлчного пузыря боль может локализоваться в эпигастрии, у мечевидного отростка, вокруг пупка, в правой подвздошной области. При пальпации определяют болезненность в правом подреберье, положительные болевые симптомы холецистита. Симптом Кера - болезненность при надавливании в проекции жёлчного пузыря. Симптом Мерфи - резкое усиление болезненности при пальпации жёлчного пузыря на вдохе. Симптом Грекова-Ортнера - болезненность в зоне жёлчного пузыря при поколачивании по рёберной дуге справа. Симптом Георгиевского-Мюсси - болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Диспепсический синдром проявляется отрыжкой горечью или постоянным горьким привкусом во рту. Нередко больные жалуются на чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула. Реже бывает тошнота, рвота горечью. При сочетании с гипо- и атонией жёлчного пузыря рвота уменьшает боль и чувство тяжести в правом подреберье. При гипертонической дискинезии рвота вызывает усиление боли. В рвотных массах, как правило, обнаруживают примесь жёлчи. Чем значительнее застойные явления, тем больше жёлчи обнаруживают в рвотных массах. Рвота обычно провоцируется нарушениями диеты, эмоциональными и физическими перегрузками.

В фазе обострения холецистита характерно повышение температуры тела. Чаще лихорадка субфебрильная (характерна для катаральных воспалительных процессов), реже достигает фебрильных значений (при деструктивных формах холецистита или в связи с осложнениями). Гектическая температурная кривая, сопровождающаяся выраженной потливостью, сильным ознобом, всегда является следствием гнойного воспаления (эмпиема жёлчного пузыря, абсцесс печени). У ослабленных больных и лиц пожилого возраста температура тела даже при гнойном холецистите может оставаться субфебрильной, а иногда даже нормальной вследствие пониженной реактивности. Желтуха не характерна для хронического холецистита, однако желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек может наблюдаться при затруднении оттока жёлчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов в общем жёлчном протоке или при развившемся холангите. Атипичные формы хронического холецистита наблюдают 1/3 больных. Кардиалгическая форма характеризуется длительными тупыми болями в области сердца, возникающими после обильной еды, нередко в положении лёжа. Могут быть аритмии, чаще типа экстрасистолий. На ЭКГ - уплощение, а иногда и инверсия зубца Т. Для эзофагалгической формы характерна упорная изжога, сочетающаяся с тупой болью за грудиной. После обильной еды может появиться чувство "кола" за грудиной. Боль длительная. Изредка могут возникать лёгкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу. Кишечная форма проявляется малоинтенсивной, чётко не локализованной болью по всему животу, его вздутием, склонностью к запорам.

Дисфункция желчного пузыря и дисфункция сфинктера Оди.

В последние годы благодаря появлению новых диагностических и лечебных возможностей значительно расширился интерес широкого круга специалистов к функциональным гастроэнтерологическим расстройствам. Проведены две международные согласительные конференции (последняя состоялась в 1999 г. в Риме), на которых принята классификация функциональных гастроэнтерологических расстройств, обозначены их диагностические критерии и предложена стратегия лечения. В этой классификации дисфункциональные расстройства билиарного тракта представлены двумя состояниями: дисфункцией желчного пузыря и дисфункцией сфинктера Одди.

Определение

Термин "дисфункциональные расстройства билиарного тракта" охватывает двигательные нарушения желчного пузыря и/или сфинктера Одди, основным клиническим проявлением которых является билиарная боль. Теоретически возможны функциональные изменения и других отделов билиарного тракта (печеночные протоки, пузырный проток, холедох). Однако в настоящее время клиническое значение определено только для двигательных нарушений желчного пузыря и сфинктера Одди – ключевых структур в поддержании нормального функционирования системы желчевыделения.

Нормальная функция желчного пузыря и сфинктера Одди

Билиарный тракт, или система желчевыделения, охватывает внепеченочные желчные протоки, желчный пузырь и сфинктер Одди. Правый и левый печеночные протоки сливаются в общий печеночный, к которому присоединяется пузырный проток, и образуется холедох (общий желчный проток). В месте соединения холедоха, протока поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки располагается сфинктер Одди, который регулирует поступление желчи и сока поджелудочной железы в кишку

Процесс образования желчи в печени и ее поступления в желчевыделительную систему непрерывный. Для обеспечения адекватного пищеварения необходимо одномоментное поступление достаточного количества желчи в двенадцатиперстную кишку во время еды. С другой стороны, в межпищеварительный период выход желчи в кишку должен оставаться минимальным. Поддержанию этих процессов служит синхронизированная работа желчного пузыря и сфинктера Одди.

В межпищеварительный период до 90% печеночной желчи поступает в желчный пузырь и накапливается в нем. Этот процесс осуществляется благодаря сокращениям сфинктера Одди, что приводит к повышению давления в холедохе. Повышение давления стимулирует холедохопузырный рефлекс и расслабление желчного пузыря, в результате чего желчь устремляется в пузырь. Накопление желчи в желчном пузыре и постепенная ее концентрация позволяют поддерживать баланс давления тока желчи при закрытом сфинктере Одди. Для поступления желчи в желчный пузырь необходимы два условия: способность пузыря к расслаблению и проходимый пузырный проток. Расслабление пузыря регулируется неадренергической и нехолинергической системами. Определенное значение в этом процессе придается оксиду азота.

Прием пищи посредством нервных и гормональных влияний инициирует опорожнение желчного пузыря более чем на 75% от его первоначального объема. Эвакуация желчи в двенадцатиперстную кишку при сокращении желчного пузыря возможна только при одновременном расслаблении сфинктера Одди. Ведущую роль в этом играет холецистокинин

(ХЦК) – гормон, образующийся в верхних отделах тонкой кишки, который стимулирует сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. Расслаблению сфинктера также способствуют вазоактивный интестинальный полипептид и оксид азота, действующие локально.

Желчный пузырь сокращается также и в межпищеварительный период: около 25% от исходного объема желчи поступает в двенадцатиперстную кишку каждые 1,5–2 ч. Предполагается, что этот процесс опосредуется мотилином, действующим через холинергическую систему.

Билиарная боль

Билиарная боль описывается как эпизод выраженной боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье, продолжительностью не менее 30 мин. Боль, как правило, иррадиирует в правую лопатку, может сопровождаться тошнотой и рвотой. Пациенты во время приступа не могут найти положения, облегчающего боль.

Механизм развития билиарной боли, независимо от причины, ее вызвавшей, связан с обструкцией билиарного тракта, ведущей к повышению давления в нем и его расширению. При длительно существующей обструкции, как правило, присоединяются воспалительные изменения. Самой частой причиной обструкции билиарного тракта служит холелитиаз. Однако нарушение функционирования желчного пузыря и/или сфинктера Одди также может приводить к преходящей обструкции и повышению давления в системе желчевыделения.

На клиническом уровне дифференцировать причину обструкции (холелитиаз или дисфункциональные расстройства билиарного тракта) достаточно трудно. В связи с этим в последнее время для обозначения клинического эквивалента обструкции билиарного тракта предложено использовать термин "билиарная боль" вместо ранее применявшегося "билиарная колика", который охватывает болевой синдром, патогенетически связанный только с холелитиазом.

Дисфункция желчного пузыря

Самое частое заболевание желчного пузыря – желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – только у 10–20% больных протекает с клинической симптоматикой (билиарная боль), у остальных заболевание бессимптомно.

В отсутствие ЖКБ частота возникновения билиарной боли оценивается до 2,4% в популяции, и ее причиной в большинстве случаев служит дисфункция желчного пузыря. В настоящее время единственной объективной характеристикой формирования билиарной боли при дисфункции желчного пузыря считается его сниженное опорожнение. Нарушение сократительной активности прежде всего связывается с изменениями в самом мышечном слое стенки желчного пузыря либо с нарушением его иннервации, что может наблюдаться при автономной нейропатии (например, при сахарном диабете).

У больных с холестериновыми камнями развитие дисфункции желчного пузыря связывается с гиперсатурацией желчи холестерином, которая способствует его диффузии через слизистую до гладкомышечного слоя. Холестерин встраивается в мембраны гладкомышечных клеток, что изменяет их текучесть и приводит к нарушению функционирования рецепторов. В следствие этого уменьшается сократительная способность желчного пузыря, что в свою очередь способствует еще большему насыщению желчи холестерином

Дисфункция сфинктера Одди

Диагноз дисфункции сфинктера Одди в большинстве случаев устанавливается после холецистэктомии и очень редко у больных с сохранным желчным пузырем.

Примерно 1,5% всех больных после холецистэктомии, более часто женщины, имеют симптомы, предполагающие дисфункцию сфинктера Одди, которая может касаться не только билиарной части сфинктера, но и панкреатической. У больных с идиопатическим рецидивирующим панкреатитом, манометрические данные подтверждают дисфункцию сфинктера Одди в 39–90% случаев.

Диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди

Основной клинический критерий дисфункции сфинктера Одди – билиарная боль; при изменении в панкреатической части сфинктера боль по характеру приближается к панкреатитоподобной: иррадиирует в спину и частично облегчается при наклоне туловищу вперед.

Классификация

В соответствии с преобладанием нарушений билиарной или панкреатической части сфинктера Одди выделяют билиарно-подобный и панкреатитоподобный варианты.

1. Билиарноподобный вариант

После холецистэктомии появляются рецидивирующие эпизоды билиарной боли, которые могут сопровождаться биохимическими признаками транзиторной обструкции билиарного тракта (увеличение аминотрансфераз, ЩФ и конъюгированного билирубина) и изменениями при проведении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). В соответствии с этими данными выделяют три типа билиарноподобного варианта дисфункции сфинктера Одди .

При сохранном желчном пузыре дифференцировать дисфункцию сфинктера Одди и дисфункцию желчного пузыря очень трудно из-за сходности клинической симптоматики. В этих случаях диагноз дисфункции сфинктера Одди ставится только после исключения нарушенного опорожнения желчного пузыря и проведения манометрического исследования сфинктера.

2. Панкреатитоподобный вариант

Клинически проявляется классической симптоматикой панкреатита с болями в эпигастрии, которые часто иррадиируют в спину и сопровождаются повышением амилазы и/или липазы. Отсутствие таких причин панкреатита, как алкоголь и ЖКБ, часто формирует у этих больных диагноз идиопатического рецидивирующего панкреатита.

Диагностика хронического холецистита

В анализе крови в фазе обострения часто обнаруживают увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилию. При осложнённых формах в крови могут увеличиваться уровни билирубина, холестерина, трансаминаз. О выраженности воспалительного процесса в жёлчном пузыре можно судить по результатам исследования жёлчи, полученной при дуоденальном зондировании. При воспалении жёлчь мутная с хлопьями, со значительной примесью слизи, цилиндрического эпителия, клеточного детрита, хотя эти признаки и не патогномоничны для холецистита, а свидетельствуют в основном о сопутствующем дуодените. Обнаружение большого количества эозинофилов при микроскопическом исследовании жёлчи может косвенно указывать на паразитарную инвазию. Большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция свидетельствует о снижении стабильности коллоидного раствора жёлчи и предрасположенности к холестазу и последующему камнеобразованию. Бактериологическое исследование всех порций жёлчи позволяет установить этиологию воспалительного процесса и чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Чаще всего используют УЗИ и рентгенологические методы исследования. При рентгенологическом исследовании обнаруживают многочисленные признаки функциональных или морфологических изменений жёлчного пузыря или других органов пищеварения. При контрастном исследовании жёлчного пузыря (холецистография, холангиография) можно выявить нарушение концентрационной способности (при внутривенной холецисто-холангиографии накопление препарата длится более 90 мин), нарушение двигательной функции (замедление опорожнения), деформацию (неровность контуров жёлчного пузыря) при перихолецистите. Часто выявляют неравномерное заполнение пузырного протока, его извитость, перегибы.

Для изучения состояния желчевыводящих путей, поглотительно-выделительной функции печени применяют радиоизотопный метод. Для более точной диагностики его сочетают с многокомпонентным фракционным дуоденальным зондированием. Для более детального изучения жёлчного пузыря и жёлчных протоков предложен радиорентгенохромодиагностический метод. Суть его заключается в том, что одновременно с многокомпонентным зондированием и радиоизотопным исследованием выполняется холецистография. Сопоставление результатов позволяет судить об изменениях положения, формы, величины и структуры тени жёлчного пузыря. Основной метод диагностики холецистита, УЗИ, позволяет не только установить отсутствие конкрементов, но и оценить сократительную способность и состояние стенки жёлчного пузыря (о хроническом холецистите свидетельствует её утолщение более 4 мм). При хроническом холецистите часто выявляют утолщение и склерозирование стенки жёлчного пузыря, его деформацию. УЗИ не имеет противопоказаний и может применяться во время острой фазы заболевания, при повышенной чувствительности к контрастным веществам, беременности, нарушении проходимости желчевыводящих путей. При уровне билирубина выше 51 мкмоль/л и клинически явной желтухе для выяснения её причин проводят эндоскопическую ретроградную пан-креатохолангиографию.

Диагностические критерии дисфункции желчного пузыря

Основной диагностический симптом – билиарная боль, которая развивается в отсутствие структурных изменений и причиной которой служит нарушенное опорожнение желчного пузыря. Даже единственный, но значительно выраженный эпизод билиарной боли может потребовать проведения всего комплекса исследований с целью установления его этиологии. Боль могут сопровождать следующие признаки: иррадиация под правую лопатку или в спину, сочетание с тошнотой и рвотой, появление болевого приступа после еды и/или во время ночного сна.

Дополнительные методы исследования

Все диагностические тесты у пациентов с билиарной болью можно разделить на две группы. Одна группа – скрининговые тесты, которые выполняются для исключения в первую очередь холелитиаза, а также других заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), вызывающих сходный болевой синдром. Вторая группа – тесты, собственно подтверждающие функциональные изменения желчного пузыря, а именно сниженное его опорожнение.

I. Скрининговые тесты

Трансабдоминальное УЗИ органов брюшной полости – обязательная скрининговая процедура. Она позволяет исключить органическую причину билиарной боли – камни размером 3–5 мм или билиарный сладж в желчном пузыре. Однако обладает низкой чувствительностью в определении микролитиаза и микрокристаллов в желчи, а также в выявлении камней холедоха, т.е. трансабдоминальное УЗИ не позволяет во всех случаях однозначно исключить холелитиаз как причину билиарной боли. Более чувствительно в выявлении микролитиаза (<3 мм) и сладжа в протоках зондоскопическое УЗИ.

Для исключения микролитиаза может применяться микроскопическое исследование желчи. Во время дуоденального зондирования после введения стимулятора сокращения желчного пузыря собирается пузырная желчь. В качестве стимулятора проводится инстилляция в двенадцатиперстную кишку 50 мл MgSO4 (за рубежом чаще применяется внутривенное введение ХЦК). В полученной пузырной желчи оцениваются два типа депозитов: первый – кристаллы холестерина ромбовидной формы, лучше визуализируемые при поляризационной микроскопии, и второй – гранулы билирубината, которые видны как красно-коричневые отложения при обычной световой микроскопии.

Лабораторные исследования: печеночные функциональные тесты (аминотрансферазы, щелочная фосфатаза – ЩФ, билирубин) и панкреатические энзимы остаются в пределах нормальных значений.

Эзофагогастродуоденоскопия показана при отсутствии изменений лабораторных показателей и данных УЗИ для исключения других заболеваний верхних отделов ЖКТ, вызывающих сходный болевой синдром.

II. Тесты, подтверждающие сниженное опорожнение желчного пузыря

Наиболее доступным тестом для рутинной оценки опорожнения желчного пузыря считается УЗИ с серийным измерением объема пузыря до и после стимуляции его сокращения. Стимуляторами сокращения служат прием пищи (обычно прием двух желтков натощак) или введение ХЦК. В норме объем пузыря уменьшается до 2/3 от первоначального в течение первых 20–40 мин, уменьшение опорожнения до 1/3 свидетельствует в пользу дисфункции желчного пузыря.

"Золотым стандартом” оценки опорожнения желчного пузыря является холесцинтиграфия с 99mTcHIDA или с 75SeHCAT. Исследование позволяет мониторировать печеночную экскрецию желчи, наполнение желчного пузыря и поступление желчи в двенадцатиперстную кишку, используя компьютерный анализ количественных изменений радиоактивности в билиарном тракте. Опорожнение пузыря характеризует фракция опорожнения, которую рассчитывают как процент уменьшения объема желчного пузыря после введения ХЦК. В норме фракция опорожнения составляет не менее 70%, ее снижение ниже 40% свидетельствует о дисфункции желчного пузыря.

Дополнительные методы исследования функции сфинктера Оди.

Единственным методом, который может напрямую оценить функцию сфинктера Одди, служит манометрия. Это технически трудновыполнимая процедура, сопряженная с развитием ряда осложнений. Поэтому на первых этапах диагностики преимущество отдается скрининговым неинвазивным исследованиям, на основании которых исключается органическая патология (холелитиаз, другие заболевания верхних отделов ЖКТ) и предполагается дисфункция сфинктера Одди. Только после этого проводятся инвазивные тесты, подтверждающие дисфункцию сфинктера Одди.

I. Скрининговые тесты

Исследования для исключения холелитиаза те же, что и при дисфункции желчного пузыря.

Лабораторные исследования

Транзиторное увеличение (более чем в 2 раза) аминотрансфераз, ЩФ и/или билирубина, по времени взаимосвязанное с эпизодами билиарной боли и зарегистрированное не менее 2 раз, предполагает дисфункцию сфинктера Одди (билиарно-подобный вариант).

Значительное увеличение амилазы и/или липазы, по времени взаимосвязанное с панкреатической болью, при отсутствии других причин панкреатита, предполагает дисфункцию сфинктера Одди (панкреатитоподобный вариант)

Трансабдоминальное УЗИ используется для оценки диаметра холедоха. Расширение холедоха более 6 мм может указывать на резистентность билиарному току желчи, вызванную изменениями сфинктера Одди. Однако специфичность этого признака не высока: бессимптомное расширение холедоха встречается у 34% больных после холецистэктомии.

Холедохосцинтиграфия. После холецистэктомии тонус сфинктера Одди в значительной степени регулирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Дисфункция сфинктера Одди манифестирует замедлением транзита радиофармпрепарата из ворот печени в двенадцатиперстную кишку.

II. Тесты, подтверждающие дисфункцию сфинктера Одди

ЭРХПГ Основные признаки дисфункции сфинктера Одди: диаметр холедоха і12 мм и задержка опорожнения контраста из холедоха более 45 мин. Дополнительные признаки: расширенный панкреатический проток (>5мм) и задержка опорожнения контраста из панкреатического протока более 10 мин.

Манометрия сфинктера Одди, проводимая во время эндоскопического исследования, позволяет напрямую оценить базальное давление в билиарной и панкреатической части сфинктера, ответ на ХЦК и ряд других показателей. Увеличенное базальное давление более 40 мм рт. ст. служит диагностическим признаком стеноза или спазма сфинктера. При спазме давление снижается после введения гладкомышечных релаксантов.

План обследования пациентов при хр. Холецистите и дисфункции желчного пузыря.

Общий ан. Крови, Общий ан. Мочи, Биохимическое исследование крови: глюкоза, АлАТ, АсАТ, билирубин, мочевина Альфа-амилаза мочи

УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, ФЭГДС.

Дополнительные методы исследования: Иммунологическое исследование: HBsAg, an-tiHCV. Консультация хирурга. Обзорная рентгенограмма. Ректоскопия.

Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим дуоденитом. Необходимо учитывать особенности возникновения болевого синдрома при этих-заболеваниях, сезонность обострений. Решающую роль играют результаты эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда бывает сложно разграничить холецистит и дискинезию желчевыводящих путей. Однако для дискинезий не характерны лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Уточнению диагноза помогает УЗИ в сочетании с дуоденальным зондированием.

Механическую желтуху, обусловленную закупоркой общего желчного протока камнем, необходимо дифференцировать от желтухи, обусловленной острым вирусным гепатитом, гемолитической анемией. В ряде случаев желтуху при холелитиазе, особенно у пожилых людей, трудно отдифференцировать от желтухи, возникшей в результате сдавления или прорастания общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы, обусловленной раком желчного пузыря. В подобных случаях наблюдается медленное развитие желтухи, непосредственно перед ее появлением не отмечается типичного приступа билиарной боли, наблюдается общее истощение больного, резкое увеличение СОЭ.

Значительно реже возникают трудности при разграничении холелитиаза и правосторонней нижнедолевой крупозной пневмонии, особенно у пожилых людей. В этом случае решающее значение имеют результаты физикального и рентгенологического исследова­ний легких.

Лечение хронического холецистита.

В период клинически выраженного обострения больным показана госпитализация в гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение. При угрозе развития деструктивного холецистита, при сильном болевом синдроме, возникшем впервые, больных госпитализируют в хирургическое отделение. При лёгком течении заболевания лечение проводят амбулаторно. Диета должна способствовать предупреждению застоя жёлчи в жёлчном пузыре, уменьшению воспалительных явлений. Питание дробное (5-6 раз в день), рекомендуют нежирные сорта мяса и рыбы, каши, пудинги, сырники, салаты. Разрешают некрепкий кофе, чай, фруктовые, овощные, ягодные соки еле стихания обострения. Очень полезны растительные жиры (оливковое, подсолнечное масло), содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, витамин Е. Полиненасыщенные жирные кислоты способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе Пг, разжижающих желчь, повышают сократительную способность жёлчного пузыря. При достаточном количестве белка и растительных жиров в диете повышается холатолестериновый индекс и, таким образом, уменьшается литогенность жёлчи. Лекарственное лечение определяется фазой заболевания, выраженностью клинических проявлений (в первую очередь болевого и диспепсического синдромов), характером дискинезии. Проводится комплексная терапия антибактелльными, противовоспалительными, нормализующими моторику желчевывощих путей препаратами. Антибактериальную терапию назначают в случаях, когда имеются клиниеские и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в жёлчном пузыре. Выбор препарата зависит от вида возбудителя, выявленного при посеве жёлчи, его чувствительности к антибактериальному препарату, а также способности антибактериального препарата проникать в желчь и накапливаться в ней. Продолжительность лечения антибиотиками 7 дней. При необходимости после 3-дневного перерыва лечение можно повторить. Антибактериальные препараты желательно сочетать с желчегонными, называющими и противовоспалительное действие: цикловалон (циквалон) по .1 г 3-4 раза в день перед едой, никодин по 0,5 г 3-4 раза в день перед едой. ( желчегонные препараты противопоказаны приЖКБ.).

1. Препараты, увеличивающие сократимость желчного пузыря (прокинетики), применятся обычно в виде курсового лечения в течение месяца и назначаются до еды.

Цизаприд действует через селективную стимуляцию освобождения ацетилхолина из постганглионарных нервных окончаний. Средние дозы составляют 10 мг 3 раза в день. Тримебутин действует как энкефалиновый агонист и оказывает прямой прокинетический эффект на гладкомышечные клетки. Суточная доза 300–600 мг делится на 3 приема. Одновременно с прокинетиками целесообразно применять препараты, оказывающие спазмолитический эффект на сфинктер Одди (мебеверин 100–300 мг в сутки или пинавреиум 150–200 мг в сутки).

2. Препараты, влияющие на наполнение желчного пузыря. Экстракт Fumaria officinalis (дымянка лекарственная) обладает амфохолеретической активностью: при гиперхолерезисе замедляет, а при гипохолерезисе увеличивает продукцию желчи. Другим свойством является спазмолитический эффект на сфинктер Одди. Fumaria officinalis входит в состав комбинированного препарата "Гепабенеi", который при дисфункции желчного пузыря назначают по 1–2 капсулы 3–4 раза в день в течение месяца.

3. Уменьшение висцеральной гипералгезии или воспаления. С этой целью используются нестероидные противовоспалительные препараты в стандартных дозировках

Следует помнить, что по степени проникновения в жёлчь антибактериальные средства можно разделить на три группы. Проникающие в жёлчь в очень высоких концентрациях: эритромицин (по 0,25 г 4 раза в сутки), олеандомицин (по 0,5 г 4 раза в сутки после еды), рифампицин (по 0,15 г 3 раза в сутки), ампициллин (по 0,5 г 4- 6 раз в сутки внутрь или внутримышечно), оксациллин (по 0,25-0,5 г 4-6 раз в сутки внутрь или внутримышечно), ампиокс (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь или внутримышечно), эрициклин (по 0,25 г через каждые 4-6 ч), линкомицин (внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки за 1-2 ч до еды или по 1 мл 30% раствора 3 раза в сутки внутримышечно). Проникающие в жёлчь в достаточно высоких концентрациях: бензилпенициллин (внутримышечно по 500000 ЕД 6 раз в сутки), феноксиметилпенициллин (по 0,25 г 6 раз в сутки до еды), тетрациклины (по 0,25 г 4 раза в сутки), метациклин (по 0,3 г 2 раза в сутки), олететрин (по 0,25 г 4 раза в сутки). Слабо проникающие в жёлчь: стрептомицин, ристомицин, левомицетин. В случае обнаружения паразитарной инвазии проводят соответствующую терапию. При лямблиозе: метронидазол по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 7 дней, или тинидазол по 2 г однократно, или аминохинол по 0,1 г 3 раза в день в течение 5 дней (повторный курс через 10 дней), или фуразолидон по 0,15 г 3-4 раза в день. При описторхозе, фасциолёзе, клонорхозе: эритромицин или фуразолидон сочетают с хлоксилом (по 2 г 3-5 раз в течение 2 дней; проводят 2 курса с интервалом 4-6 мес); плазиквантел (режим дозирования устанавливают индивидуально, с учётом вида возбудителя). При стронгилоидозе, трихоцефалёзе, анкилостомидозе: мебендазол (вермокс) по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 3 дней, повторный курс через 2-4 нед, пирантел по 0,25 г 1 раз в день в течение 3 дней. Желчегонные препараты, физиотерапевтическое лечение и минеральные воды назначают в зависимости от вида сопутствующей дискинезии.

При неэффективности медикаментозного лечения и упорном течении болевого синдрома решается вопрос о проведении холецистэктомии, преимущество отдается лапароскопической холецистэктомии .Гнойно-деструктивные изменения жёлчного пузыря (эмпиема, перфорация) приводят к развитию перитонита и формированию жёлчных свищей. Перихолецистит вызывает развитие спаек, деформации жёлчного пузыря и вследствие этого нарушение его функций. Возможно вовлечение в воспалительный процесс соседних органов (холангит, гепатит, панкреатит, папиллит), развитие механической желтухи, формирование водянки жёлчного пузы

Лечение дисфункции желчного пузыря

I. Диета

Рекомендуется частое питание с равномерными интервалами в течение дня для предупреждения сгущения желчи. Также необходимо избегать приема пищи, которая провоцирует боль (жареная, жирная).

II. Фармакотерапия

1. Препараты, увеличивающие сократимость желчного пузыря (прокинетики), применятся обычно в виде курсового лечения в течение месяца и назначаются до еды. Цизаприд , средние дозы составляют 10 мг 3 раза в день. Тримебутин действует как энкефалиновый агонист и оказывает прямой прокинетический эффект на гладкомышечные клетки. Суточная доза 300–600 мг делится на 3 приема. Одновременно с прокинетиками целесообразно применять препараты, оказывающие спазмолитический эффект на сфинктер Одди (мебеверин 100–300 мг в сутки или пинавреиум 150–200 мг в сутки).

2. Препараты, влияющие на наполнение желчного пузыря. Экстракт Fumaria officinalis (дымянка лекарственная) обладает амфохолеретической активностью: при гиперхолерезисе замедляет, а при гипохолерезисе увеличивает продукцию желчи. Другим свойством является спазмолитический эффект на сфинктер Одди. Fumaria officinalis входит в состав комбинированного препарата "Гепабенеi", который при дисфункции желчного пузыря назначают по 1–2 капсулы 3–4 раза в день в течение месяца.

3. Уменьшение висцеральной гипералгезии или воспаления. С этой целью используются нестероидные противовоспалительные препараты в стандартных дозировках.

III. Хирургическое лечение. При неэффективности медикаментозного лечения и упорном течении болевого синдрома решается вопрос о проведении холецистэктомии, преимущество отдается лапароскопической холецистэктомии.

Лечение дисфункции сфинктера Одди.

Основная цель лечения – снизить резистентность току желчи и секрету поджелудочной железы.

I. Диета

Рекомендации те же, что и при дисфункции желчного пузыря.

II. Фармакотерапия

Применение медикаментозного лечения при дисфункции сфинктера Одди обосновано в тех случаях, когда подтвержден спазм сфинктера. При наличии стеноза проводится сфинктеротомия.

Используются селективные М-холиноблокаторы (бускопан внутрь в дозе 10–20 мг 3–5 раза в день или парентерально), спазмолитики (Fumaria officinalis [гепабенеi], мебеверин, пинавериум). Нитраты также приводят к снижению тонуса сфинктера и могут временно облегчать симптомы, однако их курсовое применение ограничено побочными эффектами.

В последние время появились сообщения о применении ботулотоксина – потенциального ингибитора освобождения ацетилхолина. Введение болтулотоксина в сфинктер вызывает снижение давления в нем, улучшение тока желчи и купирование симптоматики.

III. Эндоскопическая сфинктеротомия – наиболее широко используемая процедура для больных с билиарноподобным вариантом дисфункции. Ее клиническая эффективность, т.е. полное исчезновение симптоматики, отмечено у 55–95% больных.

При панкреатитоподобном варианте проводится трансдуоденальная сфинктеротомия или септопластика панкреатического протока, клиническая эффективность которых составляет около 70%.

Медико-социальная экспертиза (обоснование и сроки временной нетрудоспособности, показания к рациональному трудоустройству, к направлению на МРЭК), диспансеризация

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ. ВУТ возникает при обострении заболевания, необходимости адаптации и компенсации после хирургического лечения. Выздоровление характеризуется нормализацией массы тела, лабораторно-биохимических показателей, ликвидацией болевого синдрома, устранением причины ПХЭС, формированием окрепшего послеоперационного рубца, устранением астеноневротического синдрома после операции. После оперативного лечения ВУТ при неосложненном лечении — до 36—42 дней, при осложнениях — от 45—53 до 68 дней. Освобождение от тяжелого физического труда после операции должно быть до 3—4 мес.

После успешного окончания хирургического лечения или при легкой форме ПХЭС больные признаются трудоспособными в обычных производственных условиях.

Эффективное незаконченное лечение с ближайшим благоприятным прогнозом дает основание считать освидетельствуемого временно нетрудоспособным до окончания лечения. При ближайшем сомнительном прогнозе в связи с необходимостью Длительного лечения желчных свищей, холангита и устранения других причин ПХЭС длительность ВУТ не должна превышав 4 мес с последующим направлением на МСЭ.

Противопоказанные виды труда.

Больным с холециститом желчнокаменной болезнью, после хирургических вмешательств противопоказан тяжелый физический труд, работа с повышенной нервно-психической, эмоциональной нагрузкой, работа с вынужденным положением тела, при невозможности соблюдения диеты и режима питания, личной гигиены (свищи).

Показания для направления на МСЭ:

— форма средней тяжести заболевания и ПХЭС при необходимости рационального трудоустройства из-за выраженного снижения жизнедеятельности;

— тяжелая форма течения заболевания и осложнений после операции с выраженным и резко выраженным нарушением жизнедеятельности;

— незавершенная адаптация и компенсация после сложных реконструктивно-восстановительных операций на желчных путях и печени.

Стандарты обследования при направлении на МСЭ:

— клинические анализы крови и мочи;

— биохимические анализы крови (билирубин, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, белок и фракции, амилаза, холестерин, протромбин);

— дуоденальное зондирование;

— копрограмма;

— УЗИ;

— рентгеноконтрастное исследование печени, желчных путей, желчного пузыря;

— фибродуоденоскопия.

Критерии групп инвалидности.

Умеренное ограничение жизнедеятельности (III группа инвалидности) наступает у больных:

— с формой средней тяжести хронического воспалительного и калькулезного процесса в желчевыводящих путях при консервативном лечении;

— с формой средней тяжести ПХЭС;

— при незначительной потере желчи (до 150—200 мл/сут) через наружный свищ.

Если трудовая деятельность проходит в неблагоприятных условиях, то таким больным устанавливается III группа инвалидности для рационального трудоустройства или ограничения объема труда.

Выраженное ограничение жизнедеятельности (II группа инвалидности) наступает при:

— перфективном консервативном лечении с переходом процесса в тяжелую форму, присоединении заболеваний других органов ЖКТ и декомпенсации функции пищеварения;

- тяжелых сопутствующих заболеваниях.

Тяжелая форма ПХЭС и необходимость длительного восстановления жизнедеятельности после сложных реконструктивных операций для устранения основных причин ПХЭС также дают основания для установления II группы инвалидности. При значительной потере желчи через наружный свищ, снижении массы тела и частых перевязках (более 7 раз в день) также устанавливается II группа инвалидности.

Резко выраженное ограничение жизнедеятельности наступает при тяжелых осложнениях (кахексия, анемия), неэффективном лечении и нуждаемости в постоянном постороннем уходе. Этим больным может быть установлена I группа инвалидности.

Диспансеризация

Все больные хроническим холециститом должны состоять на диспан-

серном учете у участковых терапевтов.

Основные задачи диспансеризации:

• регулярное (1-2 раза в год) контрольное обследование у врача;

• многофракционное дуоденальное зондирование с оценкой типа дис-

кинезии желчевыводящих путей и биохимическим анализом желчи —

1 раз в год;

• проведение по показаниям УЗИ желчевыводящих путей, холецисто-

графии, ФГДС и исследования секреторной функции желудка, ректо-

романоскопии;

• проведение 1-2 раза в год общего анализа крови, мочи, биохимиче-

ского анализа крови;

« санация полости рта и носоглотки;

• направление больных в санатории-профилактории, на санаторно-

курортное лечение;

• направление больных на лечебное питание в диетические столовые, в

кабинет ЛФК;

• проведение санитарно-просветительной работы, борьба с курением,

употреблением алкоголя, пропаганда рационального питания и здоро-

вого образа жизни;

• по показаниям — трудовая экспертиза, трудоустройство больных

(вопрос решается вместе с представителями администрации и проф-

союзной организации);

• профилактическое лечение хронического холецистита