Теоретические конструкты и основная идея

Бихевиористы традиционно уделяли особое внимание поведению отдельных субъектов и событиям, которые инициируют, формируют и поддерживают их пове­дение. Семейные поведенческие психотерапевты также придают решающее значение тому, как отдельные члены семьи осуществляют стимульный контроль поведения, а не организационной динамике семейной системы в целом (Foster & Hoier, 1982).

Исходя из принципов оперантного обусловливания, теория социального научения рассматривает семейную дисфункцию как результат нечастого позитивного подкреп­ления членами семьи друг друга (то есть недостаточным количеством наказаний за нежелательное поведение). Зачастую один из членов семьи использует аверсивный стимул, или наказание, для управления поведением другого члена семьи. Так, вы­ражение женой недовольства может послужить толчком для пьянства мужа, и нао­борот. В свете теории социального научения семейный конфликт считается резуль­татом злоупотребления тактикой аверсивного контроля, в ущерб положительному подкреплению. Обычно недостаточное количество позитивных подкрепляющих сти­мулов с обеих сторон со временем приводит к снижению взаимной привлекательнос­ти партнеров (Stuart, 1969).

Первой точкой приложения теории социального научения на ранних этапах развития поведенческой психотерапии стала модификация поведения детей (Patterson, 1976). По мере того как поведенческие психотерапевты начали соотносить затраты на проведение психотерапии с ее эффективностью, они все шире стали привлекать к терапии родителей своих клиентов (O'Dell, 1974). При обучении родителей в цент­ре внимания находятся предсказуемые аспекты взаимодействия между родителями и детьми (то есть взаимное влияние участников взаимодействия). Во время родитель­ского тренинга обучают выявлению и регистрации неадекватного поведения ребенка, с тем чтобы впоследствии они могли устранить проблему, осуществляя систематиче­ское вмешательство в соответствии с принципами социального научения (в частности, подкрепление, использование моделей (modeling), тайм-аут (time-out) и угашение (extinction)).

В процессе обучения родителей модифицировать поведение детей поведенческие психотерапевты обратили внимание на паттерны взаимодействия между другими чле­нами семьи (Jacobson, 1981). Это послужило отправной точкой для начала изучения взаимного влияния членов семьи друг на друга, благодаря которому поддерживалось проблемное поведение детей (Patterson & Hops, 1972). Неэффективность родительс­кого тренинга часто объяснялась супружескими разногласиями, которые способство­вали сохранению проблемного поведения ребенка (Reisinger, Frangia, & Hoffman, 1476). Более того, накапливается все больше сведений о том, что проведение родительского тренинга в дисфункциональных семьях не дает желаемого эффекта, поскольку они часто досрочно прекращают терапию или саботируют усилия психотерапевтов (O'Dell, 1974). Таким образом, супружеские разногласия и другие внешние факторы, напри­мер, отношения со сверстниками или болезнь, также играют важную роль в форми­ровании поведения ребенка.

Те же оперантные принципы, которые применялись для модификации поведения ребенка, были использованы для решения поведенческих проблем у супружеских пар. Оперантный контроль легко применим при терапии детей, но не для супружеских пар (Jacobson, 1981). Вот что об этом пишет Джейкобсон:

Психотерапевту необходимо было привлечь пару к созданию атмосферы поддержки желательного поведения. Прежде всего, следовало научить партнеров договариваться между собой. В связи с этим чисто оперантный подход, впервые предложенный Стюар­том (Stuart, 1969), был дополнен программами обучения супругов навыкам коммуни­кации и решения проблем (Patterson & Hops, 1972; Jacobson & Weiss, 1978). В супру­жеской диаде поведение каждого участника одновременно является предпосылкой и следствием поведения партнера. Поэтому бесперспективна любая попытка установ­ления адекватной взаимосвязи между поведением и окружающей средой лишь на основе однонаправленной причинно-следственной модели. Первые поведенческие пси­хотерапевты многое позаимствовали от теоретиков, занимавшихся оценкой взаимодей­ствия в изменяющихся системах, состоящих из нескольких индивидов (Homans, 1961; Steinglass, 1978; Thibaut & Kelly, 1959) (pp. 556-557).

Несмотря на некоторую общность с теорией систем, поведенческая семейная пси­хотерапия стоит особняком от таких разновидностей системного подхода к семейной психотерапии, как интеракционный (interactional), структурный и стратегический. Причины этого можно понять, познакомившись с критическими замечаниями Гурма­на и Кнудсона (Gurman & Knudson, 1978) в адрес поведенческой семейной терапии, которые были опубликованы в журнале «Family Process». Вкратце их замечания мож­но свести к двум моментам. Во-первых, семейные поведенческие психотерапевты де­лают акцент на редукции негативных и усилении позитивных видов поведения у чле­нов семьи без учета семейной структуры. Это пример терапевтического изменения первого уровня (Watzlawick, Weakland, & Fisch, 1974). В то время как психотерапевт, стоящий на позициях системного подхода, убежден в том, что можно начать с изме­нения концептуального и/или эмоционального смысла поведения, не меняя самого поведения, то есть произвести терапевтическое изменение второго уровня. Во-вторых, Гурман и Кнудсон пишут о том, что поведенческие психотерапевты склонны считать взаимодействие однонаправленным: X является причиной Y. Например, жена ощу­щает себя отвергнутой и наказывает за это своего мужа. В теории систем рассматри­вается круговая причинность, представляющая собой «цепочки взаимодействий, в которых стимул X вызывает реакцию Y, который, в свою очередь, становится сти­мулом Ху для другой реакции Yy, и т. д.» (Olson, 1970). Например, жена ходит с хму­рым видом, муж делает ей замечание в грубой форме, жена требует извинений, а муж еще больше распаляется. Семейный поведенческий психотерапевт пытается осуще­ствить специфическое вмешательство в том случае, когда поведение одного из чле­нов семьи, повидимому, инициирует поведение другого члена семьи. Сторонник си­стемного подхода, напротив, предпримет общее вмешательство, мотивируя это тем, что первичного стимула поведения не существует.

В порядке комментария Джейкобсон и Вейсс (Jacobson & Weiss, 1978) подводят итоги критическим замечаниям Гурмана и Кнудсона в адрес поведенческой семейной психотерапии:

Наши возражения состоят в следующем: 1) сущность понятия реципрокностъ, центрального понятия в поведенческом подходе, в том, что круговая причинность предопределяет поведение каждого из супругов, то есть поведение одного оказывает воздей­ствие на поведение второго, и наоборот, что, по-видимому, согласуется с представле­ниями наших оппонентов; 2) коммуникация считается позитивной или негативной в зависимости от того, что для данной пары является подкрепляющим стимулом, а что наказанием, а не определяется стандартными методами оценки, что шло бы вразрез с основными принципами поведенческой психотерапии; 3) в супружеской поведенчес­кой психотерапии «идентифицированным пациентом» является само взаимодействие, а не один из его участников (р. 160).

Далее Джейкобсон и Вейсс отмечают, что согласиться с критикой Гурмана и Кнудсона означает отрицать наличие связи между поведением обоих супругов и ее значе­ние для терапии супружеской дисфункции.

Хотя предстоит еще многое сделать для того, чтобы разногласия между представителями различных направлений в психотерапии были преодолены, появляется все боль­ше свидетельств в пользу эффективности поведенческой семейной психотерапии. Отчасти благодаря склонности к изучению наблюдаемого и поддающегося измерению поведения сторонники поведенческого подхода приветствуют эмпирическую провер­ку результативности своей терапии. Все же, учитывая малочисленность исследований с использованием контрольных групп, делать окончательные выводы об эффективнос­ти поведенческой психотерапии пока рано. Многообещающими, по мнению исследова­телей, представляются поведенческие подходы к решению проблем (Jacobson & Weiss, 1978) и повышению эффективности супружеской коммуникации (Stuart, 1969).

Выше обсуждалось развитие поведенческой психотерапии и ее общность с системным подходом. Исходя из этого, можно выделить два основных направления поведен­ческой терапии отношений: терапия проблемного поведения детей и терапия неудов­летворенности браком. Семейные поведенческие психотерапевты не склонны изучать воздействие супружеских разногласий на поведение ребенка, напротив (Nichols, 1984); они работают с той подсистемой супружеской или родительской, в которой существу­ет конфликт. Разрабатываются специальные стратегии вмешательства для обучения родителей умению добиваться от каждого из детей желаемого поведения, а также для помощи парам в достижении удовлетворенности своим браком. Методология каждо­го из видов терапии имеет свои особенности, поэтому они будут обсуждаться порознь. Сначала речь пойдет о поведенческом тренинге для родителей, а затем о поведенчес­кой супружеской психотерапии.