- •Снижение токсического действия отравляющих веществ.
- •Наиболее часто встречающиеся ошибки при промывании желудка:
- •Порядок госпитализациибольных с острыми отравлениями
- •Этиловый спирт
- •Суррогаты алкоголя.
- •Метиловый спирт.
- •Этиленгликоль.
- •Ацетон.
- •Изопропиловый идругие высокомолекулярные спирты.
- •Фосфорорганическиесоединения.
- •Отравления грибами.
- •Уксуснаякислота.
- •Острыеотравленияпроизводныминефти (бензин, керосин, соляровоемасло).
- •Тетраэтилсвинец.
- •Транквилизаторы.
- •Нейролептики.
- •Трициклическиеантидепрессанты.
- •Холинолитики.
- •Кардиотоксическиевещества.
- •Література
Отравления грибами.
В медицинской литературе существует множество различных классификаций отравлений грибами. Они основаны на этиологическом, токсико-синдромном или классовом подходе к наиболее распространенным видам отравлений. В то же время при отравлениях некоторыми разновидностями грибов отмечают сходство в клиническом течении отравления. Поэтому наиболее приемлема для практики классификация А.И. Локая, которая была предложена еще в 1968 г. и актуальна до настоящего времени. В этой классификации сделан упор на вид клинических проявлений отравлений, обусловленных системноорганной тропностью грибных токсинов, ядовитые грибы разделены на три группы:
1) гастроэнтеротропные;
2) нейротропные;
3) гепато-нефротропные.
Отравления грибами первой группы обусловлено употреблением в пищу различных видов грибов, общим для них является сравнительно однородная клиническая картина. К ним относят грибы рода Entoloma (энтолома ядовитая, энтолома серая ядовитая), рядовка ядовитая, ложные опята и др. Специфических особенностей клинической картины при отравлениях этими грибами нет.
Токсическое действие этих грибов обусловлено наличием в них веществ, которые обладают местным раздражающим действием на слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта. Какого-либо резорбтивного токсического действия при употреблении этих грибов не отмечают.
Клиническая картина при отравлении этими грибами характеризуется быстрым началом заболевания (от 20 мин до 2 ч с момента употребления) с явлениями дискомфорта в животе, тошноты, рвоты, поноса. В среднем эти симптомы сохраняются 1–2 сут. При отравлении грибами с гастроэнтеротропным действием прогноз благоприятный. Иногда гастроэнтерит может привести к развитию водно-электролитных нарушений разной степени тяжести. Смертельных случаев не отмечается, за исключением тех ситуаций, когда есть отягощающие факторы в виде престарелого или раннего детского возраста, беременности, перенесенных тяжелых заболеваний печени, почек или сердца.
Лечение. Промывание желудка вначале методом стимулирования рвоты, а затем зондовым методом. Энтеросорбция (уголь активированный 40–50 г и т. д.). Назначение слабительных (вазелиновое масло 50 г, натрия тиосульфат 33% 25–30 г или сорбитол 1–2 г/кг массы тела) при отсутствии поноса.
Антидоты отсутствуют.
Симптоматическая терапия: коррекция водно-электролитных нарушений. В случаях невозможности оральной регидратации пациентам проводят инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами.
При отравлении грибами с гастроэнтеротропным действием пациентов обязательно госпитализируют в токсикологические или терапевтические стационары многопрофильных больниц.
Отравления грибами второй группы обусловлено употреблением в пищу грибов рода Inocybe (иноцибэ Патуйяра, иноцибэ полосатый), Clitocybe (клитоцибэ восковидный), Amanita (мухомор красный, мухомор пантерный). К слову, в Германии отравления пантерным мухомором встречаются чаще, чем отравления другими грибами, и отличаются тяжестью клинического течения. В зависимости от вида грибов в них содержатся вещества, которые обусловливают клиническую картину отравления, — мускарин, мускаридин, мусцимол, иботеновая кислота и др.
Клиника. При отравлении грибами с нейротоксическим действием первые клинические признаки появляются очень быстро (от 30 мин до 2 ч) и зависят от преимущественного содержания того или иного токсического вещества. При отравлении грибами, в которых больше содержится мускарина, в клинической картине будет превалировать холинэргический синдром: миоз, слюнотечение, бронхорея, бронхокострикция, приступообразные боли в животе, тошнота, рвота, диарея. При большем содержании мускаридина (микоатропина) или веществ с аналогичным ему действием превалирует холинолитический синдром. У этих больных отмечают мидриаз, сухость слизистой оболочки и кожных покровов, нарушение сознания, галлюцинации, возможны судорожные приступы.
Отравления грибами с нейротоксическим действием крайне редки, потому что эти грибы среди населения известны как ядовитые и их не употребляют в пищу. Наиболее частой причиной отравлений этими грибами является ошибки при сборе. Красный мухомор часто путают с белым грибом. Дело в том, что при сборе самых молодых грибов, которые появились на поверхности почвы, молодые экземпляры красного мухомора внешне похожи на молодые белые грибы.
В то же время клиническое течение отравления нейротоксическими грибами может быть очень тяжелым. Наиболее опасными грибами из этой группы являются иноцибэ Патуйяра, иноцибэ полосатый, клитоцибэ восковидный. Как выздоровление, так и смерть наступают достаточно быстро. Выздоровление, почти полное, с небольшой остаточной слабостью наступает на второй-третий день. Смерть может наступать на второй день или через несколько часов с момента употребления грибов в пищу и преимущественно обусловлена влиянием грибных токсинов на сосудистые центры ствола головного мозга.
Лечение. Промывание желудка только зондовым методом (при нарушении сознания после интубации). Энтеросорбция (уголь активированный 40–50 г и т. д.). Назначение слабительных (вазелиновое масло 50 г, натрия тиосульфат 33% 25–30 г или сорбитол 1–2 г/кг массы тела) при отсутствии поноса.
Антидоты: при симптомах интоксикации мускарином (холинэргический синдром) — внутримышечно или внутривенно атропин 0,1%, 1–2 мг; при преимуществе симптомов интоксикации мускаридином, мусцимолом, иботеновой кислотой (холинолитический синдром): аминостигмин вводят по 1–2 мл 0,1% раствора внутримышечно каждые 30–40 мин до общей дозы не более 6 мл; физостигмин — начальная доза 0,01 мг/кг массы тела, затем эта доза повторяется каждые 1–2 ч до достижения эффекта; галантамин — начальная доза 0,1 мг/кг подкожно, затем дозу каждые 1–2 ч повторяют.
Симптоматическая терапия: форсированный диурез, коррекция водно-электролитных нарушений. При возникновении судорожного синдрома внутривенно натрия оксибутират 20% 100–150 мг/кг массы тела или 0,5 мг/кг массы тела 0,5% раствора диазепама. Ранний плазмаферез для удаления токсинов, связанных с белками плазмы.
Пациентов с отравлениями грибами с нейротоксическим действием обязательно госпитализируют в отделение интенсивной терапии.
К третьей группе относят грибы, содержащие фаллоидин и аманитин (бледная поганка — Amanita phalioides, поганковидный мухомор — Amanita phalioides var. verna, мухомор вонючий — Amanita virosa) и обладающие гепатонефротропным действием.
Эти грибы встречаются в лесах, чаще хвойных, с июня по октябрь. Шляпка поганковидного мухомора вначале имеет форму колокола, затем становится слегка выпуклой (почти ровной) зеленоватого или оливково-зеленого цвета. Шляпка бледной поганки белого или желтоватого цвета. Пластинки всех грибов, содержащих фаллоидин, белого цвета. Ножка также белая, блестящая, у основания с булавовидным утолщением, в верхней части ножки имеется характерное для этих грибов бахромчатое кольцо. Особенно опасны молодые экземпляры, которые ошибочно принимают за шампиньоны или сыроежки.
Токсичность. Эти грибы содержат очень сильные токсины, относящиеся к группе циклопептидов, из которых в настоящее время достоверно известны около 15: фаллоидин, фаллин (или фаллоин), альфа-, бета- и гамма-аманитин и др. Альфа-аманитин в 20 раз более токсичен, чем фаллоидин, но обладает замедленным действием. При помощи радионуклидного исследования показан тропизм этого токсина к печени, головному мозгу, почкам и мышцам. Наиболее тяжело поражается печень, в которой при пункционной биопсии обнаруживают жировую дистрофию и некротические изменения. Поражаются все функции печени. Летальная доза аманитина составляет 0,1 мг/кг массы тела больного; в 1 г гриба содержится 10–15 мг токсина. Это означает, что одного гриба достаточно для того, чтобы отравилось несколько человек. Молоко кормящей матери, отравившейся этими грибами, может быть опасным для ребенка.
Опасны как жареные, так и вареные грибы, поскольку токсины термостабильны. Кроме того, учитывая водорастворимость токсинов, достаточно одной бледной поганки в определенном количестве съедобных грибов, чтобы развилось отравление, так как водная обработка грибов (промывание, варка и т.д.) происходит в одной посуде.
Клиника. Этот вид грибов особенно коварен. В то время как при других отравлениях грибами признаки желудочно-кишечных расстройств проявляются уже через 0,5–2 ч после их употребления в пищу, для грибов гепатотропного действия характерен продолжительный латентный период — от 6 до 16 часов, а иногда и больше, который характеризуется минимумом объективных и субъективных жалоб. Чаще всего латентный период продолжается около 12 ч. В развитии отравления различают три основные стадии.
I стадия начинается с боли в животе, рвоты и диареи, продолжающихся 1–3 дня. Легкие формы могут ограничиться этой стадией. Однако болезненность при пальпации отчетливо увеличенной печени, а также положительные функциональные пробы указывают на отравление грибами этого вида.
В более тяжелых случаях развивается бурно протекающий токсический гастроэнтерит, понос холероподобного характера, нередко с примесью крови. Вследствие тяжелой водно-солевой потери развивается эксикоз с гиповолемией, высокими значениями гематокрита и циркулярным коллапсом. По мнению некоторых авторов, более продолжительный латентный период обусловливает интенсивное всасывание токсинов и более тяжелую клиническую картину.
II стадия отравления бледной поганкой — 1–2-дневный интервал мнимого благополучия с менее выраженными желудочно-кишечными расстройствами.
На III стадии отмечают увеличение печени с болезненностью ее при пальпации, появляется желтуха паренхиматозного типа с наличием желчных пигментов в моче, очень высокими значениями аспартат- (АсАТ) и аланинтрансаминазы (АлАТ) (особенно АлАТ). Степень повышения активности АлАТ и АсАТ находится в прямой зависимости от тяжести клинического течения заболевания. Литературные данные свидетельствуют о том, что структура и функция печени при отравлении бледной поганкой нарушаются у всех больных. Так, при пункционной биопсии печени уже на второй день после отравления отмечают мелкокапельную жировую дистрофию почти 39% гепатоцитов, а также значительное уменьшение содержания гликогена. Отмечают снижение протромбиновой активности с последующими геморрагическими проявлениями. Поражение почек — олигурия, протеинурия, азотемия. При неблагоприятном течении болезни больные погибают в ближайшие дни при явлениях гепатаргии.
Лечение. Промывание желудка только зондовым методом, включая всех, кто употреблял грибы. Энтеросорбция (активированный уголь 40–50 г и т.д.). Назначение слабительных (вазелиновое масло 50 г, натрия тиосульфат 33% 25–30 г или сорбитол 1–2 г/кг массы тела) при отсутствии поноса.
Антидоты — бензилпенициллин 0,2–1,0 г/кг массы тела в сутки на протяжении первых 3 дней с момента отравления; силибинин (силимарин) 20 мг/кг массы тела в сутки на протяжении всего периода острых проявлений и реконвалесценции.
Ранний плазмаферез для удаления токсинов, связанных с белками плазмы. Гемосорбция (гемокарбоперфузия), гемодиализ, ультрафильтрация — с учетом соответствующих показаний при развитии соматогенных осложнений.
Симптоматическая терапия: коррекция водно-электролитных нарушений, нарушений коагуляции, метаболических, циркуляторных и дыхательных осложнений. Гепатопротекторная терапия: аргинина глутамат 40% 10,0 (4% 100 мл) в сутки, в дальнейшем с переходом на пероральную форму (0,5–1,5 г 3 раза в сутки при легких отравлениях и отсутствии рвоты); тиоктовая кислота до 1000 мг/в сутки. Гидрокортизон 10–15 мг/кг массы тела в сутки. Лактулоза 30–50 мл 3 раза на день.
Лечение только в условиях отделения интенсивной терапии. Следует избегать полипрагмазии.
В настоящее время в клинической практике наиболее широко используют следующие группы антидотов:
Основные антидоты при лечении острых экзогенных отравлений.
Препараты |
Яды |
Дозирование |
Пути введения |
Димеркапрол |
Металлы Металлоиды |
|
в/м |
DMPS |
Металлы Металлоиды |
5 мг/кг/сут. (для взрослых), 3 раза в день, курсом 2 дня |
в/в, капельно |
Дефероксамин (Десферал) |
Металлы Металлоиды |
|
|
Тетацин кальция (СаNa2ЭДТА 0.5 % раствор) |
Металлы Металлоиды |
1000-1500 мг на 1 м² поверхности тела |
в/в, капельно |
D-пеницилламин |
Металлы Металлоиды |
|
|
Унитиол (5 % раствор) |
Неорганические вещества. Хлорзамещенные углеводороды. Металлы Металлоиды |
|
|
Аскорбинат натрия (0.5-1 % раствор) |
Перманганат калия |
однократно |
Санация кожных покровов, слизистых |
Глюконат кальция (10 % раствор) |
Щавелевая кислота Антифриз Фенолы |
|
|
Двууглекислый аммоний (1-3% раствор) |
Альдегиды Формалин Формальдегид |
|
|
Уксусная кислота (2 % раствор) |
Щелочи Этанол Никотин Анилин Биотоксины морских животных |
|
|
Лимонная кислота |
Щелочи Этанол |
1-2 % водный раствор |
|
Винная кислота |
Щелочи Этанол |
1-2 % водный раствор |
|
Таннин |
Алкалоиды |
1-3 % раствор |
Санация желудка |
Силибинин |
Аманитальные яды |
|
p/os
|
Липоевая кислота |
Аманитальные яды Жаропонижающие НПВС |
|
в/в, кап.; p/os.
|
Липамид |
Аманитальные яды Жаропонижающие НПВС |
30-60 мг/кг/сут., в 3-4 приема |
p/os, в 3-4 приема. |
Берлитион |
Аманитальные яды Жаропонижающие НПВС |
|
в/в, кап.; p/os.
|
Пиридоксина гидрохлорид |
Производные гидразина. Изониазид. Гиромитровые грибы Этиленгликоль Неизвестные медикаменты Тяжелые металлы |
|
|
Тиамина сульфат |
Производные гидразина. Изониазид. Гиромитровые грибы. |
50 мг (для взрослых) |
в/в |
Глюкагон |
Оральные противодиабетические препараты. ß-блокаторы. ФОС. Динитрофенол. |
|
в/в, капельно |
Амрион |
ФОС. Динитрофенол. |
|
в/в, капельно |
Фолиевая кислота |
Метанол. Иприты. Цитостатические средства. |
2.5 мг (не более 10 мг/кг/сут.) |
в/м |
Флюмазенил (0.5 мг/5мл) |
Бензодиазепины Противосудорожные препараты Седативные препараты Снотворные препараты |
|
в/в, капельно |
Протамин сульфат (1000 ед./5 мл) |
Гепарин. Гепариноиды.
|
|
в/в струйно, капельно. |
Полиэтиленгликоль |
Кожный контакт Инсектициды. Фенол. Крезол. Анилин. Нитробензол. Другие липофильные вещества. |
|
Санация кожных покровов в местах контакта с ядом. |
Метионин |
Парацетамол |
2.5 г каждые 6 часов |
p/os |
Дантролен |
Злокачественная гипертермия |
1 мг/кг (но не более 10 мг/кг) |
в/в, капельно |
Лейковорин |
Метатрексат |
10 мг/м² поверхности тела |
в/в, капельно |
Бипериден (5 мг в амп.) |
Никотин. Фенотиазин. Метоклопрамид. Бутерофен. Седативные препараты. Антипсихотические препараты. |
0.04 мг/кг |
в/в, капельно, на физиологическом растворе или растворе глюкозы |
Фенитоин |
Дигиталис |
1-5 мг/кг (не более 500 мг) |
в/в, медленно, каждые 5 мин (не быстрее, чем 50 мг/мин) |
Пралидоксим (2-РАМ) |
ФОС Инсектициды Нейротропные яды грибов |
|
в/в, медленно |
Физостигмин |
Антихолинергические препараты. Галлюциногены. |
0.02 мг/кг, на протяжении 2-3 мин. Повторить через 5 мин. |
в/в |
Налоксон |
Наркотические аналгетики. Опиаты. Бензодиазепины. Противосудорожные препараты. Галлюционогены. Кардиотропные препараты. |
|
|
Алилнорморфин |
Наркотические аналгетики. Опиаты. Бензодиазепины. |
0.1 мг/кг |
в/в |
N-ацетилцистеин 5-10 % раствор |
Ацетаминофен. Парацетамол. Тетрахлорметан. Акринилнитрит. Метакринилнитрит. Метилбромид. Дихлорэтан. |
|
|
Токоферол |
Ацетаминофен. Парацетамол. Тетрахлорметан. Акринилнитрит. Метакринилнитрит. Метилбромид. Дихлорэтан. |
100-800 мг/сут. |
p/os |
Метиленовый синий (1% раствор) |
Метгемоглобинемия. Жаропонижающие препараты. НПВС. Выделяющие хлор. Кислоты. Окислителию. |
|
в/в, капельно |
Цитрат магния |
Гастроинтестинальный путь поступления экзогенных токсинов. Седативные препараты. Антипсихотические препараты. Барбитураты. Снотворные препараты. Препараты нейротропного действия. Β-блокаторы. Метанол. |
|
p/os, каждые 4-6 часов до получения эффекта |
Сульфат магния 10 % раствор |
Гастроинтестинальный путь поступления экзогенных токсинов. Седативные препараты. Антипсихотические препараты. Барбитураты. Снотворные препараты. Препараты нейротропного действия. Β-блокаторы. Метанол. |
|
p/os, каждые 4-6 часов до получения эффекта |
Метаклопрамид (реглан, церукал) 0.5 % раствор |
Клофелин. Препараты, действующие преимущественно на ВНС. |
|
в/в, капельно, на протяжении 4-5 часов. |
Атропина сульфат (0.1 % раствор) |
Парасимпатомиметические яды: ФОС. Барбитураты. Сердечные гликозиды. Резерпин. Пилокарпин. Β-блокаторы. |
|
в/в |
Аминостигмин |
Адренергические препараты: Амитриптилин. Эфедрин. Препараты, действующие преимущественно на ВНС. Кокаин. |
|
|
Этанол (2-5 % раствор) |
Алкоголи (кроме Этанола). Метанол. Этиленгликоль. Метиловый спирт.
|
Нагрузочная доза (для взрослых):
Поддерживающая доза (для взрослых):
|
в/в, капельно |
Натрия нитрит (1-3 % раствор) |
Цианиды. Метгемоглобинемия. |
|
|
Натрия тиосульфат (30 % раствор) |
Неорганические вещества. Хлорзамещенные углеводороды. Цианиды. Броматы. Йод. Метгемоглобинемия. |
|
|
Амилнитрит Диметиламинофенол |
Цианиды. Выделяющие хлор. Кислоты. |
|
Ингаляция препарата в течение 30 сек.; повторная ингаляция через 3 мин. |
Активированный уголь |
Экзо- и эндогенная интоксикация |
1 г/10 кг |
p/os |
Апоморфин |
Гастроинтестинальный путь поступления экзогенных токсинов |
0.07 мг/кг, однократно |
п/к |
Аскорбиновая кислота |
pH мочи <5.0 при экзогенных интоксикациях |
1-2 г (для взрослых), каждые 6 часов, до достижения pH мочи 5.0 |
в/в |
Хлорид аммония (1-3 % раствор) |
pH мочи <5.0 при экзогенных интоксикациях |
2.75 мэкв/кг/сут. (до достижения pH мочи 5.0) |
p/os, в/в |
Хлорпромазин |
Симпатомиметики, вызывающие возбуждение и психоз |
1 мг/кг (для взрослых) , каждые 6 часов |
p/os, в/в, в/м |
Дифенгидрамин |
Фенотиазин (острые дистонические реакции) |
|
в/в |
Дигиталис-антитоксин (80 мг в амп.) |
Дигиталис (тяжелые отравления) |
80 мг (для взрослых), на 5 % растворе глюкозы, через каждые 8 часов |
в/в, капельно |
Сироп ипекакуаны |
Гастро-интестинальный путь поступления экзогенных токсинов |
|
p/os, растворить в 90-180 мл воды |
Парасимпатомиметики Аминостигмин Пилокарпин Неостигмин Простигмин Неоезерин Пиридостигмин Калимин Местион |
Парасимпатолитические яды Атропин Атропиноподобные |
|
в/в, в/м |
Этимизол |
Анальгезирующие и жаропонижающие яды Амидопирин |
0.1-0.2 мл/кг |
в/в, в/м |
Норадреналин Мезатон Эфедрин |
Ганглиоблокирующие яды Пахикарпин |
|
в/в |
Витамин К-1 Фитоменадион Канавит Конакион |
Непрямые антикоагулянты Кумарины Индандионы |
|
в/в, в/м |
Эсмолол |
Β-антагонисты |
10-100 мкг/кг/мин. |
в/в |
Противозмеиные сыворотки: Антигюрза Поливалентная |
Укусы ядовитых змей |
|
|
Антикобра |
Укус кобры |
300 мл (взрослая доза) |
в/в, капельно, в сочетании с 1 мл 0.05 % раствора прозерина и повторным введением через каждые 30 мин 1 мл 0.1 % раствора атропина. |