Трициклическиеантидепрессанты.

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, пипофезин, имипрамин и др.) широко применяют в психиатрической практике. Часто являются причи­нами острых отравлений. Препараты этой группы в больших дозах оказывают возбуждающее действие на головной мозг, так что могут возникать эпилепти­формные судороги. На периферическую нервную систему они оказывают, с одной стороны, подчеркну­то адренергическое действие, увеличивая выделение адреналина и дофамина, с другой стороны — антихо­линергическое действие, в связи с чем у пострадавших наблюдаются явления, сходные с таковыми при отрав­лениях холинергическими препаратами.

Кроме того, их токсический эффект распростра­няется и на сердечную мышцу, вызывая блокады (атриовентрикулярные, внутрижелудочковые), фиб­рилляцию желудочков и остановку сердца. Летальная доза — более 1 г амитриптилина. Обезвреживание яда происходит в основном в печени, только около 15% выделяется почками.

Клиника. Даже после приема терапевтических доз можно наблюдать такие токсические проявления, как тахикардия, тремор, бессонница, галлюцинации. Для легких отравлений характерен парасимпатолитичес­кий синдром, напоминающий атропиновый: сухость во рту, общая вазодилатация с покраснением кожи, тахикардия, мидриаз, атаксия, ступор. При тяжелых отравлениях быстро нарастают явления поражения ЦНС: галлюцинации, делирий и эпилептиформные судороги.

Для тяжелых осложнений характерны также вы­сокая температура тела и нарушения сердечной деятельности, проявляющиеся тахикардией, внутриже­лудочковой блокадой, которая часто переходит в ат­риовентрикулярную блокаду с экстрасистолией, вплоть до фибрилляции желудочков. Внутрижелудоч­ковые блокады с удлинением QRS очень характерны, практически специфичны для этих отравлений.

Лечение. Промывание желудка, вазелиновое мас­ло — 1 мл/кг массы тела, энтеросорбция, симптома­тическая терапия, форсированный диурез. Натрия гидрокарбонат 3–4%. Гемосорбция.

В качестве специфической терапии этим больным показано введение обратимых ингибиторов холинэс­теразы (физостигмин, аминостигмин, галантамин), способствующих блокированию холинэстеразы с освобождением большого количества ацетилхолина, нейтрализующего патологические эффекты отравле­ний. Неостигмина бромид не рекомендуется, так как последний практически не проникает через гемато­энцефалический барьер.

Аминостигмин вводят по 1–2 мл 0,1% раствора внутримышечно каждые 30–40 мин до общей дозы не более 6 мл.

Физостигмин  — начальная доза 0,01 мг/кг массы тела, затем эту дозу повторяют каждые 1–2 ч до дости­жения эффекта.

Галантамин — начальная доза 0,1 мг/кг массы тела больного подкожно, затем дозу каждые 1–2 ч повторяют.

Холинолитики.

Лекарственные препараты растительного проис­хождения, широко используемые в неврологии (экс­тракты растений красавки — Atropa belladonna, беле­ны — Hyoscyamus niger, дурмана — Datura stramonum, паслена — Solanum dulcamara; атропин (в порошках, глазных каплях, растворе для инъекций); комбиниро­ванные лекарственные препараты, в состав которых входит атропин; фармакологические аналоги атропи­на (платифиллина гидротартрат, бенактизин, апро­фен); препараты других фармакологических групп, обладающие выраженным холиноблокирующим эф­фектом (противопаркинсонические, антидепрессан­ты, малые транквилизаторы, гипосенсибилизирующие лекарственные средства группы блокаторов Н1-гиста­миновых рецепторов, анестетики типа кетамина, амфетамины, блокаторы дофаминергических рецеп­торов); суррогатные наркотические вещества («чер­ная», «ширка», «компот» — содержащие специфичес­кие примеси для усиления психотропного эффекта наркотика, такие как атропин, дифенгидрамин, ам­фетамин и др.); некоторые виды грибов (мухомор красный (Amanita muscarina), мухомор пантерный (Amanita panterina)); применяемые в военной токси­кологии вещества (ВZ и Тарен).

Клиника. При отравлениях алкалоидами группы атропина первые проявления возникают через 10–20 мин после приема яда, полная клиническая картина отравления разворачивается через 1–2 ч. В отличие от многих других острых отравлений, рво­та наблюдается крайне редко, что связано с блокадой холинергических систем с последующим парасимпа­толитическим эффектом. Начальными характерными жалобами являются сухость во рту (в связи со сниже­нием слюноотделения) и ощущение сильной жажды. Характерны расширение зрачков с параличом акко­модации, нарушение ближнего зрения, тахикардия (частота пульса до 150–200 в 1 мин). Патогномонич­ными признаками являются диффузное покраснение кожи лица и верхней части туловища, повышение температуры тела до 40 °С.

Проявления со стороны ЦНС: беспричинная эйфория, болтливость, атаксическая походка. Воз­буждение перерастает в делириозное состояние с вы­раженными зрительными галлюцинациями. При крайне тяжелых отравлениях — коматозное состояние с генерализованными судорогами, заканчивающееся летальным исходом.

При отравлениях медикаментами с выраженным холинолиноблокирующим действием превалируют патологические эффекты со стороны ЦНС (делири­озное состояние с галлюцинозом).

Лечение. Промывание желудка через зонд, сма­занный вазелиновым маслом. Активированный уголь — внутрь. Вазелиновое масло — по 1–2 мл/кг массы тела внутрь. Симптоматическая терапия.

В качестве специфической терапии этим больным показано введение обратимых ингибиторов холинэс­теразы (физостигмин, аминостигмин, галантамин).

Предпочтительнее введение аминостигмина или физостигмина, чем неостигмина бромида.

Аминостигмин вводят по 1–2 мл 0,1% раствора внутримышечно каждые 30–40 мин до общей дозы не более 6 мл.

Физостигмин — начальная доза 0,01 мг/кг массы тела, затем эта доза повторяется каждые 1–2 ч для достижения эффекта.

Галантамин — начальная доза 0,1 мг/кг подкожно, затем дозу каждые 1–2 ч повторяют.