33

Министерство здравоохранения Украины

Одесский государственный медицинский университет

Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии с последипломной подготовкой

ЛЕКЦИЯ

Тема: «Неотложная помощь при острых отравлениях»

Лекцию составил:

к.мед.н., доцент Буднюк А.А.

Одесса 2009

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние десятилетия неотложные состо­яния при острых отравлениях являются доста­точно распространенным клиническим явлени­ем. По данным Киевского центра лечения острых отравлений в 60% случаев острых отравлений отмечали развитие неотложных состояний раз­личного характера. К ним относят токсическую кому, острую дыхательную недостаточность, экзотоксический шок, острую сердечно-сосудис­тую недостаточность, острую печеночную и по­чечную недостаточность.

Токсикология – это область медицины, изучающая законы взаимодействия живого организма и яда.

Отравление  – патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия жи­вого организма и яда.

Выделяют две стадии острого отравления:

1. Токсикогенная (специфическая) - воз­действие токсического вещества на организм.

2. Соматогенная (неспецифическая) - ответ­ная реакция организма на воздействие токсичес­кого вещества.

В патогенезе отравлений выделяют 5 основных факторов:

1. Концентрационный фактор, т. е. концентрация молекул токсичного вещества в биологических средах организма (мкг/мл), который является ведущим, поскольку коррелирует с появлением клинических симптомов.

2. Временной фактор, определяет время пребывания токсической дозы яда в организме, скорость его поступления и выведения. Определение динамики концентрационного и временного факторов, позволяет различать токсикогенную и соматогенную фазы отравления, а также период резорбции и элиминации яда в токсикогенной фазе.

3. Пространственный фактор определяет пути поступления, выведения и пространство распределения яда, которое во многом связано с кровоснабжением органов и тканей. Небольшое количество яда в единицу времени поступает обычно в легкие, почки, печень, сердце и мозг - это так называемое динамическое распределение. Кроме того, наблюдается статистическое распределение яда, связанное со степенью его адсорбции и чувствительности к рецептору токсичности. Характер взаимодействия токсичного вещества с организмом зависит также от многих дополнительных факторов, относящихся как к самому яду, так и к пострадавшему организму, вторые зависят от конкретно сложившейся "токсической ситуации", например, от различных путей поступления яда в организм, совместного действия с другими ядами и пр.

4. Возрастной фактор отражает степень чувствительности организма к яду в различных возрастных периодах жизни человека, которая значительно изменяется от детского возраста до глубокой старости, когда резистентность к токсическому действию снижается в 10 и более раз.

5. Лечебный фактор определяет реакцию организма на проводимую детоксикационную терапию, которая позволяет в несколько раз повысить концентрационные пороги развития ведущих симптомов интоксикации и значительно сократить период токсикогенной фазы.

Л етальный синтез – метаболический процесс в результате которого нетоксичное или малотоксичное вещество превращается в соединение более токсичное, чем исходное (метанол формальдегид и муравьиная кислота).

Особенность оказания неотложной медицин­ской помощи при острых отравлениях заключа­ется в сочетанном и одновременном проведении трех основных видов лечебных мероприятий  - ускоренного выведения токсических веществ, применения специфической (антидотной) тера­пии и симптоматической терапии, направленной на защиту функций тех органов и систем орга­низма, которые преимущественно поражаются данным веществом в связи с «избирательной токсичностью».

Детоксикация - процесс прекращения или снижения действия токсического вещества и вы­ведения его из организма.

Методы детоксикации по принципу действия делят на усиление естес­твенных процессов детоксикации организма, антидотную детоксикацию и искусственную детоксикацию.

Снижение токсического действия отравляющих веществ.

В зависимости от пути поступления токсиканта в организм необходимо проведение тех или иных мероприятий, направленных на прекращение (или снижение) действия токсического вещества на организм больного.

При ингаляционных отравлениях необходимо эвакуировать больного из зоны действия токсического газа (вынести пострадавшего на свежий воздух и пр.).

При перкутанном пути поступлении яда необходимо промыть пораженный участок кожи и слизистую оболоч­ку большим количеством проточной воды, при отравле­ниях жирорастворимыми веществами — мыльной водой с последующим промыванием проточной водой.

При пероральном пути поступления токсических веществ (в настоящее время это 90–95% случаев всех отравлений) основным мероприятием по снижению действия токсиканта является промывание желудка, способ промывания — зондовый. Промывание желудка методом механической индукции рвоты (так называемый ресторанный метод) возможно только в исключительных случаях при невозможности зондового промывания и при строгом соблюдении определенных правил.

Больным, находящимся в коматозном состоянии, промывание желудка зондовым методом проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой.

Методика промывания желудка. Больного уклады­вают на левый бок с опущенным головным концом кушетки. В желудок после смазывания гелем вводят толстый желудочный зонд. Проверяют местонахожде­ние зонда (аспирационная или аускультационная проба). Первую порцию содержимого желудка в коли­честве 50–100 мл отбирают для токсикологического исследования. Затем через воронку, соединенную с зондом, в желудок заливают жидкость для промыва­ния (обычную воду комнатной температуры или изо­тонический раствор натрия хлорида) в количестве 5–7 мл/кг массы тела больного однократно. После введе­ния открытый конец зонда помещают ниже уровня желудка, следя за вытеканием жидкости. Общее коли­чество жидкости для промывания — 10–15% массы тела больного. Необходимо учитывать баланс между коли­чеством введенной и выведенной жидкости, который не должен превышать 1% массы тела больного.

Наиболее часто встречающиеся ошибки при промы­вании желудка:

1. Положение больного сидя создает условия для поступления жидкости в кишечник под воздействием тяжести введенной жидкости;

2. Большой объем однократно введенной жидкос­ти способствует открытию привратника и устрем-лению жидкости с содержащимся в желудке ядом в кишечник, где происходит наиболее интенсивный процесс всасывания яда;

3. Отсутствие контроля за количеством введенной и выведенной жидкости, ее оставшееся большое ко­личество в желудке больного приводит к развитию так называемого отравления водой (гипотонической ги­пергидратации), особенно у детей.

4. Использование для промывания желудка концент­рированных растворов перманганата калия не оправдано и даже опасно. Бледно-розовые растворы перманганата калия при лечении острых экзогенных отравлений хими­ческой этиологии могут быть использованы только для промывания желудка при острых отравлениях алкалоида­ми, бензолом. Концентрированные растворы перманга­ната калия только утяжеляют состояние больного, спо­собствуя развитию химического ожога желудка.

В некоторых ситуациях промывание желудка необхо­димо выполнять и при внутривенном пути поступления яда. Так алкалоиды группы опия секретируются слизис­той желудка и подвергаются повторному всасыванию.

Учитывая то, что солевые слабительные действуют через 6–12 ч и более, применение их при острых отрав­лениях на догоспитальном этапе нецелесообразно. При отравлениях жирорастворимыми веществами исполь­зуют вазелиновое масло, связывающее эти яды. При­меняют его в дозе 1–2 мл/кг массы тела пациента.

Также не оправдано и нецелесообразно использова­ние на догоспитальном этапе очистительных клизм.

К промыванию желудка необходимо подходить дифференцированно, в зависимости от конкретной случаях при невозможности зондового промывания и при строгом соблюдении определенных правил.

Больным, находящимся в коматозном состоянии, промывание желудка зондовым методом проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой.

При некоторых видах отравлений существенное значение приобретает антидотная терапия с помощью опреде­ленных лекарственных средств, уменьшающих токсичность ядов, попавших в организм.

Согласно определению экспертов МПХБ Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1996) антидотом считается препарат, способный устранить или ослабить специфическое действие яда за счет его иммобилизации, уменьшения проникновения к эффекторным рецепторам путем снижения его концентрации (например адсорбен­ты)или являющийся противоядием на уровне рецептора (например фармакологические антагонисты).

В 1993 г. группа экспертов МПХБ провела оценку более 100 антидотов и других лекарственных средств, используемых в клинической токсикологии, с целью определения их реальной клинической эффективнос­ти. Была предложена следующая классификация:

1) вещества, оказывающие положительное влия­ние при лечении острых отравлений;

2) вещества, используемые для предупреждения всасывания ядов, а также ускорения их элиминации или обеспечения симптоматического лечения;

3) вещества, используемые при острых отравле­ниях;

4) вещества, которые устарели и не рекомендуют­ся к применению в качестве антидотов вследствие их неэффективности.

Учитывая особенности токсикогенной стадии различных токсикантов, в отношении антидотов первой группы была разработана классификация, основанная на критерии срочности их применения:

1. Требуются немедленно (в течение 30 мин с мо­мента отравления);

2. Требуется применение в течение 2 ч;

3. Требуется применение в течение 6 ч.

Наибольший интерес представляет предлагаемая классификация антидотов с точки зрения неотложно­го применения. Предлагаемая классификация позво­ляет обеспечить эффективное лечение острых отрав­лений как на догоспитальном, так и госпитальном этапах. Классификация антидотов представлена в табл. 1–3.

Неспецифичным и поэтому наиболее универсаль­ным антидотом из группы токсикотропных препаратов является активированный уголь. Может применяться практически при всех отравлениях. Наиболее эффек­тивно использование синтетических и природных углей с высокой сорбционной емкостью (СКН, КАУ, СУГС и др.). Сорбент вводят через зонд или во внутрь в виде водной взвеси в дозе 5–50 г.

Классификация антидотов

(от группы экспертов при ВОЗ, 1993)

Требуется введение в течение 30 мин с момента отравления

Антидоты	Основные показания к применению		Возможно другое применение
Амилнитрит		Цианиды
Атропин		Фосфорорганические соединения (ФОС) и карба­маты
Глюкагон		Блокаторы бета-адренорецепторов, сахароснижающие препараты
Кальция глюконат	HF, оксалаты		Антагонисты кальция
Налоксон		Опиоиды
Натрия нитрит		Цианиды
Пиридоксин	Изониазид, гидразины		Этиленгликоль, гирометрин
Протамина сульфат		Гепарин натрий
Натрия тиосульфат	Цианиды		Броматы, хлораты, йодаты
Дигоксинспецифические антитела (Fab-фрагменты)		Гликозиды дигиталиса
Физостигмин (аминостиг­мин, галантамин)		Центральные блокаторы М-холинорецепторов (атропин, амитриптилин, тригексифенидил, дифенгидрамин)
Спирт этиловый		Метанол, этиленгликоль

Таблица 2

Требуется введение в течение 2 ч с момента отравления

Антидоты	Основные показания к применению		Возможно другое применение
Ацетилцистеин		Парацетамол, четыреххло­ристый углерод, дихлорэтан
Бензилпенициллин		Аманитины
Дефероксамин	Железо		Алюминий
Метионин		Парацетамол
Неостигмина бромид		Нейромышечная блокада (кураре)
Обидоксима хлорид (реактиватор холинэстера­зы)		ФОС
Гексацианоферроат калия (берлинская лазурь)		Таллий
Силибинин		Аманитин
Сукцимер (DMSA)	Cурьма, мышьяк, висмут, кадмий, кобальт, медь, свинец, ртуть		Бромат, хлорат, йодат, серебро, платина
Флумазенил		Бензодиазепины
Фолиевая кислота	Антагонисты фолиевой кислоты		Метанол

Таблица 3

Требуется введение в течение 6 ч с момента отравления

Антидоты	Основные показания к применению		Возможно другое применение
CaNa2-EDTA		Cвинец
Пеницилламин	Медь (болезнь Вильсона)		Свинец, ртуть
Триентин		Медь (болезнь Вильсона)
Унитиол (DMPS)	Кобальт, золото, свинец, ртуть, никель		Кадмий
Фитоменадион (витамин К1)		Производные кумарина

Методы симптоматической терапии в крити­ческих состояниях при острых отравлениях не имеют принципиальных отличий ни в выборе показаний, ни в технике их использования. Они направлены на поддержание или замещение на­рушенных функций системы внешнего дыхания (интубация трахеи, искусственная вентиляция легких) и кровообращения (инфузионная тера­пия, фармакотерапия шока и нарушений ритма, искусственное аппаратное кровообращение).

Методы искусственной детоксикации уменьшают количество токсического вещества в организме (спе­цифический эффект), дополняя естественное очище­ние организма от ядов, а также замещают при необхо­димости утраченные функции выделительных органов (почек, печени). Применение методов искусственной детоксикации способствует усилению естественных процессов детоксикации. Этот феномен связан с нали­чием так называемых неспецифических эффектов искусственной детоксикации.

Большинство методов искусственной детоксика­ции основано на принципах разведения, диализа, фильтрации и сорбции.

К методам искусственной детоксикации относят следующие методы интра- и экстракорпоральной деток­сикации: гемодилюция, обменное переливание крови, плазмаферез, гемодиализ, перитонеальный и кишечный диализ, гемосорбция, гемофильтрация, энтеросорбция, лимфосорбция, плазмосорбция, плазмодиализ, лимфо­диализ, методы квантовой гемотерапии (ультрафиоле­товое и лазерное облучение крови).

Некоторые из этих методов широко используют в современной клинической токсикологии (гемосорбция, гемодиализ, гемофильтрация, энтеросорбция, плазмо­сорбция), значение других методов (обменное перелива­ние крови, перитонеальный диализ) в настоящее время менее актуально в результате относительно низкой эф­фективности удаления из организма токсинов.

Основная задача врача, занимающегося лечением острых отравлений, — выбор оптимального сочетания различных методов искусственной детоксикации и симптоматической терапии, их последовательное и комплексное использование в зависимости от кон­кретной ситуации. Для обеспечения наибольшей клинической эффективности комплексное лечение острых отравлений должно максимально соответство­вать степени тяжести химической травмы, вида ток­сического агента, стадии токсического процесса, обусловленного взаимодействием яда с организмом и адаптационными возможностями пострадавшего.