4.6 Злокачественные новообразования

Канцерогенным называется фактор (химический, физический или биологический), воздействие которого вызывает или достоверно увеличивает частоту возникновения доброкачественных и/или злокачественных опухолей у людей и/или животных.

Мировой опыт по изучению канцерогенной опасности различных веществ суммируется в монографиях Международного агентства по изучению рака (МАИР). В настоящее время издано 95 томов, где даны заключения по 931 химическому агенту, а также по сложным смесям и производственным процессам. Главным критерием канцерогенной опасности вещества для человека являются наличие контакта с ним, экспериментально полученные данные о канцерогенности вещества, результаты эпидемиологических исследований, проведенных по методу «случай-контроль» или когортные исследования.

МАИР ранжирует изученные соединения по 4 группам.

1 группа – соединения, группы соединений, производственные процессы или профессиональные воздействия, а также природные факторы несомненно канцерогенные для человека. По состоянию на 2006 год в эту группу включено 100 веществ, в том числе мышьяк, никель, асбест, хром шестивалентный, винилхлорид, бензол, кадмий, диоксины, радон и продукты его распада.

2 группа разделена на две подгруппы.

К подгруппе 2А отнесено 68 факторов с высокой степенью доказательства канцерогенного эффекта для животных, но с ограниченными доказательствами для человека (например, бенз(а)пирен, формальдегид, бутадиен, акрилонитрил, дихлорметан, некоторые нитрозамины).

К подгруппе 2В отнесено свыше 250 факторов, вероятно вызывающих рак у человека, то есть имеющих ограниченные или неадекватные доказательства канцерогенности для человека при отсутствии убедительных свидетельств в опытах на животных.

К группе 3 относятся факторы, которые на основании имевшихся в распоряжении экспертов сведений не могли быть классифицированы с точки зрения их канцерогенной активности для человека.

К группе 4 относятся факторы очевидно не канцерогенные для человека.

Важно отметить, что распределение веществ в 3 или 4 группу по классификации МАИР не означает, что они не обладают канцерогенной активностью. Возможно, на сегодняшний день учеными еще не получены достоверные данные, поэтому перечни и классификации постоянно пересматриваются и пополняются.

Заключения экспертов МАИР носят информационный, рекомендательный, а потому не обязательный для государств характер. В связи с этим практически все экономически развитые страны готовят или уже приняли свои национальные перечни канцерогенных веществ, которые на их территории приобретают юридическую силу.

В нашей стране первый «Перечень веществ, продуктов, производственных процессов бытовых и природных факторов, канцерогенных для человека» был разработан и введен в 1991 г. Затем он дважды пересматривался, а в 2008 г. Комиссией по канцерогенным факторам при Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека были подготовлены и с июня 2008 г. введены в действие СанПиН 1.2.2353-08 «Канцерогенные факторы и основные требования к профилактике канцерогенной опасности». К канцерогенным факторам отнесены 95 химических веществ, смесей и продуктов, 14 производственных процессов, 4 бытовых химических фактора, 7 физических и 10 биологических факторов.

Даже небольшое содержание канцерогенных веществ в окружающей среде может служить причиной развития у человека злокачественных новообразований, поэтому для них устанавливаются жесткие гигиенические нормативы.

Следует подчеркнуть, что признание вещества канцерогенным еще не означает неизбежности возникновения опухоли в результате контакта с ним. Реальная же опасность зависит от многих факторов, важную роль среди которых играют два: 1) канцерогенная активность (сила) этого соединения и 2) концентрация (доза) вещества, с которым встречается человек. Канцерогенный потенциал химических соединений может различаться в миллионы раз, и для организма человека далеко не безразлично, воздействию какого канцерогена он подвергнется.

Значительный удельный вес среди канцерогенных веществ имеют полициклические ароматические углеводороды (ПАУ). Индикатором этой группы признан бенз(а)пирен (БП), обладающий высокой канцерогенной активностью и стабильностью в окружающей среде. Канцерогенная активность реальных сочетаний ПАУ на 68 – 79 % обусловлена БП.

Канцерогенные ПАУ широко распространены в окружающей среде. В природной среде образование ПАУ связано с чрезвычайными ситуациями – вулканическая деятельность, пожары, а также процессы нефте-, угле- и сланцеобразования. Основными техногенными источниками ПАУ являются промышленность и транспорт. Содержание БП в воздушном бассейне нашей страны колеблется от 0,02 до 150 нг/м³. Повышенный уровень БП отмечается вблизи автомагистралей. В большинстве городов России среднегодовая концентрация БП в воздухе превышает ПДК в 2-3 раза, а в отдельные месяцы – в 5-15 раз. В районе расположения промышленных предприятий содержание БП в почве может достигать 300 мкг/кг. В пробах овощей, выращенных в промышленном районе, БП может присутствовать в концентрациях до 30 мкг/кг.

Более 15 миллионов человек в России проживает на территориях с повышенным уровнем загрязнения атмосферного воздуха бенз(а)пиреном, что определяется повышенной канцерогенной опасностью в 24 городах, где расположено сталелитейное производство, и в 30 городах с нефтеперерабатывающими заводами или крупными ТЭЦ.

БП и другие ПАУ вызывают опухоли кожи, легких, бронхов, молочной железы, желудка и других органов. При поступлении в организм БП в комбинации с некоторыми веществами (иные ПАУ, сернистый газ, окислы азота) происходит усиление канцерогенного эффекта. Установлено, что 1 нг БП в 1 м³ воздуха приводит к росту заболеваемости раком легких, равному 0,4 случая на 100 000 населения. Статистически достоверное увеличение заболеваемости раком легких населения ряда промышленных городов нашей страны выявлено при концентрации БП в атмосферном воздухе выше 3 нг/м³. Доза БП, поступающая в организм человека в течение жизни составляет 4,6-13,2 мг – с продуктами питания, 0,5-5,5 мг с атмосферным воздухом, 270-470 мкг – с питьевой водой.

В нашей стране впервые установлены ПДК БП. Гигиенические нормативы содержания БП в атмосферном воздухе 1 нг/м³, воздухе рабочей зоны 0,15 мкг/м³, в воде водоемов 0,01 мкг/л, почве 20 мг/кг, разработаны также ПДК БП в продуктах питания.

Ароматические амины – еще одна группа химических канцерогенов. Три представителя этой группы – бензидин, 2-нафтиламин, 4-амидофенил – оказались канцерогенными для человека и служат причиной возникновения опухолей мочевого пузыря. К группе ароматических аминов принадлежат азокрасители. Один из них – масляный желтый – использовался в некоторых странах как пищевой краситель. Выяснилось, что при добавлении в пищу крыс или мышей это соединение вызывает опухоли печени у животных. Употребление красителя запретили. Отсюда ясно, как важно вовремя обнаружить свойство соединений вызывать опухоли.

Канцерогенные N-нитрозосоединения (НС, нитрозамины) – большая группа канцерогенных веществ, заслуживает особого внимания. Проведено тестирование на канцерогенность более 320 НС, у 280 – она подтверждена. Установлено, что НС вызывают опухоли у 40 видов животных – от простейших до человекообразных обезьян. НС оказывают как политропное, так и выраженное органотропное действие, но у большинства из них отмечается гепатотоксичность и гепатоканцерогенность. Международные эксперты МАИР считают, что НС следует рассматривать как практически канцерогенные для человека.

В окружающую среду НС попадают в основном с выбросами и сточными водами промышленных предприятий (производство различных видов топлива, взрывчатых веществ, анилиновых красителей, фармакологических препаратов), продуктами сгорания топлива, табачным дымом. При сжигании 1 м³ природного газа образуется до 130-170 мкг НС. В дыме сигарет было определено наличие 4 НС в пределах 1-90 нг на сигарету. Технологическая обработка, особенно посол, копчение и консервирование приводят к существенному увеличению содержания НС в продуктах питания. В копченых колбасах и сырах НС определялись на уровне до 25 мкг/кг, а в рыбе горячего копчения – до 200 мкг/кг.

Для НС характерна еще одна неблагоприятная особенность: они легко образуются и в природе, и в организме животных и растений. НС синтезируются из предшественников – нитратов, нитритов, окислов азота, аминов, амидов – которые широко распространены в окружающей среде и содержатся в организме человека. Выявлено, что образование НС может происходить в желудке, кишечнике, печени, желчном пузыре, мочевом пузыре и даже носоглотке и ротовой полости. В организме всегда присутствует достаточное количество аминов и амидов, поэтому поступление в организм повышенных концентраций нитратов (например, с продуктами или питьевой водой) может привести к эндогенному образованию канцерогенных НС и развитию опухолей.

Галогенсодержащие соединения (ГСС) – продукты хлорирования питьевой воды. Первые научные работы, посвященные исследованиям зависимости онкологической заболеваемости населения от появления в питьевой воде галогенсодержащих продуктов, появились в 70-е годы ХХ-го века. Сложность данной проблемы состоит в том, что в процессе хлорирования воды могут образовываться сотни ГСС, количественный и качественный состав которых зависит от исходного содержания в воде веществ – предшественников ГСС. Среди сотен ГСС особо выделяют группу тригалометанов: бромоформ, дибромхлорметан, бромдихлорметан, хлороформ (последний чаще всего присутствует в воде). Хлороформ, который является своеобразным индикатором этой группы веществ, эксперты МАИР отнесли к группе 2В. Основными локализациями опухолей, которые связываются с действием ГСС, являются мочевой пузырь, толстая и прямая кишка.

Многочисленные исследования свидетельствуют о высоком уровне содержания канцерогенных веществ химической природы в объектах окружающей среды. Полициклические ароматические углеводороды, нитрозамины и их предшественники, тяжелые металлы, винилхлорид, формальдегид, бензол и иные канцерогенные соединения являются основными загрязнителями атмосферного воздуха в городах с развитой химической и нефтехимической промышленностью. На этих территориях определены высокие антропогенные нагрузки фактических концентраций канцерогенных веществ на разные группы населения с учетом места проживания, профессии, возраста, вредных привычек.

В пробах биологических сред жителей региона обнаружено повышенное содержание тяжелых металлов и предшественников канцерогенных НС. Уровень риска фактических концентраций канцерогенов в объектах окружающей среды оценивался как высокий. Высокая степень канцерогенной опасности окружающей среды подтверждена данными об онкозаболеваемости и онкосмертности населения региона.

Профилактика онкологической заболеваемости и смертности населения

Ведущими локализациями в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗН) населения России являются: трахея, бронхи, легкое; желудок; кожа; молочная железа. В структуре онкозаболеваемости мужчин на первом месте стоит рак легких (25% всех случаев), затем рак желудка (13%), рак кожи (9,5%), далее следуют рак предстательной железы, ободочной и прямой кишки. У женщин на первом месте находится рак молочной железы (19,5%), далее различные локализации рака женской половой сферы (17%), рак кожи (14%).

С начала 90-х годов увеличилась заболеваемость ЗН среди женского населения в основном за счет рака молочной железы и шейки матки, у мужчин – за счет ЗН предстательной и щитовидной железы, органов мочеполовой системы. Рост показателей заболеваемости данными видами рака связывают с внедрением современных методов диагностики предраковых заболеваний и ЗН на более ранних стадиях развития.

В большинстве стран мира злокачественные новообразования являются второй после сердечно-сосудистых заболеваний причиной смертности населения. В структуре смертности населения России ЗН занимают третье место (13,3%) после болезней сердечно-сосудистой системы (55,3%) и травм и отравлений (14,3%). Главной причиной смерти от ЗН у женщин является рак молочной железы, у мужчин – рак легких, второе и третье место среди обоих полов держат рак желудка и ободочной кишки.

Россия отличается от других европейских стран более высоким показателем смертности от рака желудка среди обоих полов, рака легких у мужчин и более низким уровнем смертности женщин от рака молочной железы.

Эксперты ВОЗ считают, что прекращение контакта с канцерогенными факторами и их удаление из окружающей среды может привести к значительному (до 70%) снижению заболеваемости ЗН основных локализаций, что подтверждает насущную необходимость проведения природоохранных и оздоровительных профилактических мероприятий.

Модель комплексной программы профилактики рака включает в себя первичную профилактику рака, вторичную профилактику и «противораковое воспитание» (А.П. Ильницкий). Под первичной профилактикой рака (ППР) понимается система регламентированных государством социально-гигиенических мероприятий и усилий самого населения, направленных на предупреждение возникновения злокачественных опухолей и предопухолевых состояний путем устранения, ослабления, или нейтрализации воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды и образа жизни, а также путем повышения неспецифической резистентности человека. Основными направлениями ППР являются онкогигиеническая, биохимическая, медико-генетическая, иммунобиологическая и эндокринно-возрастная профилактика.

Большое значение придается онкогигиенической профилактике. Основная ее задача – выявление и последующее устранение возможности действия на человека канцерогенных факторов, а также обнаружение и использование средовых факторов, снижающих опасность подобного воздействия. Многочисленные исследования позволили определить роль канцерогенных факторов в онкопатологии человека (табл. 4.2).

Таблица 4.2

Доля вклада (%) факторов в смертность от злокачественных новообразований

Факторы	%
Питание	35
Курение	30
Производственные факторы	5
Генетические факторы	5
Хронические инфекции	5
Репродуктивные факторы и сексуальное поведение	5
Потребление алкоголя	3
Социально-экологический статус	3
Загрязнение окружающей среды	2
Солнечная и ионизирующая радиации	2
Медицинские препараты и процедуры	1

Признавая важность попыток реально оценить вклад каждого фактора в формирование онкопатологии населения, необходимо указать на сложность и многообразие процессов, влияющих на возникновение и развитие опухолей. Относительно малые концентрации канцерогенных веществ, слабые канцерогенные воздействия при определенных условиях (переутомление, депрессия, длительный сильный стресс) могут представлять опасность для населения. Это делает необходимым объективную оценку степени реальной опасности средовых факторов малой интенсивности, с которыми население сталкивается постоянно.

В рамках социально-гигиенического мониторинга проводится санитарно-гигиеническая паспортизация и создаются базы данных канцерогеноопасных организаций и производств. В регионах с целью профилактики и снижения онкозаболеваемости и онкосмертности населения разрабатываются и реализуются региональные профилактические программы.