Вопрос 6. Ультразвуковая диагностика в нефрологии. Особенности метода, показания для исследования, критерии нормы. Диагностическое значение.

В настоящее время наиболее распространенным инструментальным методом исследования почек является ультразвуковое (УЗИ), метод основанный на отражении тканью, органом, в зависимости от его плотности (эхогенности) ультразвуковой волны. Данное исследование позволяет оценить анатомо-морфологическое состояние почек, оно является обязательным при подозрении на патологию мочевыделительной системы.

В результате УЗИ почек становиться возможным: определить размеры, форму и локализацию почек; оценить плотность, однородность и толщину паренхимы, изменения чашечно-лоханочной системы; выявить наличие камней, новообразований и кист, а также другую патологию брюшной полости, полости таза и забрюшинного пространства. При УЗИ визуализируется мочевой пузырь, можно оценить степень его опорожнения при подозрении на обструкцию.

При хронических заболеваниях почек возможно их уменьшение в размерах, возрастает эхогенность коры почек, стирается четкая дифференциация между корковым и мозговым веществом.

С помощью доплеровского режима исследуют кровоток во внепочечных и крупных почечных сосудах. Значительный стеноз почечной артерии вызывает ослабление и замедление кровотока по внутрипочечным сосудов. Можно выявить тромбоз почечной вены, вызывающий нарушение кровотока и увеличение почек.

Вопрос 7. Другие методы инструментальной диагностики функции почек: рентгенологическое, магнитно-резонансная томография, ангиография. Катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия, биопсия почек, радиоизотопные методы. Диагностическое значение.

Из рентгенологических методов используют обзорный снимок мочевой системы, ретроградную пиелографию, наиболее информативным является экскреторная урография, основанная на способности почек выделять из организма рентгеноконтрастные вещества, что позволяет судить об анатомо-функциональном состоянии почек, мочеточников, мочевого пузыря.

Компьютерная и спиральная томография – доступное для анализа изображение выводится на экран монитора и, в отличие от обычного рентгеновского снимка, содержит количественную информацию о плотности тканей, находящихся в исследуемой плоскости, исследование ретроперитонеального пространства.

Магнитно-резонансное исследование с учетом более высокой разрешающей способности используется для верификации метастазирования гипернефромы в окружающие ткани при сомнительных результатах компьютерной томографии.

Ангиография почек применяется для диагностики вазоренальных гипертензий, тромбоза почечных вен, для исследования донорской почки, при подозрении на опухоль, травму почек.

Радиоизотопная сцинтиграфия с использованием гиппурана, меченного радиоактивным йодом позволяет исследовать почечный кровоток, а с использованием технеция – скорость клубочковой фильтрации. Этот метод позволяет оценить участие каждой почки в общей функции, что особенно важно при необходимости нефрэктомии, пересадке почки.

При болезнях мочевого пузыря проводят его катетеризацию, эндоскопическое исследование – цистоскопию. Цистоскопия позволяет установить наличие изъязвлений, полипов, опухолей, камней, источник кровотечения, взять ткань для биопсии, провести лечебные манипуляции. Данная процедура проводится для изолированной оценки мочи каждой почки.

Биопсия почки – прижизненное взятие участка органа для исследования проводится, когда другие методы исследования не позволяют точно поставить диагноз. Особенно она необходима для точной морфологической диагностики поражения клубочков, с целью определения тактики лечения пациента, для получения прогностической информации.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

1.Написать нормальные показатели общего анализа мочи.

2.Перечислить показатели, определяемые в пробах Зимницкого, Нечипоренко, Реберга с их значениями в норме.

3.Дать описание ультразвукового исследования почек у здорового человека.

Задание 1. Написать нормальные показатели общего анализа мочи.

ОАМ здорового человека

Относительная плотность 1018-1030

Реакция (5,0-7,0)

Белок (0,000-0,033 г/л)

Глюкоза отр.

Кетоны отр.

Уробилиноген (0,00-0,9 мг/дл)

Билирубин прямой (0,00-0,90 мг/дл)

Микроскопия мочи: эпителй плоский в поле зрения 0-4

Лейкоциты в поле зрения (0-1)

Эритроциты (мужчины отр; женщины до 0-1-2 в поле зрения).

Цилиндры (0-1 в поле зрения).

Задание 2. Перечислить показатели, определяемые в пробах Зимницкого, Нечипоренко, Реберга с их значениями в норме.

Проба Зимницкого

Суточный диурез, соотношение ночного и дневного диуреза. Размах относительной плотности в пробах должен быть не менее 10, в утренней пробе плотность не менее 1020, что свидетельствует о сохраненной концентрационной функции почек.

Проба Нечипоренко

Оценка форменных элементов и цилиндров в 1 миллилитре мочи. Лейкоцитов до 2 000, эритроцитов до 1 000, гиалиновые цилиндры до 100.

Проба Реберга

Креатинин крови (в норме до 0,109 ммоль\л), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 80-140 мл\мин. Канальцевая реабсорбция (КР) здорового человека в равняется 98-99%.

Задание 3. Дать описание ультразвукового исследования почек у здорового человека.

Обучающие ситуационные задачи:

Задача №1. При исследовании общего анализа мочи получен результат: моча с/ж, мутная, реакция 7 единиц, относительная плотность 1010. Белок – 0,3 г/л, сахар отр. Лейкоциты 6-8 в поле зрения, эритроциты отр, эпителий плоский до 6 в поле зрения, бактерии +++, слизь +++.

А). Такие изменения ОАМ характерны для клубочковой или канальцевой нефропатии?

Б). Какие дополнительные лабораторные исследования необходимы для уточнения диагноза?

В). Какое инструментальное исследования необходимо рекомендовать пациенту в первую очередь для уточнения диагноза?

Задача №2. Пациент, длительно страдающий мочекаменной болезнью, стал дополнительно предъявлять жалобы на преобладание ночного диуреза над дневнным, снижение количества отделяемой мочи до 500 мл/сутки.

А). Как называются эти состояния?

Б). Какой минимум обследования почек из известных Вам методов предложите?

В). Проявлением какого состояния может быть данный симптом?

Ответ на задачу №1:

А). Данный анализ мочи характерен для канальцевой нефропатии, характер патологического процесса - инфекционный.

Б). Для уточнения диагноза необходимо провести пробу Нечипоренко, что позволит точнее определить степень лейкоцитурии. Также необходимы проба по Зимницкому для оценки концентрационной функции почек, бактериологическое и бактериоскопическое исследования.

В). Из инструментальных методов исследований в первую очередь необходимо рекомендовать ультразвуковое исследование почек.

Ответ на задачу №2:

А). Преобладание ночного диуреза – никтурия, снижение количества мочи менее 500 мл/сутки- олигурия.

Б). Анализ мочи по Зимницкому, проба Реберга, расчет скорости клубочковой фильтрации по формулам Кокрофта-Гаулта, MDRD, ультразвуковой и при отсутствии противопоказаний радионуклидный методы исследования.

В). Появление жалоб на никтурию, олигурию при длительно существующей патологии почек свидетельствует о присоединении синдрома хронической почечной недостаточности.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Инулин – вещество, удаляемое исключительно путем фильтрации. У больного снижен клиренс инулина. Это означает, что у него, скорее всего поражены:

1. клубочки

2. канальцы

3. почечные сосуды

Ответ: 1.

2.Микроальбуминурия это:

1. выделение белка с мочой более 300 мг/сутки

2. выделение белка с мочой менее 30 мг/сутки

3. выделение белка с мочой от 30 до 300 мг/сутки

Ответ: 3.

3.Проба Нечипоренко оценивает:

1. количество форменных элементов крови в суточном диурезе

2. количество форменных элементов крови в общем анализе мочи, в 1 миллилитре

3. неорганический осадок мочи

4. бактериологический состав мочи

Ответ: 2.

4.Бактериурию диагностируется при микробном числе:

1. более 10⁵ степени

2. равном и более 10⁷ степени

3. равном и более 10⁸ степени

4. равном 10⁸ степени

Ответ : 1.

5.Нормальные значения анализа мочи по Зимницкому составляют:

1. относительная плотность достигает 1020, ее размах равен или более 7-10 единиц, дневной диурез относится к ночному как 2:1

2. относительная плотность достигает 1030, ее размах равен или более 7-10 единиц, дневной диурез относится к ночному как 3(4):1

3. относительная плотность достигает 1018, ее размах равен или более 7-10 единиц, дневной диурез относится к ночному как 3 (4):1

4. относительная плотность достигает 1010, ее размах не превышает 10 единиц, дневной диурез относится к ночному как 3(4):1

Ответ: 3.

6.Никтурия - это выберите правильный ответ:

1. Болезненное мочеиспускание

2. Преобладание ночного диуреза над дневным

3. Учащенное мочеиспускание

4. Уменьшение диуреза менее 500 миллилитров в сутки

5. Увеличение диуреза более 2-х литров

6. Уменьшение диуреза менее 50-100 миллилитров в сутки

Ответ: 2.

7.Гипостенурия – это:

1. повышение относительной плотности мочи

2. снижение относительной плотности мочи

3. монотонность относительной плотности мочи при проведении пробы Зимницкого

Ответ: 2.

8.Изостенурия - это:

1. повышение относительной плотности мочи

2. снижение относительной плотности мочи

3. монотонность относительной плотности мочи при проведении пробы Зимницкого

Ответ: 3.

9.Проба Реберга оценивает:

1. по значениям относительной плотности концентрационную функцию почек

2. по уровню креатинина крови фильтрационную и реабсорбционную функцию почек

3. по уровню инулина крови фильтрационную и реабсорбционную функцию почек

4. по уровню креатинина крови фильтрационную функцию почек

Ответ: 2.

10.Какие методы инструментальной диагностики используются при обследовании патологии почек и мочевыделительной системы:

1. Ультразвуковое исследование

2. Магнитно-резонансная томография

3. Рентгено-контрастные методы диагностики

4. Ангиография

5. Эндоскопическое исследование – цистоскопия

6. Все перечисленное верно

Ответ: 6.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

План проведения занятия:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 10 мин.

В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 10-15 мин.

Г) экскурсия студентов в клиническую лабораторию ЛПУ, в кабинет ультразвуковой диагностики с присутствием на исследовании почек – 35 мин.

Д) самостоятельная работа студентов: анализ бланков с результатами лабораторных исследований мочи в норме и при патологии с последующим письменным/устным заключением – 25 мин.

Е) подведение итогов занятия – 5 мин.

Место проведения:

• учебная комната

• кабинет клинической лаборатории

• кабинет отделения функциональной диагностики учебная комната

Оснащенность занятия:

• таблицы общего анализа мочи

• таблицы анализа мочи по Зимницкому и Нечипоренко

• бланки с результатами исследования мочи для самостоятельной работы студента

• УИРС

• список вопросов для проверки исходных знаний студентов

• список тестовых вопросов, ситуационных задач

• таблицы

• схемы

• лекционный материал в электронном варианте

Длительность занятия – 2 академических часа.

Форма отчетности:

• устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем

• результаты тестирования

• результат решения ситуационных задач

• письменный ответ заключение по ОАМ

Подготовила доцент Сыромятникова Л.И.