2. Документация по расследованию несчастного случая

Название документов	Оформители	Дата, время, срок, момент	Ответственный за подготовку документов

Форма Н-1

УТВЕРЖДАЮ Один экземпляр направляется пострадавшему

___________________________ или его доверенному лицу

(подпись, Ф.И.О. работодателя)

“____” ______________________________

(дата)

Печать предприятия

А К Т № _________

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая ____________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

___________________________________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация, где произошел несчастный случай _______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

(наименование и адрес, отрасль)

Наименование цеха, участка __________________________________________________________________________

3. Комиссия, проводившая расследование ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)

4. Организация, направившая работника _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

5. Сведения о пострадавшем:

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Пол: мужской, женский ______________________________________________________________________________

Возраст ___________________________________________________________________________________________

Профессия (должность) ______________________________________________________________________________

Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________________

___________________________________________________________________________________________________ (число полных лет и месяцев)

6. Проведение инструктажей и обучение по охране труда:

Вводный инструктаж ________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

7. Описание обстоятельств несчастного случая _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вид происшествия _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Причины несчастного случая _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме ________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ________________________ ___________________________________________________________________________________________________

(да, нет, указать степень опьянения)

Медицинское заключение о диагнозе повреждения здоровья ______________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

8. Лица, допустившие нарушение государственных нормативных требований по охране труда: _________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)

Организация, работниками которой являются данные лица ________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

___________________________________________________________________________________________________

9. Очевидцы несчастного случая ______________________________________________________________________

(Ф.И.О., их постоянное местожительства, домашний телефон)

___________________________________________________________________________________________________

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая _______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Председатель комиссии ____________________________

(подпись, дата)

Члены комиссии _____________________________

(подпись, дата)