Число пострадавших при несчастных случаях на производстве

Наименование показателей	№ строки
1	2	3
Среднесписочная численность работающих - всего	01
из них женщин	02
Число пострадавших с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более	03
из них:
женщин	04
подростков до 18 лет	05
Число пострадавших со смертельным исходом (из стр. 03)	06
из них :
женщин	07
подростков до 18 лет	08
Число человеко-дней нетрудоспособности у пострадавших с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более, временная нетрудоспособность которых закончилась в отчетном году	09
Материальные последствия несчастных случаев, тыс. руб.	10
Израсходовано на мероприятия по охране труда, тыс. руб.	11

“____” _____________________ 201 ____г.

Руководитель Гл. бухгалтер ________________________________

предприятия ________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

Заключение

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Работу выполнил ___________________________________________________________________________________

Работу принял ______________________________________________________________________________________