2.6.4. Синдром сколиоза
Сколиоз – это боковое искривление позвоночника. Сколиоз характеризуется искривлением позвоночника в сторону (вправо или влево). Он может быть S- образным; возможен в верхней, средней и нижней трети позвоночника. При этом одновременно наблюдается асимметрия грудной клетки. Началом развития сколиоза является нарушение осанки (рис. 1), которое иногда называют функциональным сколиозом. На этой стадии развития сколиоз подвергается исправлению корригирующей гимнастикой, во время которой мобилизуются компенсаторные возможности мышечной системы.
Следует различать врожденные и приобретенные сколиозы. Наиболее частой причиной приобретенных сколиозов является длительное нарушение осанки. Кроме того, приобретенные сколиозы развиваются вследствие различных заболеваний, таких, например, как нейрофиброматоз, сирингомиелия, туберкулез позвоночника, церебральный паралич спастического типа с поражением мышц спины, миопатия и миодистрофия, синдром Марфана. Врожденные сколиозы формируются внутриутробно вследствие различных дефектов развития позвоночника, мышечной системы. Пальпаторно сколиоз определяется проведением по остистым отросткам от VII шейного позвонка до крестца. Исследуется также «треугольник талии», образующийся в положении стоя между туловищем и опущенной вниз рукой. Этот треугольник на вогнутой стороне увеличивается, а на выгнутой – уменьшается. При увеличении треугольника справа сколиоз называется левосторонним и наоборот.
Рисунок 1. Типы осанки
I – нормальный тип осанки, II – патологический тип осанки (круглая спина, сутулая спина) III и IV- патологический тип осанки (плоская и плосковогнутая спина, V- кифоз
Тяжелой формой деформации позвоночника у детей является кифоз, т.е. выраженное искривление позвоночника назад. Легкие степени кифоза могут возникать у детей, начинающих рано сидеть, при наличии у них рахита или других заболеваний, обусловливающих слабость мышц и связочного аппарата. Этот тип кифоза исправляется при лечении основного заболевания, лечебной гимнастикой, массажем. Тяжелые кифозы возникают у больных с различными заболеваниями: гипофосфатемией, туберкулезным спондилитом, новообразованиями тел позвонков и спинного мозга.
Противоположным кифозу искривлением позвоночника является лордоз. Наиболее часто эта форма искривления локализуется в поясничном отделе позвоночника. При лордозе живот выпячивается вперед. Возникает лордоз при спондилите, врожденном вывихе бедра, туберкулезном поражении тазобедренного сустава, врожденном отсутствии или недостаточном развитии мышц живота, хронических истощающих заболеваниях.
Уплощение физиологических изгибов позвоночника может наблюдаться у детей, страдающих муковисцидозом, хронической пневмонией с бронхоэктазами, бронхиальной астмой и другими хроническими заболеваниями.
Напряжение спины, трудное сгибание ее характерны для больных столбняком, полиомиелитом и туберкулезным спондилитом.
2.6.5. Синдром артрита
Артрит характеризуется равномерной припухлостью мягких тканей и дефигурацией и/или деформацией сустава, местной гиперемией и гипертермией кожи, болезненностью при пальпации области сустава, нарушением как активных, так и пассивных движений во всех возможных плоскостях, иногда накоплением жидкости в полости сустава
Артриты возникают при многих инфекционных заболеваниях (краснухе, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции, боррелиозе, бруцеллезе, туберкулезе, сифилисе и др.). Острый гнойный артрит вызывается, как правило, гноеродными бактериями (золотистым стафилококком, гемолитическим стрептококком, менингококком, пневмококком, а также палочкой инфлюэнцы, эшерихиями, шигеллами, тифопаратифозными микроорганизмами). Для острого бактериального артрита (обычно поражается только один сустав) характерны резкая боль в суставе, все местные признаки воспаления, скопление гнойного экссудата в полости сустава в сочетании с региональным лимфаденитом и гектической лихорадкой. У детей раннего возраста острый гнойный артрит возникает чаще вследствие септикопиемической формы сепсиса. Артрит в данном случае присоединяется к общей клинической картине сепсиса. Обычно поражаются один или два крупных сустава. Иногда артрит развивается при остеомиелите метафизарной части длинных костей. Вследствие болей при движении в суставе ребенок придает конечности и пораженному суставу защитное положение. Наряду с болью, усиливающейся при движениях в пораженном суставе, ограничивается подвижность в нем, появляется отек мягких тканей, окружающих сустав. Кожа над пораженным суставом теплее, чем на остальных участках, может быть гиперемированной.
Острый гнойный артрит не септического происхождения развивается остро, с подъемом температуры тела, лейкоцитозом в сочетании с только что описанными местными симптомами. При пневмококковом артрите иногда появляется крупная везикулярная, а при менингококковом – геморрагическая сыпь на коже.
Болезнь Рейтера (реактивный артрит) развивается после перенесенной урогенитальной или кишечной инфекции, индуцирующей иммунное воспаление. Для этого заболевания характерен асимметричный олигоартрит (воспалены 2 – 3 сустава) с преимущественным поражением суставов нижних конечностей; а также воспалительные изменения глаз (конъюнктивиты, увеиты) и мочевых путей (уретриты).
Симметричные артриты с постепенным вовлечением в процесс новых суставов, деформациями, симптомом «утренней скованности», нарушением функции и повреждением хрящевых и костных структур, развитием вывихов и подвывихов характерны для ювенильного ревматоидного артрита.
Мигрирующий неэрозивный полиартрит характерен для острой ревматической лихорадки, системной красной волчанки, геморрагического васкулита, дерматомиозита и других ревматических заболеваний.
Поражение суставов в сочетании с ригидностью позвоночника указывает на развитие ювенильного спондилоартрита или анкилозирующего спондилоартрита – болезни Бехтерева.
Инфекционно-аллергическими артритами называются поражения суставов при инфекционных заболеваниях, вызванных бактериями, вирусами, риккетсиями. Такие симптоматические артриты очень непродолжительны по течению и активности. Течение их во многом определяется характером вызвавших артриты инфекций. К наиболее распространенным артритам такого типа у детей относятся скарлатинозные и дизентерийные.
Артриты при аллергическом субсепсисе Висслера-Фанкони сопровождаются болевыми ощущениями во многих суставах, но без каких-либо внешних изменений их. Выпота в полости суставов не образуется. Эти изменения могут появиться в далеко зашедших, запущенных случаях заболевания. Артралгии сочетаются с лихорадкой, при которой температура тела колеблется в пределах 1,5 - 2˚C, а также активными проявлениями на коже (полиморфные сыпи, обострения атопического дерматита). В патологический процесс вовлекается сердечно-сосудистая система.
Артриты аллергической этиологии появляются при суставной форме геморрагического васкулита. Степень вовлечения суставов различная, от артралгий на фоне развернутых проявлений васкулита до тяжелых поражений, сопровождающихся накоплением выпота в полости суставов, отеком мягких тканей вокруг суставов и увеличением их объема. Нередко артралгия, припухлость суставов с геморрагическими кожными высыпаниями являются ведущими в клинических проявлениях заболевания (суставная форма).
Изменения в виде поражения синовиальных оболочек, болей в суставах, отеков мягких тканей вокруг суставов, незначительного ограничения в движениях в суставах наблюдаются иногда при сывороточной болезни. Характерной для них является максимальная выраженность указанных симптомов в период кожных проявлений сывороточной болезни, вследствие чего течение таких артритов волнообразное.
Очень часто при остром активном ревматизме поражаются суставы. Ревматический полиартрит появляется через 2 – 3 нед после перенесения очаговой инфекции, например ангины, обострения хронического тонзиллита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А. Артрит появляется остро и сопровождается сильными болями. Характерно последовательное поражение суставов (вначале одного или двух, чаще крупных суставов конечностей, а затем других, включая мелкие). Кожа над ними слегка гиперемированная, отечная, кожная температура выше по сравнению с другими участками тела. Присоединение полиартрита ухудшает состояние больных. Наряду с поражением суставов, при ревматизме выявляются признаки поражения сердечно-сосудистой системы, которые непосредственно прогрессируют, в то время как артрит заканчивается без каких-либо серьезных изменений суставной системы.
Поражения суставов в виде артрита наблюдаются при коллагеновых заболеваниях. Наиболее распространенным является ревматоидный артрит. Заболевание, как правило, медленно с поражения одного сустава. Появляются артралгия, отечность в области пораженного сустава, хромота. Для ревматоидного артрита характерна отечность в области синовиальных оболочек и сухожильных влагалищ. Наблюдаются длительная интермиттирующая температура тела, общая слабость, потеря аппетита, увеличение периферических лимфатических узлов, а затем и селезенки. При дальнейшем прогрессировании процесса вовлекаются и другие суставы. В суставах, пораженных в наиболее ранние сроки, наступает деформация, сначала умеренно выраженная, а потом резкая, спиралевидная за счет фиброза сухожилий. Возникает атрофия мышц, сухожилия которых прикрепляются в области пораженных суставов. Могут развиться тяжелые анкилозы. Нередко поражаются межпозвоночные сочленения шейного отдела позвоночного столба, височно-нижнечелюстные суставы. Для ревматоидного артрита характерны поражения других органов и систем (кожные сыпи, гепатоспленомегалия, миокардиты и перикардиты, плевриты), увеличение СОЭ, развитие анемии при лейкоцитозе и увеличении полинуклеаров (реже – лейкопения), при специальных иммунологических исследованиях у большинства больных выявляют так называемый ревматоидный фактор.
Системная красная волчанка сопровождается преходящим поражением суставов в виде артралгий, припухлости, покраснения кожи над пораженным суставом. Эти изменения суставов очень напоминают начало ревматоидного артрита и ревматизма. При дальнейшем наблюдении за больным выявляют признаки системного заболевания соединительной ткани, характерные для красной волчанки.
Гемофилия в ряде случаев травмы суставов обусловливает кровоизлияния в суставную сумку (гемартроз). Чаще это возникает в коленных и локтевых суставах. Сустав увеличивается в объеме, движения в нем затрудняются, болезненные. Нередко развиваются анкилозы.
Несмотря на значительные успехи профилактики и лечения туберкулеза, встречаются специфические поражения суставов. Чаще поражаются коленные, тазобедренные суставы, позвоночник со множественным вовлечением в патологический процесс позвонков. При туберкулезном поражении коленного сустава появляются неподвижность в суставе, боли при движении в нем, увеличение его в объеме. При рентгенологическом исследовании сустава выявляют остеопороз костей, сочленяющихся пораженным суставом. Реже туберкулезом поражается тазобедренный сустав. Патологический процесс начинается с головки или шейки бедренной кости. Костная структура постепенно разрушается, а грануляционная ткань проникает в суставную полость. При этом ощущается болезненность при движении в суставе, отмечается хромота. Ограничиваются движения в суставе, в частности сгибание, поворот ноги кнаружи.